心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略PPT课件
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7
8
药代动力学
1. 口服90分钟达高峰，在血浆中与白蛋白结合，半衰期 36~42h，生物利用度100%
2. 代谢：主要经肝脏P450代谢，只有<2%以原型排到尿中 ，肾功不全的病人无需调整剂量
3. >60岁的老年人对华法林的抗凝反应比（PT/INR）表现 的要强，需适当减量
4. 华法林的剂量反应关系变异很大，受很多因素影响（药 物饮食、疾病、环境、遗传等）
5
华法林 - 抗凝治疗金标准
6
华法林作用机制
1. 肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过羧 化过程才能变成有活性的蛋白, 此还原过程需Vit K、分子氧、CO2
2. 华法林为口服的Vit K拮抗剂，通过抑制肝脏环 氧化还原酶使无活性的氧化型Vit K无法还原为 有活性的还原型Vit K。
3. 肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需经羧化才 变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有 致凝作用。但多数情况抗凝作用占优势。
生物瓣: INR1.5-2.0
机械瓣
主动脉瓣 二尖瓣瓣 三尖瓣
INR1.8-2.0 INR2.0-2.5
INR2.5-3.0
15
对于合并心房颤动、心肌梗塞、脑梗塞、 既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于 上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林 100mg/d
16
生物瓣置换术后抗凝 大部分指南建议手术后使用华法林3个月。 如没有其他抗凝指证如房颤等单纯抗血小板治疗。
11
主动脉机械瓣术后 INR 检测指南
Dunning J et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:73-92 12
二尖瓣置换术后INR 检测指南
Dunning J et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:73-92
13
北京安贞医院总结了1997-2002年机械瓣置换术后 1658 例病人的华法林抗凝情况
7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d
8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR
9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
10. 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次
25
华法林抗Байду номын сангаас监测及标准
PT 凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治 疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖 凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的水平，但PT检验 过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响其 准确性
22
肝素或低分子肝素抗凝
1. 病人不能口服华法林 2. 外科手术需停用华法林 3. 怀孕的病人 4. 需迅速抗凝时 5. 心脏术后病人常规应用预防深部血栓形成
23
使用肝素抗凝 首剂 80 U/kg 然后 18 U/kg/h泵入。 维持APTT 60-80 s
24
华法林使用和剂量调整
1. 术后第一天开始给药，如病人不能口服可经胃管给药
20
一般认为：加服小剂量阿司匹林80100mg/日,确实减低因血栓导致的病 死率 出血的并发症也同时增加
21
ACCP (2001）推荐
主动脉双叶瓣 INR 2-3
二尖瓣
INR 2.5-3.5 或INR 2-3 加每天80mg 阿司匹林
机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林80-100 mg
9
药效动力学
24h以内发生抗凝作用，峰值为72~96h， 不能用于急性抗栓。 急性抗栓：肝素或低分子肝素，
与华法林重复3-4日（待INR达标）
10
机械瓣置换术后需终身抗凝
不抗凝瓣膜血栓形成或栓塞并发症每年 主动脉瓣为12%，二尖瓣达22% 抗凝上述并发症可降至1-4% 二尖瓣机械瓣和病人合并其他危险因素如： AF /左室功能减低/既往有栓塞史和高凝病 人属高危病人
17
二尖瓣成形术后抗凝
与生物瓣置换术相似，一般主张华发林 抗凝3个月。 单纯抗血小板治疗是可以接受的选择。
18
机械瓣置换术后华法林基础上 是否加用抗血小板药物的意义争议大
19
不同的推荐
INR≤3.5的情况下附加小剂量阿司匹林是安全的 有冠脉或脑血管疾病和有栓塞病史者，即使INR达 标也应考虑附加小剂量阿司匹林
3
华发林的使用超过60年，安全有效
局限性
1.
非即时起效
2.
个体差异大
3.
与多种食物、药物存在相互作用
4.
需频繁监测INR以及时调整用药剂量
新的口服抗凝药
1.
Xa抑制剂
Rivaroxaban
2.
