子宫内膜异位症定义和鉴别诊断
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症分享|发布时间：2013年12月25日点击数：4137 次字体：小大具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。
EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。
在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。
该病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女多见。
绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT 是激素依赖性疾病。
EMT虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。
异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。
一、发病机制本病的发病机制尚未完全阐明，关于异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。
1．种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔EMT。
但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。
剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT的90%左右，是种植学说的典型例证。
2．淋巴及静脉播散子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的EMT可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。
3．体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血逆流、炎症、机械性刺激、异位妊娠或长期持续的卵巢甾体激素刺激下，易发生化生而成为异位症的子宫内膜。
4．免疫学说免疫异常对异位内膜细胞的种植、粘附、增生具有直接和间接的作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能减弱，粘附分子作用增强，协同促进异位内膜的移植。
子宫内膜异位症的诊断和治疗
2、腹膜子宫内膜异位症：分布于盆腔腹膜及各脏器表面，以骶韧带 、直肠窝、子宫后壁为常见输卵管内异症多累及其管壁浆膜层。直接 累及粘膜者较少。输卵管与周围组织粘连、扭曲、影响其正常蠕动， 造成不孕。 分二型： 色素沉着型——典型的酱紫色或褐色。 无色素沉着型——为早期病变，红色和白色，无色素沉着的内膜病灶 发展成典型的病灶需6——24个月。 深部侵润型内异症：病灶侵润深度 >5mm，常见于宫骶韧带、直肠子 宫凹陷、阴道穹隆、直肠阴道隔。 其它部位的内异症：可累及消化、泌尿、呼吸道、腹壁切口等。
四、临床表现和辅助检查
（一）、疼痛： 小的散在病灶可致剧痛 70—80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程{ 度不完全平行。 大而严重的粘连可无痛 （1）、痛经：典型者为继发性进行性加重。 （2）、非经期腹痛：慢性盆腔疼痛，少数。 （3）、性交痛及排便痛。30% 。 （4）、卵巢内异症破裂出现急腹症。 （二）、不孕：约50%的患者合并不孕。 （1）、盆腔解剖结构正常。 （2）、盆腔内环境改变。 原因：（3）、免疫功能异常。 （4）、卵巢功能异常。 （5）、自然流产率增加40%:15% 。
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子宫内膜异位症有以下特点：
1、生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛和不孕。 2、近年来发病率有明显的上升趋势 3、症状与体征及疾病的严重性不成比例。 4、病变广泛、形态多样，可侵犯全身任何部位。 5、极具浸润性，可形成广泛严重的粘连。 6、组织学上虽然是良性，但却有增生浸润、转移及复发的恶性行 为。 7、激素依赖性。 这些特点是内异症的治疗甚为棘手，如何规范和系统化的治 疗，使患者取得最理想的效果，是我们应该深入研究和探讨的问题。
子宫内膜异位症
长期预防措施：短期GnRH-a后联合ＬＮＧ－ＩＵＳ
有研究表明ＧｎＲＨ－ａ联合ＬＮＧ－ＩＵＳ在术后预防疼痛复 发方面较单用ＧｎＲＨ－ａ有更为长久稳定的作用。 但尚需要多中心、大样本、长期随访的试验来进一步论证。
➢ＥＭｓ行保留生育功能手术后采取长期规律的药物治疗来预 防症状和病灶的复发是必要的。 ➢停药后复发仍是目前无法克服的问题。 ➢因此如果暂时没有生育要求，药物治疗应尽可能持续。ＥＭ ｓ应被视为一种需长期管理的慢性疾病。 ➢根据2014年欧洲人类生殖与胚胎协会（ＥＳＨＲＥ）指南， 作为术后二级预防措施，ＥＭｓ的药物长期治疗定义为用药 时间≥６个月，但更加推荐至少应用１８～２４个月。
➢研究显示术后长期应用ＯＣｓ（≥２４个月）在ＥＭｓ症状复发的预 防上有明显的作用，特别是痛经的复发方面； ➢连续性用药又较周期性用药有明显的优势。 ➢术后长期应用ＯＣｓ是卵巢囊肿复发的保护性因素。卵巢囊肿的复 发率与ＯＣｓ使用时间的长短之间有剂量－效应关系，即应用时间越 长，复发的概率越低。 ➢连续性与周期性应用ＯＣｓ卵巢囊肿复发率相当，但是，从复发囊 肿的大小和生长速度来看，连续性用药组优于周期性用药组。 ➢ＯＣｓ中不同种类的孕激素在预防卵巢囊肿复发上效果相似。
长期预防措施：短期GnRH-a后联合长期ＯＣｓ
➢GnRH-a短期应用后联合ＯＣｓ，多数研究是评价对于病灶复 发的效果，而对于症状的复发，目前尚缺少大样本临床研究的数 据。 ➢研究表明，卵巢囊肿保留生育功能手术后短期应用GnRH-a联 合ＯＣｓ的长期治疗在降低远期复发率方面优于单独短期应用 GnRH-a ，但无法确定GnRH-a的短期应用是否进一步增强了长 期口服ＯＣｓ的治疗效果。 ➢目前尚缺少有关GnRH-a联合ＯＣｓ的长期治疗与术后单用Ｏ Ｃｓ长期治疗间疗效的差异比较以及是否与GnRH-a的应用周期 有关。
子宫内膜异位症和子宫腺肌病
胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。
如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。
有人反驳：
