肾内科临床诊疗指南详解
肾内临床诊疗指南(十大病终极版)之欧阳理创编
第一章原发性肾病综合征【概述】肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）是肾小球疾病的一种常见临床类型，以大量蛋白尿(＞3.5g/24小时或50mg/kg/24小时)、低白蛋白血症(＜30g/L)、水肿、高脂血症以及蛋白尿引起的其他代谢异常为特征（参考内科学）。
肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。
继发性病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等。
原发性肾病综合征常见的病理类型有：微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。
【临床表现】1、症状和体征起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。
除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。
其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常于踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。
水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成，但也有部分患者水肿不明显。
2、肾病综合征的主要并发症（1）感染：感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。
其他如结核分枝杆菌、病毒（疱疹病毒等）、真菌的感染机会也明显增多。
在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎。
（2）血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。
临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，部分可呈典型肺梗死表现。
膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50%以上，其次为膜增生性肾小球肾炎。
（3）急性肾衰竭：可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。
合并急性肾衰竭的主要原因有：①严重血容量不足所致的肾前性氮质血症；②缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；③感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；④高凝所致的急性肾静脉血栓形成；⑤肾间质水肿。
临床诊疗指南肾脏病学分册_全文
临床诊疗指南肾脏病学分册-全文第一章急性肾炎综合征【概述】急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括：1. 感染性疾病急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。
此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。
2. 原发性肾小球疾病如 IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起病时或病程的某个阶段。
3. 继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。
临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。
尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。
【临床表现】急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达肾病范围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等），80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症），严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。
【诊断要点】1. 典型的临床表现急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
2. 鉴别诊断应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。
表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。
3. 辅助检查（1）实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见表1-1），如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。
临床诊疗指南肾脏病
临床诊疗指南肾脏病一、引言肾脏病是全球范围内常见的慢性疾病之一，具有较高的发病率和死亡率。
为了提高肾脏病的诊断和治疗水平，保障患者的健康和生命安全，本文将重点介绍肾脏病的临床诊疗指南。
二、临床表现1、尿异常：肾脏病患者通常会出现尿量减少或增多、尿色改变、尿蛋白阳性等表现。
2、水肿：肾脏病患者因肾功能受损，水、钠潴留，导致眼睑、颜面及双下肢不同程度水肿。
3、贫血：肾功能不全患者常伴有贫血症状，主要是由于促红细胞生成素合成减少。
4、高血压：肾脏病患者因水钠潴留及肾素-血管紧张素系统激活等因素，常伴有高血压症状。
三、诊断与评估1、尿液检查：包括尿常规、尿蛋白定量等，以了解尿中有无红、白细胞，尿糖含量以及尿蛋白性质等。
2、血液检查：包括血常规、血生化、肾功能等，以了解患者贫血程度及肝、肾功能等。
3、影像学检查：如超声波检查、CT检查、磁共振检查等，以了解肾脏形态及周围组织情况。
4、病理学检查：对于疑似肾脏肿瘤或病因不明的患者，需进行病理学检查以明确诊断。
四、治疗建议1、药物治疗：根据病情选用适当的药物，如利尿剂、降压药、降糖药等。
2、非药物治疗：包括饮食治疗、运动治疗等。
饮食治疗方面，应控制盐分摄入，避免高脂、高糖食物；运动治疗方面，应以有氧运动为主，如散步、慢跑等。
3、透析治疗：对于终末期肾病患者，透析治疗是一种有效的替代治疗方法，包括血液透析和腹膜透析。
4、肾移植：对于需要长期透析治疗的患者，肾移植是一种可行的治疗方法。
五、预防措施1、保持健康的生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、避免过度劳累等。
2、控制基础疾病：积极控制高血压、糖尿病等基础疾病，预防肾脏损害。
3、定期检查：对于高危人群，应定期进行尿液检查和肾功能检查，及时发现并治疗肾脏疾病。
4、合理用药：避免滥用药物，遵循医生建议合理用药。
5、控制体重和血压：肥胖和高血压是导致肾脏疾病的重要因素，应积极控制体重和血压。
6、避免接触有害物质：如某些化学物质、重金属等，可导致肾脏损害，应尽量避免接触。
临床诊疗指南肾脏病学分册_全文
临床诊疗指南肾脏病学分册-全文第一章急性肾炎综合征【概述】急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括：1. 感染性疾病急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。