凝血酶抑制剂 Dabigatran
4
新型口服抗凝药的共同优势
1. 疗效不劣于、甚至优于华法林 2. 较华法林显著降低颅内出血的发生率 3. 疗效可预测 4. 无需监测 5. 较少的药物食物相互作用
PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比 值=患者PT值/正常对照PT值，试剂活性的稳定性 影响其准确性
26
INR（Iternational Normalised Ratio） 国际标准化比值
2. 初始量：3mg，目标INR2.0~3.0 >75岁和出血高危患者：2mg，目标 INR1.6~2.5
3. 用药前：测INR 4. 第三天：测INR ①若在1.5以下，应增加0.5mg/d
②若在1.5以上，可暂不加，等待7日后测INR ③若不变，可增加1mg/d。 5. 第一周，至少3次 6. 一周后，每周一次，直至第四周（一般剂量调整期约需2周左右）
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 修改
1
为什么需要抗凝
由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓塞等)
2
抗凝药物选择
1. 华法林 2. 抗血小板类药 （阿司匹林，氯吡格雷） 3. 肝素/低分子肝素 4. 凝血酶抑制剂 / Xa抑制剂
口服 Warfarin 3.09 ± 0.85 mg/天
平均INR 2.13± 0.56
总并发症为 3.24%
栓塞发生率 1.17 % 出血发生率 2.02%
INR 1.3-2.3
主动脉瓣 1.3-1.8
二尖瓣
1.8-2.3
结论：低抗凝策略可有效预防血栓及出血的并发症
14
国内瓣膜置换术后抗凝强度
INR 1.8-2.5
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药代动力学
1. 口服90分钟达高峰，在血浆中与白蛋白结合，半衰期 36~42h，生物利用度100%
2. 代谢：主要经肝脏P450代谢，只有<2%以原型排到尿中 ，肾功不全的病人无需调整剂量
3. >60岁的老年人对华法林的抗凝反应比（PT/INR）表现 的要强，需适当减量
4. 华法林的剂量反应关系变异很大，受很多因素影响（药 物饮食、疾病、环境、遗传等）
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华法林 - 抗凝治疗金标准
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华法林作用机制
1. 肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过羧 化过程才能变成有活性的蛋白, 此还原过程需Vit K、分子氧、CO2
2. 华法林为口服的Vit K拮抗剂，通过抑制肝脏环 氧化还原酶使无活性的氧化型Vit K无法还原为 有活性的还原型Vit K。
3. 肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需经羧化才 变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有 致凝作用。但多数情况抗凝作用占优势。
生物瓣: INR1.5-2.0
机械瓣
主动脉瓣 二尖瓣瓣 三尖瓣
INR1.8-2.0 INR2.0-2.5
INR2.5-3.0
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对于合并心房颤动、心肌梗塞、脑梗塞、 既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于 上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林 100mg/d
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生物瓣置换术后抗凝 大部分指南建议手术后使用华法林3个月。 如没有其他抗凝指证如房颤等单纯抗血小板治疗。
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主动脉机械瓣术后 INR 检测指南
Dunning J et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:73-92 12
二尖瓣置换术后INR 检测指南
Dunning J et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:73-92
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北京安贞医院总结了1997-2002年机械瓣置换术后 1658 例病人的华法林抗凝情况
7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d
8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR
9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
10. 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次
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华法林抗Байду номын сангаас监测及标准
PT 凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治 疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖 凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的水平，但PT检验 过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响其 准确性
22
肝素或低分子肝素抗凝
1. 病人不能口服华法林 2. 外科手术需停用华法林 3. 怀孕的病人 4. 需迅速抗凝时 5. 心脏术后病人常规应用预防深部血栓形成
23
使用肝素抗凝 首剂 80 U/kg 然后 18 U/kg/h泵入。 维持APTT 60-80 s
24
华法林使用和剂量调整
1. 术后第一天开始给药，如病人不能口服可经胃管给药
20
一般认为：加服小剂量阿司匹林80100mg/日,确实减低因血栓导致的病 死率 出血的并发症也同时增加
21
ACCP (2001）推荐
主动脉双叶瓣 INR 2-3
二尖瓣
INR 2.5-3.5 或INR 2-3 加每天80mg 阿司匹林
机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林80-100 mg
9
药效动力学
24h以内发生抗凝作用，峰值为72~96h， 不能用于急性抗栓。 急性抗栓：肝素或低分子肝素，
与华法林重复3-4日（待INR达标）
10
机械瓣置换术后需终身抗凝
不抗凝瓣膜血栓形成或栓塞并发症每年 主动脉瓣为12%，二尖瓣达22% 抗凝上述并发症可降至1-4% 二尖瓣机械瓣和病人合并其他危险因素如： AF /左室功能减低/既往有栓塞史和高凝病 人属高危病人
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二尖瓣成形术后抗凝
与生物瓣置换术相似，一般主张华发林 抗凝3个月。 单纯抗血小板治疗是可以接受的选择。
18
机械瓣置换术后华法林基础上 是否加用抗血小板药物的意义争议大
19
不同的推荐
INR≤3.5的情况下附加小剂量阿司匹林是安全的 有冠脉或脑血管疾病和有栓塞病史者，即使INR达 标也应考虑附加小剂量阿司匹林
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华发林的使用超过60年，安全有效
局限性
1.
非即时起效
2.
个体差异大
3.
与多种食物、药物存在相互作用
4.
需频繁监测INR以及时调整用药剂量
新的口服抗凝药
1.
Xa抑制剂
Rivaroxaban
2.
凝血酶抑制剂 Dabigatran
4
新型口服抗凝药的共同优势
1. 疗效不劣于、甚至优于华法林 2. 较华法林显著降低颅内出血的发生率 3. 疗效可预测 4. 无需监测 5. 较少的药物食物相互作用
PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比 值=患者PT值/正常对照PT值，试剂活性的稳定性 影响其准确性
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INR（Iternational Normalised Ratio） 国际标准化比值
2. 初始量：3mg，目标INR2.0~3.0 >75岁和出血高危患者：2mg，目标 INR1.6~2.5
3. 用药前：测INR 4. 第三天：测INR ①若在1.5以下，应增加0.5mg/d
②若在1.5以上，可暂不加，等待7日后测INR ③若不变，可增加1mg/d。 5. 第一周，至少3次 6. 一周后，每周一次，直至第四周（一般剂量调整期约需2周左右）
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 修改
1
为什么需要抗凝
由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓塞等)
2
抗凝药物选择
1. 华法林 2. 抗血小板类药 （阿司匹林，氯吡格雷） 3. 肝素/低分子肝素 4. 凝血酶抑制剂 / Xa抑制剂
口服 Warfarin 3.09 ± 0.85 mg/天
平均INR 2.13± 0.56
总并发症为 3.24%
栓塞发生率 1.17 % 出血发生率 2.02%
INR 1.3-2.3
主动脉瓣 1.3-1.8
二尖瓣
1.8-2.3
结论：低抗凝策略可有效预防血栓及出血的并发症
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国内瓣膜置换术后抗凝强度
INR 1.8-2.5