呼吸机使用指征

呼吸机使用指征、适应证及非适应证（一）使用指征可以从呼吸功能，氧交换，与肺通气三因素来考虑。

凡是通气不足和（或）氧合欠佳，面罩给氧后以下各项常用参数达不到表3－1中所示值者，均需要机械通气，呼吸支持，这也是心肺复苏后病人应首选的治疗手段。

表3－1 人工呼吸机使用指征项目需要机械通气值正常值呼吸功能：呼吸频率（RR）次/min 潮气量（VT）mL/kg ＞30－35或＜5＜5或＜31正常值10－206－1560－8075－10080－10035－450.3肺活量（VC）mL/kg ＜15最大吸气负压（MIF）cmH2O ＜25氧交换功能：动脉血氧分压（PaO2）mmHg ＜60通气功能：动脉二氧化碳分压（PaCO2）mmHg ＞60死腔指数（VD/VT）＞0.6（二）适应证1、外科疾病及手术后呼吸支持。

①严重胸部、肺部外伤、多发性肋骨骨折和链枷胸、颅脑、腹部及四肢严重多发性创作而引起的呼吸功能不全者。

②体外循环下心内直视手术后行短期（一般术后6－48小时或数天或更长）机械通气，可改善氧合，减少呼吸作功，降低肺血管阻力，以利心功能恢复。

③一侧全肺切除及上腹部手术后引起呼吸功能不全。

④各类创伤、休克、严重感染（如急性重症胰腺炎）、大量输血引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

⑤重症肌无力施行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等肌无力危象。

2、气体交换障碍。

①急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或急性肺损伤。

②新生儿透明膜病（IHMD）。

③心力衰竭、肺水肿、肺动脉高压及右向左分流病人。

④慢性肺部疾病如哮喘和慢性阻塞性肺气肿（COPD）并感染出现急性呼吸衰竭或低氧血症时。

⑤严重急性肺部感染出现呼吸衰竭时。

3、呼吸机械活动障碍。

①神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）。

②中枢神经功能障碍（如吗啡、巴比妥类药物过量、抑制呼吸中枢）。

③骨骼肌病变及脊柱和胸部畸形等。

4、麻醉和手术中的呼吸支持。

麻醉术中应用机械通气不仅可代替人工手法呼吸，而且可进行治疗。

如颅脑手术中可使用过度通气、排出二氧化碳，刺激脑血管收缩，减轻脑水肿，从而降低颅内压，达到治疗目的；心脏手术术中呼吸支持，既可支持呼吸又能改善循环功能。

5、心肺复苏后呼吸支持。

（三）非适应证1、未引流的气胸。

2、肺大泡。

3、肺气肿。

4、支气管胸膜瘘。

5、低血压（在血容量未纠正之前）。

6、急性心肌梗死及大咯血。

随着机械通气技术的发展，使用呼吸机的禁忌证已越来越少，上述非适应证均为相对禁忌，目前公认的禁忌证主要有严重的急性心肌梗死与大咯血，但也非绝对禁忌证。

当左心急性心肌梗死而有左心衰竭及肺水肿者，仍需要机械通气。

对于大咯血病人，有时需要气管内插管，以保持气管通畅，并及时吸除阻塞气管的血液或血凝块，在间歇期间亦可行辅助呼吸。

常用呼吸模式（MODE）或通气方式的选择使用呼吸机的任何一种通气方式均应考虑如下一些安全条件：①正压通气对血流动力学的生理影响。

②机械通气所引起的肺损伤（或称肺气压伤）。

③尽可能保持通气/血流的正常比值。

④尽可能保留自主呼吸，同时不增加呼吸作功。

因此各类医护人员，尤其是临床医师应很好地掌握各类通气模式的意义、原理、重要作用、适应证、使用方法及其优缺点，才能在临床上进行正确选择，达到有效的治疗目的。

（一）机械控制通气机械控制通气（CMV）是与自主呼吸完全相反的一种被动通气方式，潮气量和呼吸频率完全由呼吸机产生，与病人的呼吸周期无关，可用于麻醉中或无自主呼吸的病人，因此，在病人无自主呼吸时，CMV是最基本、最常用的支持通气的方式。