此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。
2. 原发性肾小球疾病如 IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起病时或病程的某个阶段。
3. 继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。
临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。
尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。
【临床表现】急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达肾病范围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等），80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症），严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。
【诊断要点】1. 典型的临床表现急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
2. 鉴别诊断应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。
表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。
3. 辅助检查（1）实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见表1-1），如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。
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③ 目前国际上较公认公式和公式计算（）。但这些公式计算中参考了受试者年龄、体重、 性别、种族等因素。如简化的研究方程： 186×()-1.154×年龄-0.203×(0.742女
性)×(1.210非裔美国人) [5.228-1.154×()-0.203×(年 龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人) ： ()=[(140)×体重()×0.85(女
体拮抗剂； 环孢霉素和免疫抑制剂； 尿路梗阻。
4. 对慢性肾脏病患者，用于估计的血清肌酐值应至少每年测一次，对下述患者应缩短监测间期： (1) <601.73m2； (2) 既往下降过快（ 41.73m2)； (3) 有迅速恶化的危险因素； (4) 正在进行延缓进展的治疗； (5) 存在急剧下降的危险因素。
15～29
准备肾脏替代治疗
肾衰竭
＜15或透析
肾脏替代治疗
对血压和血脂监测和控制应始自诊断之时，而对贫血、营养及钙磷代谢、甲状旁腺功能的监测 应始自第三期并于四期后加强监测的强度。并且在第四期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作 替代治疗的准备。因此，这一分期有着重要的临床意义。应根据病人的分期对每一个人制订定期监 测的项目和治疗的计划，此外还可在国际上建立共同的标准，便于学术交流。
2. 对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干预手段来延缓肾脏病的进展。 (1) 已证实有效的干预措施包括：
糖尿病患者应严格控制血糖； 严格控制血压； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。 (2) 正在研究尚无定论的干预措施包括： 低蛋白饮食； 低脂饮食； 部分纠正贫血。
3. 应努力预防和纠正的急剧下降。急剧下降的原因包括： 血容量减少； 静脉应用造影剂； 使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素和两性霉素B）； 非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受
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肾内科临床诊疗指南肾内科室质量与安全管理小组编制二零二零年四月目录慢性肾炎综合征——3 肾病综合征——9膜性肾病——18IgA肾病——24高血压肾损害——31 糖尿病肾病——37梗阻性肾病——46尿路感染——52慢性肾衰竭——62具体诊疗指南第一章慢性肾炎综合征【概述】慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome）是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。
由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可呈多样化，其诊断不完全依赖于病史的长短。
我国以I gA 肾病最多见。
各种继发性肾脏病以及遗传性肾病也可表现为慢性肾炎综合征。
慢性肾炎综合征持续数年，甚至数十年后，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如血压增高、贫血等），最终发展至慢性肾衰竭。
病变进展速度个体差异很大，病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素（如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢），血压控制不好及持续大量蛋白尿者，肾功能恶化较快，但也与是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关。
慢性肾炎综合征主要原因是慢性肾小球肾炎（慢性肾炎），因此，本文主要介绍慢性肾炎。
【临床表现】慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。
起病方式和临床表现多样。
多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。
1．临床起病特点（1）隐匿起病：有的患者可无明显临床症状。
偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高。
多通过体检发现此病。
（2）慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。
也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损（内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症）。
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临床诊疗指南肾脏病学分册-全文第一章急性肾炎综合征【概述】急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括：1. 感染性疾病急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。
此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。
2. 原发性肾小球疾病如 IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起病时或病程的某个阶段。
