上肢的局部解剖

上肢的解剖
骨科：周汶沁
概述 肩部 臂、肘、前臂前区浅层结构 臂、肘、前臂前区深层结构
臂后区与前臂后区深层结构 腕和手
概 述
骨骼轻巧。 肌肉细小。 关节运动灵活(尤手指)。 具有抓握与操作能力。
（一）境界 --上肢近侧经肩部与 颈、胸、背部连接。 （二）分区 •肩部 Shoulder
•臂部 Arm
胸腹外侧壁、乳房外侧部与中 央部的淋巴 项背部与肩胛区的淋巴 上述3群淋巴结的输出管
外侧淋巴结 胸肌淋巴结 肩胛下淋巴结 中央淋巴结
腋静脉远侧段周围 上肢大部分；肘LN输出管
尖淋巴结
腋静脉近侧段周围 中央LN输出管、乳房上部的 淋巴
①形成：是椎前筋膜向外下方延续包绕腋血管和臂丛形成的筋膜鞘。
②临床意义 a.锁骨下臂丛麻醉即将麻醉药物注入鞘内。 b. 椎前间隙的脓肿，脓液可经该鞘蔓延至腋窝内形成腋窝脓肿。
3. 腋窝的四壁
（2）后壁 Posterior wall
①构成（3肌1骨）
•肩胛下肌 subscapularis •大圆肌 Teres major •背阔肌 Latissimus dorsi •肩胛骨 Scapula
(3)三边孔与四边孔Trilateral foramen & Quadrilateral foramen
②尺动脉 Ulnar artery
A. 行程
--经穿旋前圆肌深头深
面向内下，伴尺神经 下降。 B. 分支 a. 骨间返动脉 b. 骨间总动脉 --为一短干，随即分为 骨间前、后动脉（穿 前臂骨间膜入前臂后 区）。
（3）尺神经的损伤
①损伤部位★ •肱骨下端 •手掌
②损伤原因★ •肱骨内上髁骨折。 •豌豆骨骨折。 ③损伤表现
•腋静脉 •肌皮神经 •尺神经 •正中神经 •桡神经 3 •胸内侧神经 •腋神经 •前臂内侧皮 外侧根 神经 •正中神经
①位置 --全程位于腋动脉内侧
②特点与临床意义
①与腋鞘和锁胸筋膜结 合紧密，损伤时易发 生动静脉瘘。 ②压力低,经常处于开放
状态，损伤后容易导
致空气栓塞。
（1）组成、位置 ① 组成
--支配背阔肌。
④肩胛下神经Subscapular
nerve
--支配肩胛下肌、大圆肌。
A. 行程与分布
•伴旋肱后血管； •穿四边孔，绕肱骨外科颈至 三角肌深面。 •肌支支配三角肌、小圆肌。 •皮支分布于臂外侧上份皮肤。
B. 腋神经的损伤
a.原因
•肱骨外科颈骨折； •肩关节脱位； •使用腋杖不当。
•三角肌瘫痪、萎缩； •肩不能外展； •出现“方肩”。 •臂外侧上份皮肤感觉丧失。
①肱二头肌内侧沟的血管、神经
A.浅层
--贵要静脉、前臂内侧皮神经
B.深 层 •肱动脉（全程）。
•肱静脉（2条，全程）。 •正中神经（全程)。 --与肱动脉的交叉关系？ •尺神经（臂中点以上）。 •桡神经（臂上部）。
②肱二头肌外侧沟的血管、神经
a. 头静脉（全程）。 b. 前臂外侧皮神经（沟下份）。
1. 位置 --位于臂中份后外侧，由 内上斜向外下。 2. 围成：肱三头肌3个头 +肱骨桡神经沟。
3. 通过结构 --桡神经+肱深血管。 4. 临床意义 --肱骨中段骨折，易损伤 桡神经，导致前臂后群 肌瘫痪，出现“垂腕”。
①损伤原因 •肱骨中段骨折★ •使用止血带不当。 •臂部被紧压在手术台边太久 •伏案而眠。 •醉酒或过劳后熟睡，臂部置 于坚硬而突起的床沿。
①组成：正中神经+正中血管 （正中动脉来自骨间前动脉）
②行程 •穿旋前圆肌浅、深两头之间入 前臂前区。 •于指浅、深屈肌之间下降。 •在腕前，该处位于掌长肌腱与 桡侧腕屈肌之间。 •最后经腕管入手掌。 ③正中神经干支配的肌（4块） --旋前圆肌；桡侧腕屈肌； 掌长肌；指浅屈肌。
①组成
•桡动脉 •桡静脉（2条） •桡神经浅支
•肱二头肌 Biceps brachii m. •喙肱肌Coracobrachialis m. •肱肌Brachialis m.