目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关。
LUFS学说 即黄素化未破裂卵泡综合征（Luteinized Unruptured Follicle Syndrome）
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表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期变化，但在排卵期后２～５天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔。研究发现正常情况下排卵后腹腔内的E2、P激素水平升高，约为血浆浓度的5~20倍，可防止内膜种植生长，而LUFS者由于卵泡未破例，腹水中的17雌二醇和孕酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力，而致镜下种植。
七、治疗
原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求全面考虑。
有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。
症状轻微者采用非手术疗法。
年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。
随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微 症状者，一般可每数月随访一次， 如痛可用消炎痛观察。
子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中，约5%~15%患者发现有此病存在。以30~40岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。
子宫内膜异位症Endometriosis-张喜
05 子宫内膜异位症的案例分 析
典型案例介绍
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患者年龄：35岁
症状：长期痛经、性交疼痛、 不孕
诊断：通过腹腔镜检查发现子 宫内膜异位症病灶
治疗：接受腹腔镜下病灶切除 手术，术后进行药物治疗
案例分析
1 2
子宫内膜异位症对生育的影响
该患者因子宫内膜异位症导致不孕，需尽早诊断 和治疗。
如非甾体抗炎药、抗抑郁药等， 用于缓解疼痛和其他症状。
免疫调节剂
如干扰素、白细胞介素等，用于 调节免疫系统，减轻炎症反应。
手术治疗
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保守手术
保留子宫和卵巢的手术， 通过切除或破坏子宫内膜 异位病灶来达到治疗目的。
根治手术
切除子宫和卵巢的手术， 适用于病情严重或保守手 术无效的患者。
辅助手术
避免多次宫腔手术
如无必要，尽量避免多次进行 宫腔手术，以减少子宫内膜异
位症的发生。
护理方法
心理护理
疼痛管理
子宫内膜异位症患者常常面临较大的心理 压力，因此心理护理尤为重要，包括提供 心理支持、疏导情绪等。
对于疼痛明显的患者，应采取适当的疼痛 管理措施，如药物治疗、物理治疗等。
生活指导
定期复查
指导患者保持良好的生活习惯，包括合理 饮食、适量运动、规律作息等。
04 子宫内膜异位症的预防与 护理
预防措施
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定期妇科检查
通过定期的妇科检查，可以及 早发现并处理子宫内膜异位症
的潜在风险。
避免长时间坐立
长时间保持坐立姿势会影响盆 腔血液循环，增加子宫内膜异
位的风险。
合理饮食与运动
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。
异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔内，以卵巢及宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称（图36-1）。
绝经或切除双侧卵巢后，异位内膜可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病发展，故内异症是激素依赖性疾病。
本病在病理上呈良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。
持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表现。
图36-1 子宫内膜异位症的发生部位【发病率】流行病学研究认为，育龄期是内异症的高发年龄，76%在25~45岁之间，生育少、生育晚的妇女发病明显多于多生育者，有报道绝经后用激素替代的妇女也有发病者。
近年本病发病率呈明显上升趋势，与社会经济状况成正相关。
慢性盆腔疼痛及痛经在患者中发病率为20%~90%，25%~35%不孕患者与此病相关，妇科手术中有5%~15%患者被发现有内异症存在。
【病因】异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前主要学说有：1.于宫内膜种植学说1921年Sampson首先提出经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进人盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症。
多数临床和实验资料均支持这一学说：①70%~90%妇女有经血逆流，在经血或早卵泡期的腹腔液中，均可见存活的内膜细胞。
②先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血排出受阻者发病率高。
③医源性内膜种植，如剖宫产后腹壁疤痕或分娩后会阴切口出现内异症，可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致，患者有多次宫腔手术操作史（人工流产、输卵管通液）亦不少见。
④动物实验能将经血中的子宫内膜移植于猕猴腹腔内存活生长，形成典型内异症。
种植学说虽被大多数学者接受，但它不能解释盆腔外内异症的发生，也无法解释多数育龄女性存在经血逆流，但仅少数（10%~15%）发病。
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症概述正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症，这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕；在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。
