呼吸衰竭诊疗规范

呼吸衰竭呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。

【诊断标准】参照中国危重病急救医学1996年第8卷第1期《呼吸衰竭的表现、诊断标准及防治原则》及人民卫生出版社《西医内科学》第六版“呼吸衰竭”章节有关内容。

在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于50mmHg，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。

按动脉血气分析有以下两种类型：1.缺氧无CO2潴留，或伴C02降低(Ⅰ型) 见于换气功能障碍(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动—静脉样分流)的病例。

氧疗是其指征。

2.缺02伴C02潴留(Ⅱ型) 系肺泡通气不足所致的缺02和C02潴留，单纯通气不足，缺02和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。

只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来解决。

按病变部位可分为中枢性和周围性呼衰。

中枢性呼衰是指中枢神经系统疾患使呼吸中枢受抑制而导致呼衰；外周性呼衰是由于呼吸道、呼吸肌、胸廓等疾患所致者。

按病程可分为急性和慢性。

急性呼衰多见于突然发生的气道梗阻、神经肌肉损伤、胸廓病变及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等原因，特点是起病急骤，病情发展迅速，需要及时抢救才可挽救生命。

慢性呼衰多继发于慢性呼吸系统疾病，尤其是慢性阻塞性肺病。

慢性呼吸衰竭起病徐缓，病程漫长，机体有一定的代偿能力，但一旦有呼吸道感染，加重呼吸功能负担，即可出现危重症状。

【诊断流程】一、病史及症状：1.多有支气管、肺、胸膜、肺血管、心脏、神经肌肉或严重器质性疾病史。

2.除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。

二、查体发现：可有紫绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。

三、辅助检查：1.血气分析；静息状态吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜8.0Kpa (60mmHg)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞6.7Kpa(50mmHg)为Ⅱ型呼衰，单纯动脉血氧分压降低则为I型呼衰。

2.其它检查根据原发病的不同而有相应的发现。

【鉴别诊断】一、心源性呼吸困难左心衰竭引起的呼吸困难应与呼吸衰竭所引起的呼吸困难相鉴别。

左心衰竭引起的呼吸困难是由于心搏量减少，左心室舒张末期压增高继而引起每房压、肺静脉压和肺毛细血管楔嵌压升高，造成肺循环淤血的结果，按其渐进性严重程度，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘和急性肺水肿。

可伴有咳嗽、咳痰等肺泡和支气管粘膜淤血症状，亦伴有疲乏无力、头昏、苍白、心动过速等心排血量降低为主的症状。

查体心界增大，心率增快，心尖区可听到舒张期奔马率。

急性肺水肿时，咯粉红色泡沫痰，双肺可闻及大、中水泡音。

呼吸衰竭引起的呼吸困难，特别是COPD引起的呼吸困难，多可以平卧，患者由平卧位坐起后，呼吸困难并无改善，心率可以不快，双肺多有细湿性哕音和干性哕音，心电图可有肺心的相应变化，血气分析有低氧和(或)C02潴留的表现。

二、重症自发性气胸继发于基础肺部病变，尤其COPD患者合并自发性气胸，或者张力性气胸患者亦有呼吸困难，病人紧张，胸闷，甚至心率快，心率失常，强迫坐位，紫绀，大汗，意识不清，甚至有低氧血症和二氧化碳潴留，但气胸患者常突然发作，伴有一侧胸痛，患者可有胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

X线显示气胸征是确诊依据。

三、重症代谢性酸中毒重症代谢性酸中毒，尤其是急性代酸时出现深大呼吸，应和呼衰引起的呼吸困难鉴别。

患者可有恶心，呕吐，食欲不振，烦躁不安，甚至精神恍忽，嗜睡，昏迷。

代酸时常伴有原发病的其他表现，如糖尿病酮症呼气有烂苹果味，尿毒症者有尿味，失水者皮肤粘膜干燥等。

确诊应依靠血气分析。

中医的鉴别诊断主要有肺厥及肺系原发病变的加重等。

肺厥常与肺衰同时先后存在，但必有神志恍惚、嗜睡或昏睡、谵妄、昏迷等神识异常的表现，并为主症；肺系原发病变的加重，肺系的各种长期疾患，是否已至肺衰，其间无绝对界限，主要根据血气分析而判别。

