肾内科临床诊疗指南详解

10～25
＜10
肾衰竭期
尿毒症期
15～29
＜15
肾功能重度下降
肾衰竭
5、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用
分期
1 慢性肾脏病的分期和治疗计划 描述 GFR 治疗计划 （ml/min/1.73m2） 肾损伤GFR正常或↑ ≥90 CKD病因的诊断和治 疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素 肾损伤GFR轻度↓ 60～89 估计疾病是否会进 展和进展速度 GFR中度↓ 30～59 评价和治疗并发症 GFR严重↓ 15～29 准备肾脏替代治疗 肾衰竭 ＜15或透析 肾脏替代治疗
慢性肾脏疾病临床实践指南 （K/DOQI）
1、流行病学
全世界：透析：1990年
2000年 2010年 费用：80年代 90年代
42万6千人
106万5千人 200万 2000亿 4500亿
本世纪第1个10年
原因：慢性肾病（CKD）
万余亿
2、慢性肾脏病（CKD）的定义
(1)肾损害≥3个月，肾损害是指肾脏结构 或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为 下列之一： 肾脏病理异常；或有肾损害指标，包 括血或尿成分异常，或影像学异常。 (2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月有或无 肾损害的证据。
(3) 其他CKD临床检验指标
1. 尿沉渣、红、白细胞
2. 血/尿、电解质、酸化功能、浓缩 功能 3. 肾脏影像学检查
CKD肾功能丧失的相关因素：
1. 应该对慢性肾脏病病人GFR下降的速率
进行评估，用于： (1) 根据以往和近期的血清肌酐水平，计 算GFR下降的速率； (2) 确定加速GFR下降的危险因素及延缓 GFR下降的因素，包括肾脏病的类型和一些 可变或不可变的因素。
(1) GFR的测定和估算 ① 血清肌酐水平不应单独作为评估肾功 能的指标： 影响血肌酐浓度因素多，肌酐不是一 种理想的滤过指标；肌酐的排泄率在不同 的个体、不同的时间不是恒定的，不同实 验室血肌酐的测定不是准确和标化的。 ② 用收集尿液（4h、24h）的方法测定 GFR不方便，易出现标本收集误差，准确性
2 3 4 5
对血压和血脂监测和控制应始自CKD诊断 之时，而对贫血、营养及钙磷代谢、甲状旁腺 功能的监测应始自CKD第三期并于四期后加强 监测的强度。并且在CKD第四期应由肾脏科专 科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。 因此，这一分期有着重要的临床意义。应根据 病人的CKD分期对每一个人制订定期监测的项 目和治疗的计划，此外还可在国际上建立共同 的标准，便于学术交流。
易感因素 始动因素
对肾脏损伤敏 感度增高的因素 直接促使肾损 害发生在因素
进展因素
肾脏损害发生以 后，导致肾损害 加重、加速肾 功能下降的因素
3. 应对措施： (1) 对没有CKD者，检测危险人群，早 期发现危险因素，消除这些危险因素， 防止CKD发生。
(2) 有CKD者，延缓或阻止CKD发展。
6、CKD的实验室检查方法
儿童：
Schwartபைடு நூலகம்：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr
Counahan-Barratt方程：
GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高)/Scr
成人：用MDRD优于Cockcroft-Cault
儿童：用Schwartz方程推算GFR
(2) 尿蛋白的评价 试纸法检测尿白蛋白适用于日常 筛查和初诊病人 常规试纸法不能检出除白蛋白外 的其他蛋白 尿蛋白（+）时，测24小时尿蛋白 定量，多次检测 任意尿测尿白蛋白/肌酐比值，或 总蛋白/肌酐比值可以准确反映尿白蛋 白或总蛋白排泄率
差。
③ 目前国际上较公认MDRD公式和CockcroftCault公式计算GFR（eGFR）。但这些公式计算中 参考了受试者年龄、体重、性别、种族等因素。 如简化的MDRD研究方程： MDRD=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×(0.742女 性)×(1.210非裔美国人) =exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年 龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人) Cockcroft-Cault： Ccr(ml/min)=[(140-age)×体重(Kg)×0.85(女 性)]/(72×Scr)
CKD易患人群：
1. 流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群 易患CKD，肾衰竭的可能性增加。 (1) 临床因素： 糖尿病 高血压 自身免疫病 系统性感染 泌尿系感染 泌尿系结石 下尿路梗阻 新生物 CKD的家族史 急性肾衰的恢复期 肾脏重量减少 服用某些可能有肾损害的药物 低出生体重
4期
5期
0.2%
0.1%
4、我国原用分期与国际通用分期的比较
我国对慢性肾功能不全的分期 GFR（ml/min） 分期描述 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 50～80 25～50 代偿期 失代偿期 60～89 30～59 分期描述 正常 肾功能轻度下降 肾功能中度下降
(2) 社会人口学因素 老年 美国种族中的少数的民族： 美籍非洲人 美籍印度人 美籍西班牙人 美籍亚洲人 美籍太平洋岛民 暴露于某些化学物质或某些环境条件下 低收入和接受教育程度低的人群
2. CKD危险因素的类型和举例
定义 举例 老年，家族史 糖尿病，高血压，自 身免疫病，系统性感 染，泌尿系感染，泌 尿系结石，下尿路梗 阻，药物中毒 高水平的蛋白尿， 高血压，糖尿病时血 糖控制不良，吸烟
3、慢性肾脏病的分期 分期 1 2 3 4 5 描述 GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 60～89 30～59 15～29 ＜15或透析
肾损伤，GFR正常或↑ 肾损伤，GFR轻度↓ GFR中度↓ GFR严重↓ 肾衰竭
肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影 像学的检查异常。
美国CKD的发病率： 1期 2期 3期 3.3% 3.0% 4.3%
2. 对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干 预手段来延缓肾脏病的进展。 (1) 已证实有效的干预措施包括： 糖尿病患者应严格控制血糖； 严格控制血压； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张 素II受体拮抗剂。 (2) 正在研究尚无定论的干预措施包括： 低蛋白饮食； 低脂饮食； 部分纠正贫血。