CMV包括容量控制（VCV）和压力控制通气（PCV）。

间歇正压通气（IPPV）是CMV 中最常用的方式之一。

使用此方式时，不管病人自主呼吸情况如何，呼吸机均按预调的通气参数，为病人进行间歇正压通气。

在IPPV时吸气由呼吸机产生正压、将气流送入肺内，呼吸道内压升高，呼气时肺内气体靠胸、肺弹性回缩、排出气体、IPPV可改善病人的通气和氧合，促使CO2排出、提高PaO2以维持正常的呼吸功能。

适应于呼吸停止，通气不足和呼吸功能不全者，尤其适用于神经肌肉疾病引起的呼吸停止，麻醉和手术过程中应用肌肉松弛药后作控制呼吸，以及血容量过多的心力衰竭病人的呼吸支持，可减少静脉回心血量。

（二）机械辅助通气（AMV）呼吸机具有触发灵敏度装置（即吸气敏感度），当病人存在微弱的自主呼吸时，吸气时气道内压降至零或负压，可触发呼吸机作功，从而引发呼吸机同步送气进行辅助呼吸。

呼气时，呼吸机停止工作，肺内气体靠胸肺的弹性回缩排出体外。

AMV具有以下优点：①保持病人吸与呼吸机工作同步配合，以利于撤离呼吸机。

②可使因中枢抑制引起的呼吸功能不全更易恢复。

其缺点为：①当病人吸气用力强弱不等时，传感器装置的灵敏度调节比较困难，易发生通气不足和过度换气。

②由于机械装置和管道较长的原因，病人开始吸气时，呼吸机要滞后20毫秒左右才能送气、呼吸频率越快，呼吸机滞后的时间相对越长。

因此病人呼吸频率越快时，AMV通气效果欠佳。

（三）辅助/控制通气（A/C）A/C模式是将AMV与CMV的特点结合应用，当病人存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AMV，其通气频率由病人自主呼吸决定。

当病人无自主呼吸或吸气负压达不到预设触发灵敏度时，机器可自动转换为CMV，并按照预设的呼吸频率和潮气量送气，因此预设频率作为备用频率，当病人自主呼吸频率不够时，呼吸机即以备用频率取代并送入预定潮气量。

A/C模式是目前临床上最常用的气支持方式之一。

（四）压力支持通气（PSV）PSV是一种部分支持通气方式，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是呼吸频率够而潮气量不够）的情况下使用。

病人吸气时，呼吸机提供预定的正压，以帮助病人克服气道阻力和扩张肺脏、减少吸气用力，并增加潮气量。

吸气末气道正压消失，允许病人无妨碍呼气。

如果选择压力支持水平恰当，病人能得到需要的呼吸辅助，并能自由决定呼吸频率。

PSV是一种较新的通气方式，与AMV不同之处是当病人吸气触发呼吸机送气时，呼吸机所给予的是一恒定送压力，而吸气流速方式、呼吸深度和吸气时间都由病人自主决定。

随着病人病情好转和呼吸肌疲劳的清除、应及时降低压力支持水平，以便让病人呼吸肌得到锻炼。

PSV仅适合呼吸中枢驱动的兴奋性正常或偏高（即自主呼吸频率正常或偏快）的病人，对于严重中枢性呼吸抑制或麻痹的病人，应避免使用PSV方式。

（五）间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）IMV指病人在自主呼吸的同时，间断给予CMV，是自发呼吸与控制呼吸的结合，在自主呼吸基础上，给病人有规律的间歇的指令通气，将气体强制送入肺内，提供病人所需要的部分通气量，由于CMV 与自主呼吸不同步时可能出现人机对抗，故IMV已不常用。

SIMV 是IMV的一种改良方式，其优点是保证了机械通气与病人自主呼吸同步，又不干扰病人的自主呼吸，使用SIMV时除调节通气频率外，还需调节呼吸机的触发灵敏度，通过吸气努力，使指令通气与自主呼吸同步。