1. 肌皮神经 Musculocutaneous nerve
①行程 •斜穿喙肱肌 •在…与…之间下降 •于肱二头肌外侧沟 下份浅出，更名为 前臂外侧皮神经。 ②分布 •臂前群肌。 •前臂外侧的皮肤。
（3）腋动脉3段的毗邻
① 腋动脉前方的毗邻
•胸大肌及筋膜 第1段 •锁骨下肌 •锁胸筋膜及穿经结构 第2段 •胸大肌及其筋膜 •胸小肌及其筋膜 •胸大肌及其筋膜 第3段 •正中神经内侧根
② 腋动脉3段内、外侧与后方的毗邻
内侧 外侧 •外侧束 •后束 •外侧束 后方 •内侧束 •后束
1
•腋静脉
•腋静脉 2 •内侧束
（一） 位置、形态
（二）境界
1.上
界：肱骨内、外上髁的连线。
2.下内侧界：旋前圆肌pronator teres。 3.下外侧界：肱桡肌Brachioradialis。
4. 顶（前壁）
•皮肤Skin •浅筋膜Superficial fascia •深筋膜Deep fascia •肱二头肌腱膜Bicepital aponeurosis
围成：锁骨中1/3段、第1肋外缘、肩胛骨上缘。 通过结构：臂丛；锁骨下血管在此移行为腋血管。
2. 底 Floor
（1）前壁 anterior wall（3肌1筋膜）
锁胸筋膜
Clavipetoral fascia
①位置、构成 --是位于锁骨下肌、胸 小肌与喙突之间的胸部 深筋膜深层。 ②穿过结构 --头静脉 --胸肩峰动血管 --胸外侧神经
1. 腋区 axillary region --是肩关节下方，臂上部 内侧与胸外侧壁上部间 的区域。 2. 腋窝 axillary fossa
--肩关节外展时，臂内侧 与胸外侧壁间形成穹隆 状凹陷，深面呈四棱锥 体形的腔隙，称腋窝。 --是颈部、胸部与上肢间 的重要通道。
1. 顶 Roof（上口 Inlet）
--分布于第1、2肋间隙前部。 ①胸肩峰动脉 Thoracoacromial a. •行程：穿锁胸筋膜。 •分布：胸大小肌；肩峰、三 角肌、锁骨等。 ②胸外侧动脉Lateral thoracic a. •行程：沿胸小肌下缘下行。 •分布：前锯肌、乳房（女）。
①旋肱前动脉 ②旋肱后动脉 •行程：伴…穿…绕… •分布:三角肌、肩关节 ③肩胛下动脉（箭头 所示） A.胸背动脉 --与同名神经伴行 --分布于背阔肌 B.旋肩胛动脉 --穿三边孔至肩胛区
椎前筋膜 腋鞘
--是腋鞘周围的疏松结缔组织。 --腋窝内的感染可随下述途径蔓延： 向上：经腋鞘→颈根部。
向下：至臂前、后区。
向前：至胸大、小肌之间的胸肌间隙。 向后：经三、四边孔→肩胛区、三角肌区。
臂、肘、前臂前区浅层结构
一. 浅静脉
1.头静脉★Cephaliv v. ---起始、行程、注入 2.贵要静脉★Basilic v. ---起始、行程、注入
a.运动障碍 ---“爪形手”畸形★。
b.感觉障碍 --分布区皮肤感觉丧失。
（1）组成 •骨间前血管+骨间前神经 --骨间前动脉起自骨间总 动脉。 --骨间前神经起自正中神 经。 （2）行程与支配 --先于…与…之间下降， 后穿入…深面。 --支配此拇长屈肌、指 深屈肌桡侧半及旋前 方肌。
臂、前臂后区深层结构
②ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ程
--在肱桡肌深面下降。 ③桡动脉摸脉点 --腕关节上方，肱桡肌 腱与桡侧腕屈肌腱之 间。
（1）组成：尺血管+尺神经。 （2）行程与分支
① 尺神经 Ulnar nerve
A. 行程 --经尺神经沟，穿尺侧腕 屈肌并在该肌深面下降， 经豌豆骨桡侧入手掌。 B. 支配（1.5块肌） •尺侧腕屈肌 •指深屈肌尺侧半
•肘部 Elbow
•前臂部 Forearm •腕部 Wrist •手Hand
1. 腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉的体表投影★
2. 正中神经的体表投影★
①臂部 --与肱动脉一致。 ②前臂 --自肱骨内上髁与肱二头 肌腱连线中点至腕远纹
中点稍外侧的连线。
一、腋区 二、三角肌区与肩胛区
三、肩胛动脉网
3.肘正中静脉Median cubital v. ---位置、连通、意义 4.前臂正中静脉Median antebrachial v.