患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。
这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润，本病发生的高峰在30～40岁。
症状体征子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，定义为子宫内膜组织生长在子宫腔以外引起的病症，如生长在如子宫肌层、卵巢或盆腔内其它部位。
这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕，在功能上随雌激素水平而有明显变化，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。
症状1、痛经。
渐进性痛经是子宫内膜异位症常见而突出的特征，可发生在月经前、月经时及月经后。
有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药止痛，甚至痛得“滚炕”或撞头。
疼痛常随着月经周期而加重，月经结束而消失。
患上子宫内膜异位症，80%有明显的痛经症状！2、不孕。
约有50%左右内异症患者伴有不孕；在不明原因不孕患者中，约30-40%患子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症患者不孕，常因病变造成盆腔肿块、粘连、输卵管堵塞卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起。
3、月经不调。
内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，经期延长。
可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。
月经不调可作诊断参考，但在鉴别诊断中并无价值。
4、性交疼痛。
发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活。
5、周期性直肠刺激症状。
进行性加剧的周期性直肠刺激症状罕见于其他妇科疾病，是诊断本症最有价值的症侯。
表现为直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多。
6、周期性膀胱刺激症状。
当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时，会同时出现经期尿急、尿频等症状。
子宫内膜异位症影像诊断
子宫内膜异位症（Endometriosis EM）概述•是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。
•发病率10%～15%•育龄期是高发年龄；约76％发生于25～45岁发病机制•发病机制尚未完全阐明，主要有以下学说：•①种植学说•②体腔上皮化生学说•③诱导学说内膜种植学说•种植学说：1921年Sampson最早提出经血逆流学说•经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流•经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜•并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症内膜种植学说•部分临床和实验资料支持这一学说•经血逆流：可见于70 ～90%女性，腹腔液中可见活性子宫内膜•经血排出受阻：先天性阴道闭锁或宫颈狭窄•医源性内膜种植：剖宫产切口及会阴切口内异症病灶•动物实验：成功建立内异症病灶体腔上皮化生学说•卵巢生发上皮、盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。
•Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。
诱导学说•体腔上皮化生学说的延伸•在兔动物实验中已证实，而在人类尚无证据•未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下，可发展成为子宫内膜组织•种植的内膜可以释放化学物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织遗传学因素•本病具有一定的家族聚集性•某些患者的发病可能与遗传有关，一级亲属中有内异症的妇女发生内异症的风险升高7-10倍病理改变•异位子宫内膜随卵巢激素变化发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块•50％可累及双侧卵巢•异位子宫内膜依赖激素的变化，周期性出血•病灶周围纤维组织增生、粘连，形成瘢痕或囊肿镜下临床表现•Pain：疼痛•Infertility：不孕•Paramenia：月经失调•Other symptom 其它症状症状：腹痛•疼痛部位：下腹、腰骶及盆腔中部•疼痛：70%-80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，与病灶位置相关，与病灶大小不一定成正比•痛经：典型者为继发性,并渐进性加重•非经期腹痛：慢性盆腔痛•卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛症状：不孕•盆腔微环境改变影响精卵结合及运送•免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能•卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良•卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输症状：月经异常•发生率：15%～30%•经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血•可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足有关•可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关卵巢型内膜异位症分型•根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度分成I型、II型•I型囊肿多小于2cm，囊壁有粘连，不易剥离•II型又分为A、B、C三种•IIA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿,手术易剥离•IIB：内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离•IIC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。