3. 继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。
临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。
尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。
【临床表现】急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达肾病范围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等），80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症），严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。
【诊断要点】1. 典型的临床表现急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
2. 鉴别诊断应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。
表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。
3. 辅助检查（1）实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见表1-1），如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。
临床诊疗指南·肾脏内科诊疗分册
临床诊疗指南肾脏内科诊疗分册目录第一章原发性肾小球疾病 (1)第一节急性肾小球肾炎 (1)第二节急进性肾炎 (2)第三节慢性肾小球肾炎 (6)第四节隐匿性肾炎 (7)第五节 IgA 肾病 (8)第六节原发性肾病综合征 (10)第二章继发性肾小球疾病 (16)第一节狼疮性肾炎 (16)第二节原发性小血管炎肾损害 (19)第三节系统性硬化症肾损害 (20)第四节干燥综合征肾损害 (21)第五节过敏性紫癜性肾炎 (23)第六节糖尿病肾病 (26)第七节淀粉样变肾损害 (29)第八节乙型肝炎病毒相关性肾炎 (32)第九节肝硬化肾损害和肝肾综合征 (34)第十节多发性骨髓瘤肾损害 (36)第十一节高血压病性肾损害 (39)第三章肾小管、间质疾病 (41)第一节肾小管酸中毒（renal tubules acidosis,RTA） (41)第二节间质性肾炎 (43)第四章尿路感染 (46)一、分类 (46)二、诊断 (46)三、治疗 (48)第五章原发性高血压肾损害 (49)一、分类 (50)二、诊断 (50)三、治疗 (50)第六章梗阻性肾病 (51)一、诊断 (51)二、治疗 (52)第七章遗传性及先天性肾脏病 (52)第一节 Alport 综合征 (52)第二节先天性多囊肾 (53)第八章肾衰竭 (55)第一节急性肾衰竭 (55)第二节慢性肾衰竭 (59)第三节腹膜透析疗法 (68)第一章原发性肾小球疾病第一节急性肾小球肾炎一、定义急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN)，简称急性肾炎，是多种原因引起免疫反应而触发的一组弥漫性肾小球疾病，临床上急性起病，主要表现为血尿、蛋白尿、高血压和水肿，并常伴有少尿及肾小球滤过率降低。
二、诊断与鉴别诊断感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出临床诊断。
若起病2-3月病情无明显好转，仍有高血压或持续的低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应行肾活检明确诊断。
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临床诊疗指南肾脏病学分册-全文第一章急性肾炎综合征【概述】急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括：1. 感染性疾病急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。
此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。
2. 原发性肾小球疾病如 IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起病时或病程的某个阶段。
3. 继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。
临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。
尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。
【临床表现】急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达肾病范围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等），80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症），严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。
【诊断要点】1. 典型的临床表现急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
2. 鉴别诊断应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。
表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。
3. 辅助检查（1）实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见表1-1），如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。
肾脏常见病临床诊疗指南与实验室检测
诊断要点
典型的临床表现：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血 压，可伴一过性肾功能不全。
鉴别诊断：表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾 小球疾病及其鉴别要点。
表1-1 急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其特点
疾病
前驱感染 潜伏期 临床过程 多系统
实验室特点
急性链球菌
有
感染后肾炎
病毒感染后肾炎 有
3.肾病综合征的主要并发症:⑴感染;⑵血栓栓塞;⑶急 性肾衰竭;⑷代谢紊乱。
诊断要点
1. 大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d） 2. 低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L） 3. 高度水肿 4. 高脂血症（血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高）
前2项是必要条件，后2项为次要条件。 临床上只要满足上述2 项必要条件，肾病综合征的 诊断即成立。
目录
第四十七章 第四十八章 第四十九章 第五十章 第五十一章 第五十二章 第五十三章 第五十四章 第五十五章 第五十六章
