五十三章泌尿、男生殖系统感染

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第五十三章泌尿、男生殖系统感染第一节概论

泌尿、男性生殖系统的任何部位有致病菌繁殖引起疾病，称为泌尿、男性生殖系统感染。非特异性感染是很常见的疾病，不仅是泌尿外科医生，而且是妇产科、内科、儿科医生日常工作中经常遇到的问题。当今抗生素药物日新月异的生产，品种不断的更新换代，但尿路非特异性感染的发病率仍居高不下，仍然是上述各科教科书中重要的一章。今年来对发病机制的研究，深入到免疫学及分子生物学，为探索预防措施尤其是预防复发提供新的思路。

泌尿系统对感染的防御功能和起发病机制

1、正常情况下，尿道口皮肤黏膜的细菌是停留在该处的一群微生物，称为正常菌丛。在致病菌没有达到一定数量时，正常菌丛对致病菌起到拟制平衡作用。

2、绝大多数致病的革兰氏阴性杆菌能产生黏附素，这些物质能于尿路黏膜上皮细胞受体结合，黏附于尿路黏膜后定居，繁殖，终而侵袭组织而引起感染。

3、尿路上皮细胞能分泌粘蛋白、粘多糖等物质，具有抵制细菌黏附作用，起到一层把喷壶屏障作用。当受损时这种屏障遭到破坏，易致感染。

4、一般情况下，细菌所致下尿路感染，不能造成上尿路感染，但在输尿管开口活瓣机制遭到破坏，或功能不全时易引起上尿路感染。

诱发尿路感染的因素

致病菌是感染的主要条件，由于泌尿系统的病理基础，破坏了天然的防御机制，即可诱发感染。重要的病理基础有五种：

1、梗阻因素

2、机制抗病能力减弱（疾病存在）

3、医原性因素

4、肾实质性病变

5、妇女的尿道解剖特点

病原菌

最常见的是来自消化道的革兰氏阴性杆菌，约占85%以上。其次是变形杆菌，克雷白希菌属，类链球菌，绿脓杆菌系占15%。无论是杆菌或是球菌皆是先在会阴部定居。

大多数是由一种致病菌感染，但也有两种或多种细菌的混合感染。

致病菌偶可为淋球菌、衣原体、支原体、雷菌、原虫等或病毒感染。

感染途径

1、上行感染

2、血行感染

3、淋巴感染

4、直接感染

临床类型

根据致病菌感染途径和感染的部位可分为：上尿路感染，下尿路感染。

上尿路感染又可分为内科性感染——急慢性肾盂肾炎（间质性肾炎）

外科性感染——肾脓肿、肾周脓肿、化脓性感染下尿路感染以急慢性膀胱炎、尿道炎多见，大都是上行性感染

男性生殖系统感染常见的是急慢性前列腺炎、附睾炎、睾丸炎。

国外把急性膀胱炎称为“尿频、尿痛综合征”

把无菌性膀胱炎称为“尿道综合征”

尿路感染的复发可分为两种：一种为再犯（Relapse），于治疗后症状消失，但不久症状又再出现，病原菌仍为首次病菌。另一种重新感染（reinfection）本次感染为另一不同细菌-所致。

有人建议将尿路感染分为四种模型：

1、第一次感染：时常可在门诊治疗，常不能发现起发病原因。占1/4病变日后将复发。

2、未消退细菌尿：说明治疗不充分，其原因有：细菌有抗药能力，在治疗过程中产生

突变菌种，感染为两种或两种以上细菌所致，初诊未发现，治疗后始发现尚有其他细菌：于治疗过程中另一细菌侵入。

3、固执性感染：只治疗尿细菌消失，不又再出现，常见于有感染的结石，单侧猥琐性肾盂肾炎，有感染的憩室等。

4、新感染：有一次感染之后的所有一切感染皆属这一类。

诊断后治疗原则

急性期泌尿生殖系感染有比较典型的治疗表现，诊断上一般无特殊困难。慢性感染的诊断与定位往往要在反复检查后才易确定。在诊断中还应注意寻找病灶

和引起感染的病理基础。对病原及病变程度也必须有一个精确的估计。

1、尿标本的收集

2、尿细菌培养和菌群计数，以及药敏实验

治疗原则包括全身支持治疗，抗菌治疗，对症治疗以及原发病灶和并发症的治疗。

第二节上尿路感染

一、肾皮质化脓性感染

肾皮质化脓性感染为葡萄球菌经血运进入肾脏皮质引起的严重感染，形成脓肿时称为肾皮质脓肿或化脓性肾炎，几个脓肿融合、则称为肾痈。

1、病因

肾皮质化脓性感染的致病菌最常见的是金黄色葡萄球菌，细菌可由机体其他部位化脓

性病灶，经血液循环进入肾脏。

2、病理

初期病变局限于肾皮质，形成多发微小脓肿，这些小脓肿可集合成多房性脓肿。多数

病人经应用有效抗生素可治愈，一部分治疗不及时形成大脓肿，成为肾痈，少数病例

可撑破肾包膜形成肾周围脓肿。偶尔有病变侵入肾盂形成脓尿者。

3、临床表现

一般为突然发病，伴有寒战、高热、食欲不振、菌血症状。

患侧腰痛及压痛，可触及肿大肾脏，肌肉紧张，肾区皮肤水肿，有的疼痛剧烈。发病后2—3天可出现尿脓细胞。尿沉渣涂片可找到细菌。血细菌培养（+），血常规白细胞增多，为核左移象。

部分病人在病开始时仅呈亚急性或慢性炎症的表现，以至诊断困难，延误诊断治疗。所以病程往往维持较长时间。

4、诊断

1、临床表现

2、X线检查，KUB、11P、CT

3、B型超声检查

4、放射性核素扫描（ECT）

5、鉴别诊断

1、急性肾盂肾炎

2、急性胆囊炎

3、急性阑尾炎

6、并发症

生病治疗不及时，可发展为败血症，肾皮质脓肿可穿透肾包膜进入肾周围引起肾周围脓肿。

7、治疗，预后

主要早期明确应用有效广谱抗生素，形成脓肿应切开引流。

早期治疗合理多在1—2周，急性炎症可消退，预后良好，个别病例因严重脓毒症偶可死亡。

二、肾周围炎与肾周围脓肿

肾周围炎是指炎症位于肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织中，如感染未能及时控制，则可发展成脓肿，称为肾周围脓肿。

1、病因

肾周围炎致病菌可能来自肾脏本身或肾脏外病灶

肾源性有：肾皮质化脓性感染，肾内脓肿，肾积脓，慢性或复发性肾盂肾炎。

黄色肉芽肿性肾盂肾炎。致病菌为大肠、变形、绿脓杆菌。

肾外源性有： 1、血运种植 2、经腹膜后淋巴系统侵入 3、来自临近器官感染

2、病理

肾周围炎的原发病灶控制后，炎症可在数周内消失仅遗留纤维组织。如炎症继续发展

则形成脓肿。脓肿如在上部周围，离膈肌较近可引起病侧胸膜腔积液，肺基底部炎症或穿破横膈胸膜和支气管胸膜瘘。

肾旁间隙脓肿可向上形成膈下脓肿，如脓肿位于肾下后方刺激腰肌，脓液沿腰大肌向下蔓延可破入髂腰间隙、腹腔或肠道。