子宫内膜异位症的影像诊断与鉴别诊断
子宫内膜异位症的影像诊断与鉴别
诊断
概述
发病机制
内膜种植学说
内膜种植学说
体腔上皮化生学说
诱导学说
遗传学因素
病理改变
镜下
•子宫内膜腺体。
•内膜间质细胞—找到少量即可确诊。
•出血—红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞。
•可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜。
临床表现
症状：腹痛
症状：不孕
症状：月经异常
卵巢型内膜异位症分型
卵巢内异症CT表现
女，39岁，痛经2年余。
卵巢内异症MRI表现
卵巢内异症影像特点
鉴别诊断-卵巢黄体囊肿
天
鉴别诊断-卵巢脓肿
鉴别诊断-卵巢囊腺瘤、囊腺癌
女，51岁，经量增多1月余。
鉴别诊断-囊性畸胎瘤
女，22岁，发现盆腔肿物1个月。
治疗
小结。
《子宫内膜异位症》
整理课件
[临床表现]
整理课件
一、症状
1. 疼痛
(1) 痛经
A 继发性痛经，逐年加剧。
B 疼痛可放射至阴道、会阴、肛门、大腿。
C 月经来潮前1-2日开始，经期第一日最剧，可
持续至月经干净或更长时间，引起持续下腹
腰骶痛。
D 痛经的程度与异位病灶部位有关，而与病灶
的大小不相关。较大的卵巢子宫内膜异位囊
整理课件
根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予
以记分(r—AFS)，临床上将子宫内膜异位症分为：
工期：微小(minimal) 1-5分
Ⅱ期：轻度(mild)
6-15分
Ⅲ期：中度(moderate) 16-40分
Ⅳ期：重度(severe)
≥41分
r—AFS记分分期法 的缺点：未对疼痛的程度进 行评分，该评分法仍需进一步改进。
4.其他特殊症状：
肠道内异症：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量
便血、肠梗阻。
膀胱肌内异症：经期尿痛、尿频。异位内膜侵
犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，
甚至输尿管梗阻、肾积水。
腹壁瘢痕内异症：经期腹部瘢痕疼痛，扪到剧
痛的包块。
整理课件
二、体征
妇科双合诊或三合诊： 盆腔内异症：子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、 宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节。 卵巢巧克力囊肿：在子宫的一侧或双侧附件处扪 到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻 压痛。 阴道直肠隔内异症：可在阴道后穹隆部扪及甚至 可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节、息肉状物或 包块。
整理课件
[发病机制] 仍未完全明了，有多种学说
1．子宫内膜种植学说 ：由 Sampson(1921)提 出，公认的经典学说，经血倒流或手术种植 引起。
子宫内膜异位症定位超声诊断分期及临床应用PPT课件
并发症预防和处理策略
预防策略
加强术前评估，识别高危因素；规范手术操 作，减少组织损伤；术后给予药物治疗，降 低复发率。
处理策略
对于轻度并发症，如疼痛、发热等，给予对 症治疗；对于重度并发症，如感染、出血等 ，需积极采取手术治疗，同时加强抗感染治
疗。
患者教育和心理支持重要性
01
患者教育
02
定义
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在子宫腔以外的部位生长、浸 润和周期性出血的妇科疾病。
发病原因
可能与遗传、免疫、内分泌、炎症等因素有关，导致子宫内膜细 胞在子宫腔以外的部位种植和生长。
临床表现及分型
临床表现
痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月 经异常和不孕等。
分型
根据病变部位和范围可分为卵巢 型、腹膜型、深部浸润型和其他 部位型。
超声造影技术
超声造影技术通过注射造影剂增强血 液的回声信号，能够更清晰地显示子 宫内膜和异位病灶的血流情况，提高 诊断的敏感性和特异性。
定位技术在手术治疗中价值
术前评估
定位技术能够在术前准确评估病灶的位置、大小和与周围组织的毗邻关系，为手术方案的制定提供重 要依据。
术中导航
定位技术能够在术中实时导航，帮助医生准确找到病灶并进行切除，提高手术的准确性和安全性。
超声诊断技术将与其他技术相结合，提高诊断准确性
未来，超声诊断技术将与人工智能、三维打印等技术相结合，形成更加完善的诊断体系， 提高子宫内膜异位症的诊断准确性和治疗效果。
超声诊断技术将推动个体化治疗的发展
随着精准医疗的不断发展，超声诊断技术将为子宫内膜异位症患者提供更加个体化的治疗 方案，提高患者的生存质量和预后。
02
超声诊断技术在子宫内膜异位症中应用
(完成)子宫内膜异位症ppt
➢ 卵巢：55.2％
➢卵巢、宫骶韧带最常见
➢
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病因学研究：EMs的激素依赖性
❖ 发病机制尚未完全阐明，主要有以下学说：
种植学说 体腔上皮化生学说 诱导学说
发病机制
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任何一种学说都不能完全解释内异症的发病机制
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病因学研究
❖ 种植学说：1921年Sampson最早提出经血逆流学说
子宫内膜异位症与子宫腺肌症
Endometriosis and adenomyosis
2022/22//1166
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定义(definition)
❖ 子宫内膜异位症(endometriosis，EM) ：是指 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔 被覆黏膜以外的部位，简称内异症。
❖ 盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔 内生殖器官和邻近器官的腹膜面。
❖ 继发性痛经、进行性加重
❖ 性交痛