【治疗】治疗思路与要点呼吸衰竭的治疗原则是治疗基础疾病及诱发因素，采取积极有效的措施，缓解缺氧与二氧化碳潴留，防止并发症。

Ⅰ型呼吸衰竭旨在纠正缺氧，Ⅱ型呼吸衰竭还需提高肺泡通气量。

因此，保持呼吸道通畅，积极控制感染和合理给氧是治疗理呼吸衰竭的主要原则。

本病中医属“肺衰”、“厥脱证”及“头痛”、“失眠”、“水肿”或“嗜睡”范畴。

认为因肺脏的各种长期疾患，或因邪毒伤肺，或心、脑、肾等脏病变及肺，使肺气衰竭，不能吐故纳新，浊气痰液内阻。

以喘息抬肩，唇紫，肢凉，咳逆痰壅为主要表现的脱病类疾病。

一、分证论治A.急性呼吸衰竭1.痰热壅盛证1）症舌脉：喘促气急，喉间痰鸣，痰稠且黄，发热口渴，烦躁不安，时有抽风，口干，舌质红，苔黄厚，脉滑数。

2）治法：清肺化痰平喘。

3）代表方药：清热化痰汤加减。

苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、麻黄、杏仁、石膏、甘草、连翘、黄芩、桔梗、鱼腥草。

2.热犯心包1）症舌脉：喘促气急，高热夜甚，谵语神昏，心烦不寐，口不甚渴，舌质红绛，脉细数。

2）治法：清心开窍。

3）代表方药：清营汤加减。

犀角(水牛角代)、黄连、生地黄、麦门冬、玄参、丹参、金银花、连翘、郁金、石菖蒲。

3.阳明腑实1）症舌脉：发热不恶寒，喘促气憋，腹胀满痛，大便秘结，小便短赤，舌苔黄燥，脉洪数。

2）治法：宣肺泻下。

3）代表方药：宣白承气汤加减。

石膏、杏仁、全瓜蒌、大黄(后下)、桑白皮、芒硝(溶人)。

4.气阴两竭1）症舌脉：呼吸微弱，间断不续，或叹气样呼吸，时有抽搐，神志昏沉，精神萎靡，汗出如油，舌红无苔，脉虚细数。

2）治法：补益气养阴固脱。

3）代表方药：生脉散合炙甘草汤加减。

西洋参、麦门冬、生地黄、阿胶(烊入)、五味子、黄芪、山药、牡蛎、炙甘草。

B.慢性呼吸衰竭1.肺气虚弱，痰瘀互结1）症舌脉：呼吸不畅，喘促短气，喉间痰鸣如锯，语言无力，咳声低微，自汗畏风，口唇青紫，或感咽喉不利，口干面红，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑。

