呼吸衰竭诊疗规范

呼吸衰竭

呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO

2

)降

低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO

2

)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。

【诊断标准】

参照中国危重病急救医学1996年第8卷第1期《呼吸衰竭的表现、诊断标准及防治原则》及人民卫生出版社《西医内科学》第六版“呼吸衰竭”章节有关内容。

在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发

于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO

2

）低于60mmHg，或伴有二氧化碳

分压(PaCO

2

)高于50mmHg，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。

按动脉血气分析有以下两种类型：

1.缺氧无CO

2潴留，或伴C0

2

降低(Ⅰ型) 见于换气功能障碍(通气/血流比例

失调、弥散功能损害和肺动—静脉样分流)的病例。氧疗是其指征。

2.缺02伴C02潴留(Ⅱ型) 系肺泡通气不足所致的缺02和C02潴留，单纯通气不足，缺02和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来解决。

按病变部位可分为中枢性和周围性呼衰。中枢性呼衰是指中枢神经系统疾患使呼吸中枢受抑制而导致呼衰；外周性呼衰是由于呼吸道、呼吸肌、胸廓等疾患所致者。

按病程可分为急性和慢性。急性呼衰多见于突然发生的气道梗阻、神经肌肉损伤、胸廓病变及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等原因，特点是起病急骤，病情发展迅速，需要及时抢救才可挽救生命。慢性呼衰多继发于慢性呼吸系统疾病，尤其是慢性阻塞性肺病。慢性呼吸衰竭起病徐缓，病程漫长，机体有一定的代偿能力，但一旦有呼吸道感染，加重呼吸功能负担，即可出现危重症状。

【诊断流程】

一、病史及症状：

1.多有支气管、肺、胸膜、肺血管、心脏、神经肌肉或严重器质性疾病史。

2.除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。

二、查体发现：

可有紫绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。

三、辅助检查：

1.血气分析；静息状态吸空气时动脉血氧分压(PaO

2

)＜8.0Kpa (60mmHg)、

动脉血二氧化碳分压(PaCO

2

)＞6.7Kpa(50mmHg)为Ⅱ型呼衰，单纯动脉血氧分压降低则为I型呼衰。

2.其它检查根据原发病的不同而有相应的发现。

【鉴别诊断】

一、心源性呼吸困难

左心衰竭引起的呼吸困难应与呼吸衰竭所引起的呼吸困难相鉴别。左心衰竭引起的呼吸困难是由于心搏量减少，左心室舒张末期压增高继而引起每房压、肺静脉压和肺毛细血管楔嵌压升高，造成肺循环淤血的结果，按其渐进性严重程度，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘和急性肺水肿。可伴有咳嗽、咳痰等肺泡和支气管粘膜淤血症状，亦伴有疲乏无力、头昏、苍白、心动过速等心排血量降低为主的症状。查体心界增大，心率增快，心尖区可听到舒张期奔马率。急性肺水肿时，咯粉红色泡沫痰，双肺可闻及大、中水泡音。呼吸衰竭引起的呼吸困难，特别是COPD引起的呼吸困难，多可以平卧，患者由平卧位坐起后，呼吸困难并无改善，心率可以不快，双肺多有细湿性哕音和干性哕音，心电图可有肺心的相应变化，血气分析有低氧和(或)C02潴留的表现。

二、重症自发性气胸

继发于基础肺部病变，尤其COPD患者合并自发性气胸，或者张力性气胸患者亦有呼吸困难，病人紧张，胸闷，甚至心率快，心率失常，强迫坐位，紫绀，大汗，意识不清，甚至有低氧血症和二氧化碳潴留，但气胸患者常突然发作，伴有一侧胸痛，患者可有胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线显示气胸征是确诊依据。

三、重症代谢性酸中毒

重症代谢性酸中毒，尤其是急性代酸时出现深大呼吸，应和呼衰引起的呼吸困难鉴别。患者可有恶心，呕吐，食欲不振，烦躁不安，甚至精神恍忽，嗜睡，昏迷。代酸时常伴有原发病的其他表现，如糖尿病酮症呼气有烂苹果味，尿毒症者有尿味，失水者皮肤粘膜干燥等。确诊应依靠血气分析。