❖ 疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部 ❖ 痛经不是内异症诊断的必需症状
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临床表现：不孕
❖ 盆腔微环境改变影响精卵结合及运送
❖ 免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子 宫内膜正常代谢及生理功能
❖ 卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良
❖ 卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输
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病因学研究
❖ 遗传学因素
本病具有一定的家族聚集性 某些患者的发病可能与遗传有关
2022/22//1166
第11页，共68页。
病因学研究
❖ 免疫因素
免疫细胞的细胞毒作用减弱，不能有效清除异位内 膜
免疫活性细胞释放IL-6、EGF、FGF，促进异位内膜
子宫内膜异位症的诊断及处理
操作技巧
采用腹腔镜或开腹手术， 术中应确保切除范围足够 ，避免残留病灶；同时注 意保护周围组织和器官， 减少手术并发症。
辅助生殖技术在治疗中应用
辅助生殖技术种类
包括人工授精、体外受精-胚胎 移植（IVF-ET）等。这些技术 可以提高子宫内膜异位症患者 的生育率。
应用时机和注意事项
在应用辅助生殖技术前，需对 患者进行全面评估，确定合适 的治疗方案；同时关注患者的 心理状况，提供必要的心理支 持和辅导。在治疗过程中，应 密切监测患者的反应和胚胎的 发育情况，及时调整治疗方案 。
子宫内膜异位症与心理问题
强调长期随访和管理的重要性，提供 个性化的治疗方案和健康管理建议。
子宫内膜异位症的长期管理
子宫内膜异位症对患者生育影响及助孕
01
措施
子宫内膜异位症对生育能力影响机制
解剖结构异常
01
异位内膜组织可导致盆腔解剖结构改变，如卵巢、输卵管粘连或阻塞，影响精子和卵子结合及受
精卵运输。
体外受精-胚胎移植（IVF-ET）
俗称试管婴儿技术，将卵子和精子在体外结合形成受精卵，再将发育良好的胚胎移植回母 体子宫内。
孕前咨询指导内容
评估病情
详细了解患者病情、生育史及家族史，评估其对生育能力的影响 。
提供个性化助孕方案
根据患者病情和生育需求，提供合适的助孕方案。
指导生活方式调整
建议患者保持健康的生活方式，如合理饮食、规律作息、适当运动 等。
其他影像学检查方法
X线检查
对于累及骨骼的 子宫内膜异位症 ，X线检查可以显 示骨质的破坏和 增生情况。
放射性核素检查
通过放射性核素标 记的示踪剂，观察 病灶的代谢和活性 情况，为治疗方案 的选择提供参考。
子宫内膜异位症健康宣教
健康促进实施
制定健康促进计划： 1 根据个人情况，制 定合理的健康促进 计划
健康饮食：保持均 2 衡饮食，多吃蔬菜 水果，少吃油腻食 物
适量运动：每周进 3 行至少150分钟的 有氧运动，如跑步、 游泳等
保持良好的生活习 4 惯：戒烟限酒，保 持良好的作息时间， 避免熬夜
定期体检：定期进 5 行身体检查，及时 发现并治疗疾病
评价结果
健康促进计划 实施后，子宫 内膜异位症的
发病率降低
患者对疾病的 认识和自我管
理能力提高
患者生活质量 得到改善，身 心健康状况得
到提升
医疗资源得到 合理利用，医
疗费用降低
治疗方法包括药物治疗、手 术治疗等，具体治疗方案需 根据患者病情制定。
子宫内膜异位症的危害
痛经：子宫内膜异 1 位症可能导致痛经， 严重时可能影响正 常生活。
不孕：子宫内膜异 2 位症可能导致不孕， 影响女性生育能力。
盆腔疼痛：子宫内 3 膜异位症可能导致 盆腔疼痛，影响生 活质量。
卵巢囊肿：子宫内 4 膜异位症可能导致 卵巢囊肿，影响卵 巢功能。
腔炎通常不会引起不孕。
Hale Waihona Puke 子宫肌瘤：子宫肌瘤通常表现为 月经过多、经期延长、下腹疼痛
1 等症状，与子宫内膜异位症的症
状相似，但子宫肌瘤通常不会引 起不孕。
卵巢肿瘤：卵巢肿瘤也可能引起
2 月经不规律、下腹疼痛等症状，
但卵巢肿瘤通常不会引起不孕。
诊断标准
01
病史：询问患者是 否有痛经、不孕、
月经异常等症状
信息
4
社区活动：组织社 区活动，提高居民 对子宫内膜异位症 的关注和预防意识
健康促进目标
子宫内膜异位症的诊断与治疗PPT课件
康复指导
制定个性化的康复计划， 包括疼痛管理、药物治疗 、物理治疗等方面的指导 ，促进患者康复。
家属教育
对患者家属进行教育，让 他们了解疾病知识、护理 技能和患者心理需求，提 高家庭支持水平。
生活方式调整建议
饮食调整
建议患者保持均衡饮食， 增加蔬菜、水果和全谷物 的摄入，减少高脂肪、高 糖和刺激性食物的摄入。
运动锻炼
鼓励患者进行适度的有氧 运动，如散步、游泳、瑜 伽等，以增强身体素质和 免疫力。
睡眠管理
建议患者保持规律的睡眠 时间，避免熬夜和过度疲 劳，以改善睡眠质量和精 神状态。
定期复查和随访安排
定期复查
根据患者病情和治疗方案，制定定期复查计划，包括妇科检查、影 像学检查等，以监测病情变化。
随访安排
03
鉴别诊断与评估策略
类似疾病鉴别要点
01
卵巢囊肿
子宫内膜异位症与卵巢囊肿在临床症状和体征上有相似之处，但两者发
病机制不同，通过B超和腹腔镜检查可以鉴别。
02 03
盆腔炎
盆腔炎也可表现为盆腔疼痛和月经异常，但盆腔炎患者多有急性或反复 发作的盆腔感染史，妇科检查可发现宫颈举痛、附件区增厚或压痛等体 征。
子宫腺肌病
子宫腺肌病与子宫内膜异位症均属于子宫内膜异位性疾病，但子宫腺肌 病的异位内膜主要侵犯子宫肌层，两者在临床表现和治疗方法上有所不 同。
严重程度评估标准
病变范围
根据病变波及的范围和程 度，子宫内膜异位症可分
为轻微、轻度和重度。
症状严重程度
根据痛经、慢性盆腔痛、 月经异常和不孕等症状的
严重程度进行评估。
对生活质量的影响
子宫内膜异位症对患者的 生活质量产生严重影响， 包括工作、学习和家庭生来自活等方面。预后因素考量
子宫内膜异位症教学课件ppt
保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、保持 良好的心态等。
如有病情变化或出现不适症状，及时就医。
07
子宫内膜异位症的预防措施
加强宣传教育
宣传教育是预防子宫内膜异位症的重要手段，包括加强宣传 教育力度，普及子宫内膜异位症知识，提高公众对该疾病的 认知和重视程度。
宣传教育的内容应包括子宫内膜异位症的发病原因、常见症 状、治疗方法、预防措施等，以提高公众的意识和自我保护 能力。
学生互动与讨论
学生分组讨论：针对不同类型和程度的子宫内膜异位症，如 何制定合适的治疗方案？
小组代表汇报讨论成果，其他小组补充和提问。
THANK YOU.
