产科出血的大量输血策略

产科出血的大量输血策略

目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生，降低子宫切除率和孕产妇死亡率。

一．概述

1.大量输血定义：大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U（1U红细胞悬液为200ml全血制备，下同）或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/Kg。

2.大量输血背景：《产后出血预防与处理指南（2014）》主要更新包括：对产后出血相关的定义做了更新，增加了凶险性前置胎盘的概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用，并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。

二. 产后出血相关的新定义

1. 产后出血定义：现与国外一致，即胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500m l、剖宫产分娩者出血量≥1000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

2.增加凶险性前置胎盘的概念（PPP）：是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的，指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度重视。

对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案：（1）保守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；（2）子宫切除术：如果上述保守手术治疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保留子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术；（3）对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。

三. 关于积极处理第三产程

1. 坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选10U宫缩素静脉滴注或肌内注射，剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用；

2. 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后1-3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带；

3. 关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况；

4. 是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出，仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用。预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和时间，我国已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。

四. 治疗产后出血的宫缩剂及止血药物

1. 缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出血；

2. 前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用，高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；

3. 麦角类药物：新增麦角新碱等药物，我国目前不此类药物；

4. 止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量为1.0g。

五. 对产后出血处理流程的更新

产后出血流程仍然为三个阶段：（1）当产后2h出血量达到400ml且出血尚未控制者为预警线一级急救处理，需呼救，建立通道、输血等并积极针对病因进行处理；（2）二级急救处理针对病因治疗，子宫收缩乏力时按摩及双合诊按压子宫，并积极应用强效缩宫素（如卡前列氨丁三醇），亦可采用球囊或纱条填塞子宫、子宫压迫缝合术、子宫血管结扎术等，因为胎盘因素引起的出血应人工剥离胎盘、清宫、胎盘植入者可采用保守性手术治疗，必要时子宫切除；（3）三级急救处理强调多学科团队协助抢救（切记）。继续抗休克和病因治疗，早期输血及止血复苏，呼吸管理、容量管理、DIC的治疗。对于转诊病人强调是有条件者，即孕产妇生命体征稳定者，否则应就地抢救。

六. 产科合理输血

（一）输血指征：血红蛋白水平>100g/L可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平<60g /L几乎都需要输血；血红蛋白水平<70g/L应考虑输血；如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L）。

产后出血的特点：急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。但产科出血具有可预控性，应该警惕危险因素，采取预防措施：早期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。

（二）大量输血的目标

1. 宏观目标：①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；②止血；③合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等；

2. 具体目标：英国《大出血输注指南（2006）》提出了大出血抢救的主要目标包括：

维持血红蛋白水平在80g/L以上；

血小板计数在75*109/L以上；

凝血酶原时间低于参考值的1.5倍；

活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.5倍和纤维蛋白原水平在1.0g/L以上；

防治DIC，我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英国指南相同，但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量，且使胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平<100g/L，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。

（三）大量输血前的准备与评估

1.术前准备

（1）医疗团队：胎盘植入患者需要多学科与个性化的医疗服务，包括产科医生、妇科医生（盆腔外科医生）、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、血液科医生、输血科医生、检验科医生及护理团队，多科会诊，制定详细的手术方案，以减少术中失血、术后出血。

（2）医患沟通和分娩时机确定：尽早与患者及家属进行沟通，根据病情选择合适的分娩方式和手术时机，医患沟通的内容包括：子宫切除的可能性，产时、产后出血的风险及患者死亡的可能性。计划性分娩是良好预后的保证，因为急诊分娩可能会造成更多的出血和死亡。

《国妇产科医师学会胎盘植入共识（2012）》指出：分娩时机应该根据产妇和胎儿的综合情况个性化选择，由产妇、产科医生、新生儿科医生共同讨论决定，建议>34周、胎肺成熟后（用或不用地塞米松促胎肺成熟）进行计划性分娩。我国《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》中指出，前置胎盘合并胎盘植入无症状者推荐36周后行计划性剖宫产，伴有反复流血症状者促胎肺成熟后提前终止妊娠。

2. 术中出血评估

突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量的活动性出血易被忽视，常用的估计失血量的方法有：①容积法、称重法、面积法；②监测生命体征、、尿量和精神状态法；③休克指数法；④血红蛋白量测定法等。容积法应注意羊水吸引前后及时更换吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的测量不准确，另外此法仍可能遗漏纱布上血液，称重法较准确，但只有一部分出血可以称重。面积法需注意使用的布类质地。厚度不同，其吸水量也不同。生命体征法如低血压、心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识状况改变等，但只有失血量>15%才会有上述表现。血红蛋白法，血红蛋白每下降10g/