2）治法：补益肺气，涤痰祛瘀。

3）代表方药：生脉散合三子养亲汤加减。

人参、黄芪、麦门冬、五味子、白芥子、苏子、莱菔子、紫菀、款冬、桔梗、川贝母、川芎、甘草。

2.肺脾阳虚，痰瘀内阻1）症舌脉：喘促气急，咳嗽痰多，脘腹胀闷，肢体困重，口淡不渴，纳呆便溏，又有口唇清紫，舌淡胖，苔白滑，脉濡弱。

2）治法：温脾渗湿，化痰行瘀。

3）代表方药：苓桂术甘汤加减。

党参、茯苓、白术、炙甘草、法半夏、陈皮、桂枝、干姜、赤芍、桃仁。

3.肺肾阴虚，痰郁化热1）症舌脉：呼吸浅促急迫，动则喘甚，痰多色黄，口唇指甲发绀，耳鸣，腰酸，口干，心烦，手足心热，尿黄，舌质红，脉细数。

2）治法：滋肾纳气，清热化痰行瘀。

3）代表方药：七味都气丸加减。

熟地黄、山药、山茱萸、瓜蒌皮、浙贝母、川芎、丹参、牡丹皮、五味子、枸杞子、胡桃肉。

4.肾阳虚衰，痰瘀泛滥1）症舌脉：喘促日久，呼多吸少，心悸气短，动则喘促更甚，汗出肢冷，面青唇暗，精神疲惫，时有下肢或颜面水肿，舌质淡胖，苔白腻，脉沉弱无力。

2）治法：温肾纳气，祛瘀利水。

3）代表方药：金匮肾气丸合真武汤加减。

熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、熟附子、肉桂、白芍、白术、丹参。

C.肺性脑病1.痰迷心窍1）症舌脉：嗜睡，朦胧，甚至昏迷，气促痰鸣，痰涎清稀，舌紫暗，苔白腻，脉细滑。

2）治法：涤痰开窍。

3）代表方药：导痰汤加减。

法半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、郁金、甘草。

2.痰火扰心1）症舌脉：神昏谵语，燥动不安，痰黄而稠，呼吸气粗，大便秘结，舌苔黄厚而腻，脉滑数有力。

2）治法：清热涤痰。

3）代表方药：礞石滚痰丸加减。

礞石、茯苓、大黄、黄芩、黄连、栀子、制南星、石菖蒲、郁金。

3.肝风内动1）症舌脉：肌肉颤动，手足抽搐，甚者癫痫样发作，气粗痰黄，手颤动，苔黄腻，脉弦数。

2）治法：平肝熄风，清热涤痰。

3）代表方药：止痉散合清气化痰丸加减。

全蝎、蜈蚣、僵蚕、陈皮、杏仁、枳实、黄芩、瓜蒌仁、制南星、法半夏。

4.元阳欲脱1）症舌脉：神志昏迷，面唇青暗，气息微弱，汗出如油，四肢厥冷，舌质淡胖，脉微欲绝。

2）治法：回阳救逆。

3）代表方药：人参四逆汤加减。

人参、熟附子、干姜、肉桂、甘草。

D.辩证使用中成药1.鲜竹沥：每日2次，每次20mL口服，适有于喘咳痰多患者。

2.黑锡丹：每次lOg，每日1次，适用于肾阳虚衰患者。

3.消咳喘：每次lOg，每日3次，适用于以喘促、呼吸困难为主要表现者。

4.蛇胆川贝液：每次1支，每日3次，适用于咳、喘痰多患者。

5.补肾防喘片：每次4～6片，每日3次，适用于喘促、胸闷患者。

6.六神丸：20粒口服或鼻饲，每日3次，用于急性喘促、痰多患者。

7.苏合香丸：1～3丸鼻饲，每4～6小时1次，对晚期呼吸衰竭亦有一定作用。

8.生脉散用生脉散：浓煎lOOmL频服，亦可改善呼吸衰竭的通气。

二、非药物疗法1、针灸治疗1.1针灸取足三里、人中、肺俞、会阴等穴，进针得气后行捻转提插手法，持续运针。

其持续时间及刺激强弱应视症情变化而定，一般每次行针3～5分钟，留针1小时。

本法宜在常规治疗的基础上进行。

1.2穴位注射（1）洛贝林：3mg注射曲池，两侧可交替注射1次。

（2）回苏灵：8mg注射足三里或三阴交，两侧可交替注射1次。

（3）醒脑静：1～2mL注射于膻中、曲池、中府、肺俞、足三里，双侧穴位可交替注射1次。

1.3穴位敷贴：应用白芥子(炒)、甘遂、玄胡、细辛等药研面，用生姜汁调涂背部肺俞、一》俞、膈俞穴位上，暑伏当天贴1次，二、三伏各贴1次，每次贴4～6小时，可改善咳、痰、喘症状。

1.4耳针：取耳穴的脑、交感、肺、皮质下、肾等，先用毫针捻转数分钟，待病情缓解后再行单耳或双耳捏针24～48小时，隔日更换。

1.5搐鼻法：用搐鼻散(细辛、皂角、法半夏)和通关散(牙皂、细辛、薄荷、麝香)吹人患者鼻中，使之打喷嚏，以达到兴奋呼吸的目的。

3、其他疗法3.1医院名医专家经验方活血化瘀汤:药物组成丹参30g，地龙15g，赤芍15g，水蛭6g(冲服)，桃仁19g，红花10g，葶苈子10g。

日1剂，水煎服，分两次服用。

适应于肺心病急性发作期呼吸衰竭属于瘀血阻滞证者。

（李维华.活血化瘀为主治疗肺心病急性发作期呼吸衰竭30例.内蒙古中医药，1996；15(3)：7）三、西医治疗慢性呼吸衰竭多有一定的基础疾病，但急性发作发生失代偿性呼衰，可直接危及生命，必须采取及时而有效的抢救。