02
子宫内膜异位症的病理生理
病理改变
1
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（包括腺体 和间质）在子宫体以外的部位出现、生长、浸 润并反复出血。
2
异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、 肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大 腿等处。
3
最常见于卵巢和宫骶韧带，也可侵犯直肠阴道 隔。
发病机制
01
发病机制尚未完全阐明，有多种学说，如经血逆流种植学说、 体腔上皮化生学说、淋巴及静脉播散学说等。
病因学
子宫内膜异位症的发病机制尚未完全明确，可能与经血逆流、淋巴及静脉播 散、医源性种植、遗传因素等有关。
临床表现和诊断方法
临床表现
子宫内膜异位症患者可出现下腹痛、痛经、性交不适、月经异常等症状。部分患 者还可能出现不孕、贫血、消化不良、食欲减退等症状。
诊断方法
根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查，结合血清CA125检测、超声检 查、磁共振成像（MRI）等辅助检查手段，可对子宫内膜异位症进行诊断。
子宫内膜异位症
巢囊肿疗效较差，对会阴部病灶无效，故适用 于临床症状较重且伴不孕的EM患者。
内 美 通 疗 法
（nemestran therapy）
用法：从月经第一日开始服用，每周两次，每
次2.5mg，连续服用6个月。 另外内美通也可通过阴道用药，剂量为每周 5～10mg，分2～3次用，疗程6～8月，妊娠率 与复发率与口服用药相似，但副反应较轻 . 内美通适用于各类EM的治疗
断
诊断要点： 继发性痛经/性交疼痛、进行性加重、 异常子宫出血、不孕史 、盆腔内触痛性结节、 宫旁不活动的囊性包块 辅助检查： B型超声检查 CA125测定： 1）非经期轻度14-31 kU/L; 重度1395 kU/L 2）经期↑↑
腹腔镜检查是诊断的金标准.
鉴别诊断
卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块 子宫腺肌病：子宫对称性增大、质硬
是继丹那唑后，EM药物治疗的热点，是目前最
推崇的药物。 GnRH-α 为人工合成的十肽类化合物，其作用 是调节垂体LH、FSH的分泌，其与GnRH受体 亲和力强，长期连续应用可使垂体GnRH受体 耗尽，而对垂体产生降调节作用，即垂体分泌 促性腺激素减少，导致卵巢激素明显下降，出 现暂时绝经，此疗法又称为“药物性卵巢切除 （medical oophorectomy）”
促性腺激素释放激素激动剂疗法 （GnRH-agonist therapy） 用法 :Buserelin300μ g鼻腔滴入，每日3 次，连用6月；或Buserelin300μ g皮下 注射，每日3次，连用6月；或 nafarelin500μ g鼻腔滴入，每日2次，连 用6月；或goserelin3.6μ g皮下注射，每 4周一次，共用24周；或 triptorelin3.75μ g肌肉注射，每4周一次， 连用6次。
女性生殖内分泌疾病子宫内膜异位症诊疗规范
子宫内膜异位症诊疗规范一、概述子宫内膜异位症（endometriosis）简称内异症，是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不孕等，是生育年龄妇女的常见病。
其发病率有明显上升趋势，但发病机制至今未明。
子宫内膜异位症病变广泛、形态表现多样、极具浸润性，可形成广泛、严重的粘连，而症状、体征与疾病的严重程度不成比例，且由于其激素依赖性，治疗后易于复发。
二、流行病学特点目前报道子宫内膜异位症的发病率为1∙4%〜10%,而在痛经、性交痛、经量多和不孕的人群中其发病率可增加5倍。
事实上，内异症在普通人群中的发病率尚不清楚，除非找到一种可靠的、无创的、可应用于大样本非选择性人群的检查方法。
内异症的高发年龄为25〜34岁，而其严重程度则与年龄无关。
流行病学研究提示，初潮年龄早（W11岁）、月经周期短（≤27d）＞经量大、生育少、哺乳时间短、BMI低等，均会增加内异症发生的风险，而口服避孕药是否会增加内异症的风险则是有争议的，宫内节育器与内异症的发生发展无关。
免疫系统异常增加罹患内异症的风险，研究表明，在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化症、甲状腺功能异常的患者中，内异症的发病风险明显增加。
同时有癌症家族史，特别是乳腺癌家族史的人群，内异症的风险也明显高于普通人群。
内异症患者的一级亲属发生内异症的风险是正常人的4〜8倍，中隔子宫等苗勒管发育异常的患者，内异症的发生风险增加，这说明内异症的发生有其基因及分子基础。
环境和生活饮食习惯也与内异症的发生发展密切相关。
胎儿期暴露于高雌激素环境会导致成年后内异症发生风险增加，摄入酒精、咖啡、不饱和脂肪酸，会增加患内异症的风险，适当运动可以降低风险，而高强度运动则明显增加患子宫内膜异位症的风险。
三、病因学研究子宫内膜异位症的具体病因及发病机制仍不详。