二、皮神经
1.臂内侧皮神经 2.肋间臂神经 3.臂外侧上皮神经 4.臂外侧下皮神经 5.臂后皮神经 6.前臂内侧皮神经 7.前臂外侧皮神经 8.前臂后皮神经
臂、肘、前臂前区深层结构
（1）起止 •于第1肋外缘续锁骨下动脉。 •至大圆肌下缘续肱动脉。 （2）分段 --以胸小肌为标志分3段： •第1段：位于第1肋外缘至 胸小肌上缘之间。
•第2段：位于胸小肌上、下
缘之间。
•第3段：位于胸小肌下缘至
大圆肌下缘之间。
（3）腋动脉3段的分支
胸上动脉Superior thoracic a.
肌皮神经 胸外侧神经
①外侧束的分支（3）
•正中神经外侧根 •肌皮神经 •胸外侧神经 --穿锁胸筋膜。 --支配胸大肌。
正中神经外侧根
胸长神经
（2）后束的分支（4）
①桡神经 Radial nerve ②腋神经 Axillary nerve
③胸背神经Thoracodorsal nerve
--与同名血管伴行。
•喙肱肌 •肱二头肌长、短头 •肱骨结节间沟
腋动脉 axillary artery 腋静脉 axillary vein 臂丛及分支 brachial plexus and its branches 腋淋巴结 axillary lymph nodes 腋鞘 axillary sheath
腋窝蜂窝组织 axillary loosen connective tissue
•C5～8前支+T1前支大部。 •其纤维反复分支与组合： 5个根→3干→ 6股→3束 →分支。
② 位置
•先经斜角肌间隙穿出； •后位居锁骨下动脉后上方；
•再经锁骨后方进入腋窝。
(2)臂丛的分支★
Ⅰ. 锁骨上部的分支
--胸长神经 （C5-7） Long thoracic nerve •起自C5-7根。 •经臂丛后方入腋腔。 •于前锯肌表面下降。 •支配前锯肌。 Ⅱ.锁骨下部的分支
5. 底（后壁）
•肱肌Brachialis m. •肘关节囊Joint capsule •旋后肌Supinator m.
（三） 肘窝的内容（★中心结构——肱二头肌腱）
1. 肱二头肌腱内侧
•肱动脉、肱静脉（2条 ）
•正中神经
2. 肱二头肌腱外侧 •前臂外侧皮神经； •桡神经。
在肘窝如何寻找前臂外侧皮神经和桡神经？
•在肱二头肌与肱肌之间 寻找前臂外侧皮神经。 •在肱肌与肱桡肌之间寻 找桡神经。 --故寻找上述2条神经的 标志肌是肱肌！
•桡神经平肱骨外上髁分 为浅、深两支： --浅支：入前臂前区。 --深支：穿旋后肌入前臂 后区更名为骨间后神经。
（一）前臂前群肌（9块，分4层——5、1、2、1）
（二）前臂前区的血管、神经束★
②临床表现★ --前臂后群肌瘫痪。 --出现“垂腕。”
Radial Nerve Wrist Drop
（一）前臂后群肌
——共10块，分浅、深2层 （一）浅层（5块）
（二）深层（5块，近侧1块，远侧4块——拇指3、示指1）
1. 组成 --骨间后血管+骨间后神经 •骨间后动脉 --来自骨间总动脉。 •骨间后神经 --即桡神经深支。 2. 行程 --在前臂后区浅、深两层 肌之间下降。
①三边孔 A. 围成 •上界：肩胛下肌+小圆肌 •下界：大圆肌 •外侧界：肱三头肌长头 b.穿过结构：旋肩胛血管
②四边孔 A. 围成 •上界：肩胛下肌+小圆肌 •下界：大圆肌 •内侧界：肱三头肌长头 •外侧界：肱骨外科颈 B. 穿过结构 •旋肱后血管+腋神经
（4）外侧壁 Lateral wall（2肌1沟）
2. 肱动脉 Brachial artery
①起始、行程 ②主要分支
•肱深动脉（行程★）
•尺侧上副动脉 •尺侧下副动脉
③与肱骨的位置关系及意义 •上段：居肱骨内侧 •中段：居肱骨前内侧 •下段：居肱骨前方
【意义】对肱动脉压迫止 血时在臂上、中、下段其 压迫方向不同。
3. 臂前区血管、神经的排列关系（以肱二头肌为标志）
b.表现
方肩
③ 内侧束的分支（5）
A.正中神经内侧根 B.尺神经 C.臂内侧皮神经 --分布于臂内侧的皮肤。
A
D.前臂内侧皮神经
--分布于前臂内侧的皮肤。
E.胸内侧神经 --穿胸小肌→胸大肌。 --支配胸大、小肌。
D
C B
E
名
称★
排 列★
胸外侧血管周围 肩胛下血管周围 腋窝中央的脂肪 组织内
收纳范围