中医的鉴别诊断主要有肺厥及肺系原发病变的加重等。肺厥常与肺衰同时先后存在，但必有神志恍惚、嗜睡或昏睡、谵妄、昏迷等神识异常的表现，并为主症；肺系原发病变的加重，肺系的各种长期疾患，是否已至肺衰，其间无绝对界限，主要根据血气分析而判别。

【治疗】

治疗思路与要点

呼吸衰竭的治疗原则是治疗基础疾病及诱发因素，采取积极有效的措施，缓解缺氧与二氧化碳潴留，防止并发症。Ⅰ型呼吸衰竭旨在纠正缺氧，Ⅱ型呼吸衰竭还需提高肺泡通气量。因此，保持呼吸道通畅，积极控制感染和合理给氧是治疗理呼吸衰竭的主要原则。

本病中医属“肺衰”、“厥脱证”及“头痛”、“失眠”、“水肿”或“嗜睡”范畴。认为因肺脏的各种长期疾患，或因邪毒伤肺，或心、脑、肾等脏病变及肺，使肺气衰竭，不能吐故纳新，浊气痰液内阻。以喘息抬肩，唇紫，肢凉，咳逆痰壅为主要表现的脱病类疾病。

一、分证论治

A.急性呼吸衰竭

1.痰热壅盛证

1）症舌脉：喘促气急，喉间痰鸣，痰稠且黄，发热口渴，烦躁不安，时有抽风，口干，舌质红，苔黄厚，脉滑数。

2）治法：清肺化痰平喘。

3）代表方药：清热化痰汤加减。

苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、麻黄、杏仁、石膏、甘草、连翘、黄芩、桔梗、鱼腥草。

2.热犯心包

1）症舌脉：喘促气急，高热夜甚，谵语神昏，心烦不寐，口不甚渴，舌质红绛，脉细数。

2）治法：清心开窍。

3）代表方药：清营汤加减。

犀角(水牛角代)、黄连、生地黄、麦门冬、玄参、丹参、金银花、连翘、郁金、石菖蒲。

3.阳明腑实

1）症舌脉：发热不恶寒，喘促气憋，腹胀满痛，大便秘结，小便短赤，舌苔黄燥，脉洪数。

2）治法：宣肺泻下。

3）代表方药：宣白承气汤加减。

石膏、杏仁、全瓜蒌、大黄(后下)、桑白皮、芒硝(溶人)。

4.气阴两竭

1）症舌脉：呼吸微弱，间断不续，或叹气样呼吸，时有抽搐，神志昏沉，精神萎靡，汗出如油，

舌红无苔，脉虚细数。

2）治法：补益气养阴固脱。

3）代表方药：生脉散合炙甘草汤加减。

西洋参、麦门冬、生地黄、阿胶(烊入)、五味子、黄芪、山药、牡蛎、炙甘草。

B.慢性呼吸衰竭

1.肺气虚弱，痰瘀互结

1）症舌脉：呼吸不畅，喘促短气，喉间痰鸣如锯，语言无力，咳声低微，自汗畏风，口唇青紫，或感咽喉不利，口干面红，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑。 2）治法：补益肺气，涤痰祛瘀。

3）代表方药：生脉散合三子养亲汤加减。

人参、黄芪、麦门冬、五味子、白芥子、苏子、莱菔子、紫菀、款冬、桔梗、川贝母、川芎、甘草。

2.肺脾阳虚，痰瘀内阻

1）症舌脉：喘促气急，咳嗽痰多，脘腹胀闷，肢体困重，口淡不渴，纳呆便溏，又有口唇清紫，舌淡胖，苔白滑，脉濡弱。

2）治法：温脾渗湿，化痰行瘀。

3）代表方药：苓桂术甘汤加减。

党参、茯苓、白术、炙甘草、法半夏、陈皮、桂枝、干姜、赤芍、桃仁。 3.肺肾阴虚，痰郁化热

1）症舌脉：呼吸浅促急迫，动则喘甚，痰多色黄，口唇指甲发绀，耳鸣，腰酸，口干，心烦，手足心热，尿黄，舌质红，脉细数。

2）治法：滋肾纳气，清热化痰行瘀。

3）代表方药：七味都气丸加减。

熟地黄、山药、山茱萸、瓜蒌皮、浙贝母、川芎、丹参、牡丹皮、五味子、枸杞子、胡桃肉。