"经血逆流”是发病机制之一，但90%的女性均有经血逆流，内异症的发病率却仅为10%,异位子宫内膜要能生存、生长并引起病变和症状，必须通过黏附、侵袭、血管生成三步曲才能完成，因此，盆腹腔环境的改变与内异症的发生发展密切相关。
子宫内膜异位症
方药：小柴胡汤（《伤寒论》）合桃核承气汤
（《伤寒论》）加丹皮、红藤、败酱草
柴胡 黄芩 人参 甘草 大枣 半夏 生姜
桃仁 桂枝 大黄 芒硝
经量多或淋漓不净者，加茜草、益母草、大小 蓟凉血化瘀止血；
疼痛重者，加炒蒲黄、五灵脂、延胡索化瘀止 痛；
盆腔有结节者，酌加血竭、三棱、鳖甲、半枝 莲消癥散结
异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位。
绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧带，子宫直肠陷凹及
卵巢为最常见的被侵犯部位； 其次为子宫浆膜，输卵管，乙状结肠，腹膜脏层，阴 道直肠间隔也常见； 异位内膜也可一出现在身体的其他部位如脐，膀胱，肾， 输尿管，肺，胸膜，乳腺．淋巴结等
内异症的病因病机
子宫内膜异位症的 主要病机为 瘀血阻滞胞宫、冲任
内异症的辅助检查
• 腹腔镜（目前最具诊断价值的检查方法） • B超（可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的
位置、大小和形状）
诊断与鉴别诊断
• 根据以上临床表现作出初步判断。 • 腹腔镜检查及术中活组织检查是诊断内异症的 “金标准”。 • 此外，尚可借助 B 超检查、血清卵巢癌相关抗 原-CA125值测定、抗子宫内膜抗体-EMAb检测 等。 • 本病应注意与子宫腺肌病、慢性盆腔炎、卵巢 囊肿、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。
治法：理气行滞，化瘀止痛
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）
红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草 五灵脂 延胡索
前阴坠胀者，加柴胡、橘叶、炒川楝理气行滞； 肛门坠胀而便结者，加大黄化瘀通腑；
盆腔有结节者，酌加血竭、三棱、蜇虫、穿山 甲化瘀消癥 经血量多者，加茜草根、炒蒲黄、三七粉、益 母草化瘀止血
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[四、临床表现]
一、症状
1. 疼痛 (1) 痛经 A 继发性痛经，逐年加剧。 B 疼痛可放射至阴道、会阴、肛门、大腿。 C 月经来潮前1-2日开始，经期第一日最剧，可
持续至月经干净或更长时间，引起持续下腹 腰骶痛。 D 痛经的程度与异位病灶部位有关，而与病灶 的大小不相关。较大的卵巢子宫内膜异位囊 肿可能无疼痛或较轻，而散在的盆腔腹膜小 结节病灶反可导致剧烈痛经。 E 病变严重时，可持续下腹坠痛，经期加重。 (2) 性交痛。
子宫内膜异位症的发生部位
[流行病学]
1. 发病与卵巢功能活动有关：生育年龄妇女 （25岁—45岁）妇女居多，初潮前无发病者， 绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸 收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止 此病的发展。 2. 发生率近年明显增高，约5％—15％。不孕 与盆腔痛患者20％ - 90％患内膜异位症。 3. 多基因遗传现象：直系亲属中患病的机会高于 无病对照组，
二、体征
妇科双合诊或三合诊： 盆腔内异症：子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、 宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节。 卵巢巧克力囊肿：在子宫的一侧或双侧附件处 扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有 轻压痛。 阴道直肠隔内异症：可在阴道后穹隆部扪及甚 至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节、息肉状物 或包块。
(3)阴道直肠隔子宫内膜异位症：可在阴道后穹 隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节、 息肉状物或包块。
(4)生殖道其它部位：宫颈、输卵管异位结节
2．镜下结构
病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样 结构、内膜间质及出血。有时病程长，病变破坏 严重，镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或 含铁血黄素的巨噬细胞，结合典型的临床表现应 视为子宫内膜异位症。
[五、诊断及鉴别诊断]
诊断及鉴别诊断
1 根据症状与体征：育龄妇女有继发性痛经进行 性加重和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛 性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步 诊断为子宫内膜异位症。 2 辅助检查 （1）B型超声检查：可见卵巢内膜异位囊肿。 （2）血清CA125值升高 、血清抗内膜抗体阳