急性肾衰竭 慢性肾衰竭（附 慢性肾脏病） 肾移植的内科问题 血液净化方式的选择及疗效评价 肾性贫血 矿物质和骨代谢异常 慢性肾衰竭心血管并发症 水电解质紊乱 酸碱平衡失调 慢性肾衰竭的用药原则和给药方法
临床表现和实验室检查
1.症状和体征
2.实验室检查:
典型的肾病综合征：⑴大量蛋白尿（尿蛋白定量 >3.5g/d）;⑵低白蛋白血症;⑶血浆白蛋白<30g/L）; ⑶高脂血症。
其他:⑴尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型;⑵肾功能 正常或受损（GFR下降）;⑶可伴免疫指标（抗核抗体、 抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、 AFP、PSA等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV等）、骨 髓穿刺活检异常。肾穿刺活检可明确病理分型。
临床诊疗指南肾脏病分册-附录-专家共识
附录 1
糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识
免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制， 免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的 重要方法。自 1935 年第一个糖皮质激素可的松发现以来，糖皮质激素的种类不断增多，由 于它们确切而强大的抗炎和免疫抑制作用， 在肾脏病临床治疗中应用十分广泛。 糖皮质激素 的应用有严格适应证，使用不当会造成严重的副作用，因此有必要规范糖皮质激素的使用。 一、糖皮质激素的定义 糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总 称，其特征是具有 21 个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇 的分泌量约 20mg，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有 24 小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午 8 点左右血浓度最高。 二、糖皮质激素的作用机理 主要包括四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途径不完全相同。小剂量时，糖皮 质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达， 起效较慢。 大剂量使用时， 则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、 与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力 受体结合而发挥作用，起效快。见附件 1-1。 三、糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂， 且随剂量不同而异。 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要 影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。见附件 1-2。 四、糖皮质激素的种类和临床选择 糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。 短效：生物半衰期 6～12h，如可的松、氢化可的松； 中效：生物半衰期 12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙； 长效：生物半衰期 48～72h，如地塞米松、倍他米松。 糖皮质激素分子结构的微小改变会对其作用产生很大影响。 糖皮质激素的基本结构是由 21 个碳原子组成的固醇结构，泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、甲泼尼龙的 C1=C2 为双键结 构，使糖皮质激素作用增强而盐皮质激素作用下降，抗炎作用增加。氢化可的松则无 C1=C2 结构。C6 位甲基化（如甲泼尼龙）,可使亲脂性增加,组织渗透性提高，从而使药物能够快
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临床诊疗指南肾脏病学分册-全文第一章急性肾炎综合征【概述】急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括：1. 感染性疾病急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。
此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。
2. 原发性肾小球疾病如 IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起病时或病程的某个阶段。
3. 继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。
临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。
尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。
【临床表现】急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达肾病范围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等），80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症），严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。
【诊断要点】1. 典型的临床表现急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
2. 鉴别诊断应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。
表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。
3. 辅助检查（1）实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见表1-1），如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。
肾脏疾病临床诊疗指南
对患者进行心血管系统的定期评估，及时发现并处理潜在问题。
感染并发症预防与处理
加强免疫力
通过合理的营养支持、适当的锻炼和保持良好的生活习惯，提高患 者的免疫力，降低感染风险。
预防接种
根据患者的具体情况，进行流感、肺炎等疫苗的接种，减少感染性 疾病的发生。
及时治疗
一旦发生感染，应立即进行抗感染治疗，选用合适的抗生素，避免感 染加重或引发其他并发症。
肾脏疾病临床诊疗指南
目录
• 肾脏疾病概述 • 常见肾脏疾病诊疗指南 • 特殊人群肾脏疾病诊疗指南 • 并发症预防与处理策略 • 患者教育与心理支持 • 总结与展望
01
肾脏疾病概述
定义与分类
定义
肾脏疾病是指影响肾脏结构、功 能及代谢的各类疾病。
分类
根据病变部位和性质，肾脏疾病 可分为肾小球疾病、肾小管间质 疾病、肾血管疾病等。
肾脏疾病的治疗手段有限，部分 患者治疗效果不佳，预后不良。
04
未来发展趋势预测
随着基因组学、蛋白质组学等技术的发展， 肾脏疾病的精准诊断和治疗将成为可能。