IMV或SIMV已成为撤离呼吸机前的必要通气方式。

（六）分钟指令通气（MMV）呼吸机内装有微处理器管理呼吸功能的一种通气方式，为一个每分钟通气量恒定的系统，能保证病人每分钟呼吸一定容量（自主或强制）。

在病人自主呼吸减弱或停止时，呼吸机能自动补偿通气量并报警。

MMV避免了IMV、SIMV的缺点，无需操作者调节呼吸机，同时不干扰病人的自主呼吸，更易从机械通气过渡到自主呼吸，因此，常用于呼吸运动不稳定和通气量有变化的病人，应用于撤离呼吸机则更安全。

（七）呼气末正压（PEEP）和持续气管正压通气（CPAP）PEEP是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压，从而在呼气末维持呼吸道一定正压的呼吸方式。

PEEP可增加呼气末肺容量，使萎陷的肺泡重新扩张，肺膨胀，功能残气量增加，氧合增加，同时呼气末正压可使小气道开放，利于二氧化碳排出。

因此，可减少肺不张，改善缺氧，是治疗低氧血症的重要手段之一。

但PEEP可增加胸内压，影响心血管功能，主要是回心血量减少，心输出量降低，血压降低。

特别是在血容量不足或使用高PEEP值时，此作用更明显，因此，临床应用时需选择最佳的PEEP压力，达到既改善通气，改善氧合，提高氧分压，而又对循环功能影响最小或无影响。

一般来说，当机械通气模式和参数选择恰当，当FiO2达50%或以上，PaO2仍小于60mmHg时，可适当加用PEEP、且PEEP从490Pa（5cmH2O）开始，根据氧合改善情况和血流动力学监测结果逐步升高，最高以不超过1471Pa（15cmH2O）为宜。

CPAP是在病人自主呼吸状态下，于吸气期和呼气期均由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正气，气流量和正压可按病人情况调节，吸气期恒定的正压气流、可使潮气量增加，吸气省力，从而减少吸气作功，病人自觉舒服；呼气期持续气道内正压，可起到PEEP作用，有助于防止肺萎缩，改善肺顺应性，增加功能残气量，治疗ARDS，哮喘及解除支气管痉挛等，同时在撤离呼吸机前，病人自主呼吸恢复良好，可使用CPAP、196－490Pa（2－5cmH2O），对降低 FiO2和提高PaO2是十分可取和非常有效的。

PEEP和CPAP之区别为：①产生方式不同，PEEP为呼气末由呼吸机输给一个正压气流，而CPAP则在吸气与呼气末均由机器输送持续正压气流。

②使用对象不同，PEEP是机械通气时使用，而CPAP 则在病人有自主呼吸时使用。

③对生理影响不同，PEEP增加呼吸肌作功，而CPAP可减少吸气用力，减少呼吸肌作功。

④对循环的影响不同，PEEP对循环的影响大，而CPAP对循环的影响小。

⑤增加功能残气量的水平不同，PEEP功能残气量增加较少，而CPAP增加则较多。

（八）自主呼吸病人自主呼吸恢复较好时，呼吸机辅助病人增加新鲜气流，减少呼吸作功，自主呼吸方式常由CPAP和PSV组成，CPAP和PSV都是由于病人的自主呼吸达到触发水平后工作的，能够辅助病人的部分呼吸作功。

（九）深吸气深吸气即每间隔一段时间或一定的呼吸次数通气后、呼吸机送入一次相当于1.5－2倍潮气量的气量，自动强加一次深吸气，其生理功能为定期使肺泡过度扩张，可预防长期IPPV时肺泡凹陷不张，可防止肺萎缩。

Sigh在现代多功能呼吸机均有可预设装置。

（十）反比通气反比通气（IRV）即吸：呼（I：E）比值与正常的I：E比值截然相反，吸气时间＞呼气时间。

I：E可在1：1－4：1的范围内调节。

反比通气由于吸气时间延长，其机制类似PEEP，能改善氧合，增加二氧化碳排出，增加肺功能残气量，可防止肺泡萎缩。

但IRV可使平均气道压力增高，心排血量减少和肺气压伤机会增多，因此一般只限于自主呼吸消失的病人使用，即一般只有VCV，PCV两种形式才能进行IRV。