性、子宫内膜芳香化酶阳性。 （3）腹腔镜检查：诊断的金标准。见典型病灶
可镜下诊断。
CAl25：一种血清抗原，是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物。 Kbawet等(1983)从子宫内膜等组织中测出CAl25。 Barbieri等(1986)报道子宫内膜异位症患者血清CAl25， 较正常对照组明显升高。 Mcbean等在体外培养子宫内膜，发现子宫内膜异位症患 者的异位子宫内膜有较强的分泌CA125的功能，通常是 正常子宫内膜分泌的2～4倍。 EMAB ：抗子宫内膜抗体，一种以子宫内膜为靶抗原并 引起一系列免疫反应的自身抗体。由于异位子宫内膜刺 激免疫系统，和机体自身免疫缺陷引起。有研究发现： 内异症轻度组和重度组的EMAB阳性率分别为64．3％ 和61 ． 2％，均较非子宫内膜异位症者(25．o％)为高， 轻、重度之间无差异；子宫内膜异位症患者血清EMAB 阳性率为56％，而对照组的阳性率为10％。
[二、发病机制]
发病机制仍未完全明了，有多种学说 1．子宫内膜种植学说 ：公认的经典学说，经血
倒流或手术种植引起。 2．淋巴及静脉播散学说 ：肺、肾、肢体等处。 3．体腔上皮化生学说：可解释卵巢的病变。 4．免疫学说：细胞免疫缺陷，体液免疫失衡。 5. 内分泌学说：PG、LUFS、高PRL、LPD。 6. 基因学说：多基因遗传。 7. 炎症学说 8. 侵袭学说 9. 腹腔微环境理论：局部免疫功能缺陷 10. 受体理论：ER、PR
子宫内膜异位症定 义和鉴别诊断
[一、概述]
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔 被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位 症。子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶 性肿瘤的远处转移和侵蚀能力。
肚脐 腹壁手术斑痕
卵巢
宫颈 外阴、阴道
宫底韧带 子宫下部后壁 子宫直肠陷凹 乙状结肠腹膜层 阴道直肠隔
2.月经改变：15％-30％患者有经量增多、经期 延长或经前点滴出血.
3.不孕不育: 内异症引起不孕可高达30%～40%。 不孕妇女患内异症高达21%～50% 内异症流产率高于非内异症者（40% VS 15%）
4.其他特殊症状： 肠道内异症：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量 便血、肠梗阻。 膀胱肌内异症：经期尿痛、尿频。异位内膜侵 犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿， 甚至输尿管梗阻、肾积水。 腹壁瘢痕内异症：经期腹部瘢痕疼痛，扪到剧 痛的包块。
[三、病理]
[病理]
异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血， 伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变 区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等 的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位 和程度不同而有所差异。
1 大体观
（1）卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢子宫内膜异 位症最多见，双侧卵巢同时波及者约为50％，大 小为1～10cm。卵巢内的异位内膜可因反复出血 而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，囊肿 内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故
又称为卵巢巧克力囊肿。
◆ 卵巢（微小病变型）
卵巢巧克力囊肿
◆ 卵巢巧克力囊肿
◆ 卵巢巧克力囊肿
◆ 卵巢巧克力囊肿
◆ 腹膜
◆ 腹膜
（2）腹膜型内膜异位病灶：宫骶韧带、直肠 子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或 颗粒状散在结节；随病变发展，子宫后壁与直肠 前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，消失。腹膜其它 部位早期可表现为红色病灶、水泡状病灶、腺样 病灶、血管增生灶、腹膜缺损等，晚期为纤维化 的白色病灶。
检测血清CAl25和 EMAB 的辅助诊断价值： 1. 以血清CA125≥35ku／L为阳性标准，如血 清CAl25或EMAB其中一项阳性，诊断子宫内膜 异位症的敏感性为91．7％，特异性为83．3％； 2. 两项均阳性，则诊断敏感性为57．8％，特异 性为100％。 3.两项均阳性，子宫内膜异位症的诊断基本成立； 两项均阴性，则子宫内膜异位症的诊断基本不能 成立。