肾脏替代治疗（如透析、肾移植等）的技术 创新和普及将改善终末期肾病患者的生存质
量。
新型生物标志物的发现和验证将为肾脏疾病 的早期诊断和预后评估提供有力工具。
老年人肾脏疾病
慢性肾脏病
针对病因治疗，控制并发症，延 缓肾功能恶化。
急性肾损伤
及时识别和治疗可逆因素，保护 残余肾功能。
药物性肾损害
调整药物剂量或更换药物，避免 使用肾毒性药物。
04
并发症预防与处理策略
高血压并发症预防与处理
严格控制血压
01
通过合理的药物治疗和生活方式干预，将血压控制在理想范围
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(2) 社会人口学因素 老年 美国种族中的少数的民族： 美籍非洲人 美籍印度人 美籍西班牙人 美籍亚洲人 美籍太平洋岛民 暴露于某些化学物质或某些环境条件下 低收入和接受教育程度低的人群
2. CKD危险因素的类型和举例
定义 举例 老年，家族史 糖尿病，高血压，自 身免疫病，系统性感 染，泌尿系感染，泌 尿系结石，下尿路梗 阻，药物中毒 高水平的蛋白尿， 高血压，糖尿病时血 糖控制不良，吸烟
(1) GFR的测定和估算 ① 血清肌酐水平不应单独作为评估肾功 能的指标： 影响血肌酐浓度因素多，肌酐不是一 种理想的滤过指标；肌酐的排泄率在不同 的个体、不同的时间不是恒定的，不同实 验室血肌酐的测定不是准确和标化的。 ② 用收集尿液（4h、24h）的方法测定 GFR不方便，易出现标本收集误差，准确性
2. 对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干 预手段来延缓肾脏病的进展。 (1) 已证实有效的干预措施包括： 糖尿病患者应严格控制血糖； 严格控制血压； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张 素II受体拮抗剂。 (2) 正在研究尚无定论的干预措施包括： 低蛋白饮食； 低脂饮食； 部分纠正贫血。
4期
5期
0.2%
0.1%
4、我国原用分期与国际通用分期的比较
我国对慢性肾功能不全的分期 GFR（ml/min） 分期描述 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 50～80 25～50 代偿期 失代偿期 60～89 30～59 分期描述 正常 肾功能轻度下降 肾功能中度下降
慢性肾脏疾病临床实践指南 （K/DOQI）
1、流行病学
全世界：透析：1990年
2000年 2010年 费用：80年代 90年代
42万6千人
106万5千人 200万 2000亿 4500亿
本世纪第1个10年
原因：慢性肾病（CKD）
万余亿
2、慢性肾脏病（CKD）的定义
(1)肾损害≥3个月，肾损害是指肾脏结构 或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为 下列之一： 肾脏病理异常；或有肾损害指标，包 括血或尿成分异常，或影像学异Байду номын сангаас。 (2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月有或无 肾损害的证据。
儿童：
Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr
Counahan-Barratt方程：
GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高)/Scr
成人：用MDRD优于Cockcroft-Cault
儿童：用Schwartz方程推算GFR
(2) 尿蛋白的评价 试纸法检测尿白蛋白适用于日常 筛查和初诊病人 常规试纸法不能检出除白蛋白外 的其他蛋白 尿蛋白（+）时，测24小时尿蛋白 定量，多次检测 任意尿测尿白蛋白/肌酐比值，或 总蛋白/肌酐比值可以准确反映尿白蛋 白或总蛋白排泄率
2 3 4 5
对血压和血脂监测和控制应始自CKD诊断 之时，而对贫血、营养及钙磷代谢、甲状旁腺 功能的监测应始自CKD第三期并于四期后加强 监测的强度。并且在CKD第四期应由肾脏科专 科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。 因此，这一分期有着重要的临床意义。应根据 病人的CKD分期对每一个人制订定期监测的项 目和治疗的计划，此外还可在国际上建立共同 的标准，便于学术交流。
易感因素 始动因素
对肾脏损伤敏 感度增高的因素 直接促使肾损 害发生在因素
进展因素
肾脏损害发生以 后，导致肾损害 加重、加速肾 功能下降的因素
3. 应对措施： (1) 对没有CKD者，检测危险人群，早 期发现危险因素，消除这些危险因素， 防止CKD发生。
(2) 有CKD者，延缓或阻止CKD发展。
6、CKD的实验室检查方法
(3) 其他CKD临床检验指标
1. 尿沉渣、红、白细胞
2. 血/尿、电解质、酸化功能、浓缩 功能 3. 肾脏影像学检查
CKD肾功能丧失的相关因素：
1. 应该对慢性肾脏病病人GFR下降的速率
进行评估，用于： (1) 根据以往和近期的血清肌酐水平，计 算GFR下降的速率； (2) 确定加速GFR下降的危险因素及延缓 GFR下降的因素，包括肾脏病的类型和一些 可变或不可变的因素。
3、慢性肾脏病的分期 分期 1 2 3 4 5 描述 GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 60～89 30～59 15～29 ＜15或透析
肾损伤，GFR正常或↑ 肾损伤，GFR轻度↓ GFR中度↓ GFR严重↓ 肾衰竭
肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影 像学的检查异常。
美国CKD的发病率： 1期 2期 3期 3.3% 3.0% 4.3%
CKD易患人群：
1. 流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群 易患CKD，肾衰竭的可能性增加。 (1) 临床因素： 糖尿病 高血压 自身免疫病 系统性感染 泌尿系感染 泌尿系结石 下尿路梗阻 新生物 CKD的家族史 急性肾衰的恢复期 肾脏重量减少 服用某些可能有肾损害的药物 低出生体重
差。
③ 目前国际上较公认MDRD公式和CockcroftCault公式计算GFR（eGFR）。但这些公式计算中 参考了受试者年龄、体重、性别、种族等因素。 如简化的MDRD研究方程： MDRD=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×(0.742女 性)×(1.210非裔美国人) =exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年 龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人) Cockcroft-Cault： Ccr(ml/min)=[(140-age)×体重(Kg)×0.85(女 性)]/(72×Scr)
10～25
＜10
肾衰竭期
尿毒症期
15～29
＜15
肾功能重度下降
肾衰竭
5、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用
分期
1 慢性肾脏病的分期和治疗计划 描述 GFR 治疗计划 （ml/min/1.73m2） 肾损伤GFR正常或↑ ≥90 CKD病因的诊断和治 疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素 肾损伤GFR轻度↓ 60～89 估计疾病是否会进 展和进展速度 GFR中度↓ 30～59 评价和治疗并发症 GFR严重↓ 15～29 准备肾脏替代治疗 肾衰竭 ＜15或透析 肾脏替代治疗