呼吸机使用指征

呼吸机使用指征、适应证及非适应证

（一）使用指征

可以从呼吸功能，氧交换，与肺通气三因素来考虑。凡是通气不足和（或）氧合欠佳，面罩给氧后以下各项常用参数达不到表3－1中所示值者，均需要机械通气，呼吸支持，这也是心肺复苏后病人应首选的治疗手段。

表3－1 人工呼吸机使用指征

项目需要机械通气值正常值

呼吸功能：

呼吸频率（RR）次/min 潮气量（VT）mL/kg ＞30－35或＜5

＜5或＜

3

1正常值

10－20

6－15

60－80

75－100

80－100

35－45

0.3

肺活量（VC）mL/kg ＜15

最大吸气负压（MIF）cmH2O ＜25

氧交换功能：

动脉血氧分压（PaO2）mmHg ＜60

通气功能：

动脉二氧化碳分压（PaCO2）mmHg ＞60

死腔指数（VD/VT）＞0.6

（二）适应证

1、外科疾病及手术后呼吸支持。①严重胸部、肺部外伤、多发性肋骨骨折和链枷胸、颅脑、腹部及四肢严重多发性创作而引起的呼

吸功能不全者。②体外循环下心内直视手术后行短期（一般术后6－48小时或数天或更长）机械通气，可改善氧合，减少呼吸作功，降低肺血管阻力，以利心功能恢复。③一侧全肺切除及上腹部手术后引起呼吸功能不全。④各类创伤、休克、严重感染（如急性重症胰腺炎）、大量输血引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。⑤重症肌无力施行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等肌无力危象。

2、气体交换障碍。①急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或急性肺损伤。②新生儿透明膜病（IHMD）。③心力衰竭、肺水肿、肺动脉高压及右向左分流病人。④慢性肺部疾病如哮喘和慢性阻塞性肺气肿（COPD）并感染出现急性呼吸衰竭或低氧血症时。⑤严重急性肺部感染出现呼吸衰竭时。

3、呼吸机械活动障碍。①神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）。

②中枢神经功能障碍（如吗啡、巴比妥类药物过量、抑制呼吸中枢）。

③骨骼肌病变及脊柱和胸部畸形等。

4、麻醉和手术中的呼吸支持。麻醉术中应用机械通气不仅可代替人工手法呼吸，而且可进行治疗。如颅脑手术中可使用过度通气、排出二氧化碳，刺激脑血管收缩，减轻脑水肿，从而降低颅内压，达到治疗目的；心脏手术术中呼吸支持，既可支持呼吸又能改善循环功能。

5、心肺复苏后呼吸支持。

（三）非适应证

1、未引流的气胸。

2、肺大泡。

3、肺气肿。

4、支气管胸膜瘘。

5、低血压（在血容量未纠正之前）。

6、急性心肌梗死及大咯血。

随着机械通气技术的发展，使用呼吸机的禁忌证已越来越少，上述非适应证均为相对禁忌，目前公认的禁忌证主要有严重的急性心肌梗死与大咯血，但也非绝对禁忌证。

当左心急性心肌梗死而有左心衰竭及肺水肿者，仍需要机械通气。对于大咯血病人，有时需要气管内插管，以保持气管通畅，并及时吸除阻塞气管的血液或血凝块，在间歇期间亦可行辅助呼吸。

常用呼吸模式（MODE）或通气方式的选择

使用呼吸机的任何一种通气方式均应考虑如下一些安全条件：①正压通气对血流动力学的生理影响。②机械通气所引起的肺损伤（或称肺气压伤）。③尽可能保持通气/血流的正常比值。④尽可能保留自主呼吸，同时不增加呼吸作功。因此各类医护人员，尤其是临床医师应很好地掌握各类通气模式的意义、原理、重要作用、适应证、使用方法及其优缺点，才能在临床上进行正确选择，达到有效的治疗目的。

（一）机械控制通气

机械控制通气（CMV）是与自主呼吸完全相反的一种被动通气方式，潮气量和呼吸频率完全由呼吸机产生，与病人的呼吸周期无关，可用于麻醉中或无自主呼吸的病人，因此，在病人无自主呼吸时，CMV是最基本、最常用的支持通气的方式。CMV包括容量控制（VCV）和压力控制通气（PCV）。间歇正压通气（IPPV）是CMV 中最常用的方式之一。使用此方式时，不管病人自主呼吸情况如何，呼吸机均按预调的通气参数，为病人进行间歇正压通气。在IPPV时吸气由呼吸机产生正压、将气流送入肺内，呼吸道内压升高，呼气时肺内气体靠胸、肺弹性回缩、排出气体、IPPV可改善病人的通气和氧合，促使CO2排出、提高PaO2以维持正常的呼吸功能。适应于呼吸停止，通气不足和呼吸功能不全者，尤其适用于神经肌肉疾病引起的呼吸停止，麻醉和手术过程中应用肌肉松弛药后作控制呼吸，以及血容量过多的心力衰竭病人的呼吸支持，可减少静脉回心血量。

（二）机械辅助通气（AMV）

呼吸机具有触发灵敏度装置（即吸气敏感度），当病人存在微弱的自主呼吸时，吸气时气道内压降至零或负压，可触发呼吸机作功，从而引发呼吸机同步送气进行辅助呼吸。呼气时，呼吸机停止工作，肺内气体靠胸肺的弹性回缩排出体外。AMV具有以下优点：①保持病人吸与呼吸机工作同步配合，以利于撤离呼吸机。②可使因中枢抑制引起的呼吸功能不全更易恢复。其缺点为：①当病人吸气用力强弱不等时，传感器装置的灵敏度调节比较困难，易发生通气不足和过度换气。②由于机械装置和管道较长的原因，病人开始吸气时，呼吸机要滞后20毫秒左右才能送气、呼吸频率越快，呼吸机滞后的时间相对越长。因此病人呼吸频率越快时，AMV通气效果欠佳。

（三）辅助/控制通气（A/C）

A/C模式是将AMV与CMV的特点结合应用，当病人存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AMV，其通气频率由病人自主呼吸决定。当病人无自主呼吸或吸气负压达不到预设触发灵敏度时，机器可自动转换为CMV，并按照预设的呼吸频率和潮气量送气，因此预设频率作为备用频率，当病人自主呼吸频率不够时，呼吸机即以备用频率取代并送入预定潮气量。A/C模式是目前临床上最常用的气支持方式之一。

（四）压力支持通气（PSV）

PSV是一种部分支持通气方式，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是呼吸频率够而潮气量不够）的情况下使用。病人吸气时，呼