安全交底和风险告知确认卡
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作业单位
装卸班
车间项目负责人
作业内容
清理提升机地沟（雨天进水）
作业时间
年月日时分开始至月日时分结束
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
1.作业范围；玉米提升机地沟内清理少量积水
2.作业环境；地沟内有设备、无照明、湿滑、上下有爬梯
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ作业风险：
身体磕碰、滑到、黑暗、上下爬梯跌落
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
佩戴头灯照明、戴安全帽、防护手套、水鞋、安全带
应急措施：
1.秉承“人的生命安全重于一切”的原则对伤者积极实施救护
2.工作期间救护人员现场监护
3.情况紧急时拨打120求助
其他注意事项：
工作时上下协调，及时沟通
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：时间：年月日
装卸班
车间项目负责人
作业内容
清理提升机地沟（雨天进水）
作业时间
年月日时分开始至月日时分结束
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
1.作业范围；玉米提升机地沟内清理少量积水
2.作业环境；地沟内有设备、无照明、湿滑、上下有爬梯
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ作业风险：
身体磕碰、滑到、黑暗、上下爬梯跌落
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
佩戴头灯照明、戴安全帽、防护手套、水鞋、安全带
应急措施：
1.秉承“人的生命安全重于一切”的原则对伤者积极实施救护
2.工作期间救护人员现场监护
3.情况紧急时拨打120求助
其他注意事项：
工作时上下协调，及时沟通
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：时间：年月日