临床核素治疗应用

三步走 DTC标准治疗之
（清甲、清灶）
适应症 ATA指南推荐之
Ⅲ和Ⅳ期分化甲状腺癌患者 所有年龄小于45岁Ⅱ期患者 大多数年龄大于45岁Ⅱ期患者 选择性Ⅰ期患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、
甲状腺外或血管浸润 激进型病理类型患者
适应症 ATA指南推荐之
有远处转移、显著的甲状腺外侵（无论肿瘤大小），肿瘤直径大于 4cm（即使无高危因素）的所有甲状腺癌患者。
氯化锶（89SrCl2）
纯β射线T ½ 50.6 天，静脉注射后骨转移癌比正常骨吸收高
2~25倍，有明显的镇痛效果。 一般成人用3-4mCi, 可维持3-6个月的疗效
钐-153-EDTMP
主要为β射线，另有一支能显像的γ射线（103KeV） T ½ 46.3小时 骨转移癌病灶比正常骨组织吸收高4.04倍 一般成人用0.6~1.0mCi/Kg IV 常每月静注一次，连续5个月为一个疗程 对前列腺癌，乳腺癌，肺癌骨转移止痛有效率87%，疗效可持续4-40周
放射性核素治疗的临床应用
核医学科 龙斌
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了解相关基础
内容
内分泌疾病
骨转移瘤 其他核素治疗
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什么 放射性核素是
？
核素
质子数、中子数、能量状态相同
同位素
质子数相同、中子数不同----11C与14C
同质异能数
质子数、中子数相同、能量状态不同----99Tc与 99mTc
放射性核素
不稳定核素，能自发发生核内成分或能态改变转为另一种核素，同时释放出射线
了解相关基础 内分泌疾病
内容
骨转移瘤 其他核素治疗
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内分泌疾病的核素治疗
一、131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进症 二、131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌 三、131Ⅰ治疗自主功能性甲状腺结节 四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤
甲状腺之解剖生理
甲亢治疗之优缺点
手术：复发率低，并发症多。费用贵。很少采用。 内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低；疗程长、易复发、过敏反应。 131I： 疗效好、简便安全、并发症少、费用低；永久性甲低。
肿瘤直径1-4cm伴有淋巴结转移或有高危因素的甲状腺癌患者。结合 患者年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学形态、存在中、高危复发 或死亡因素的。C级（高危人群选择性应用）
单发病灶，直径小于1cm，无其他高危因素 ，建议不用。E级。 多个病灶，所有病灶均小于1cm，无其他高危因素 ，建议不用。E级
什么 放射性核素治疗的原理是
？
利用载体或介入方法将放射性核素靶向运送到病变组 织或细胞，或病变组织与细胞能主动摄取放射性药物， 使放射性核素与病变细胞紧密结合，辐射剂量主要集 中于病灶内，通过辐射能的直接和间接作用，使机体 生物活性大分子的结构和性质遭到损害，导致细胞繁 殖功能丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或凋亡，从而 达到治疗的目的。
ATA指南推荐之危险分层
低危：①没有近处或远处转移；②手术完全切除肉眼可见的原发病灶；③原发病 灶没有周围浸润；④原发病灶的组织学无侵袭表现（如高细胞、岛状细胞、柱状细 胞癌）、没有血管浸润；⑤首次131I治疗后RxWBS未见甲状腺床外摄131I。 中危：①手术时发现原发病灶对周围组织轻度浸润（镜下浸润）；②已有颈部淋 巴结转移或甲状腺残余物131I消融后RxWBS发现甲状腺床外有131I摄取； ③原发病 灶的组织学有侵袭表现、有血管浸润。 高危：①肉眼可见的肿瘤侵犯；②未完全切除肿瘤；③有远处转移；④ 131I治疗 后可见的转移灶与Tg的升高不成比例，Tg异常升高。
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内容
骨转移瘤 其他核素治疗
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治疗骨转移瘤的放射性药物
一. 氯化锶（89SrCl2） 二. 钐-153-乙二胺四甲撑膦酸（153Sm-EDTMP） 三. 铼-188-羟乙二膦酸盐（188Re-HEDP） 四. 其他： 云克（99Tc-MDP）、铼-186-HEDP
治疗原理
由于采用的放射性核素均有亲骨肿瘤性，而且均能发射β射线，放 射性核素在肿瘤内产生辐射可使肿瘤内毛细血管扩张、水肿、细 胞结构改变、核染色淡、固缩核消失，形成空泡，肿瘤组织坏死 或纤维化。
镇痛原理
辐射作用使肿瘤体积缩小，减轻了受累骨膜的压力。 辐射生物效应改变了神经末稍去极化的速度，影响
肿瘤大小与核素的选择
根据肿瘤的大小、不同时期选择不同的核素
哪些 治疗常用的放射性核素有
？
α射线
高LET、射程短（5-10个细胞直径）。如211At（211砹）
β射线
低LET、射程40-4000um。如：131I
电子俘获释放的俄歇电子
高LET、射程20nm-15um。如125I
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TSH抑制 监测Tg、TgAb水平 补充钙剂和维生素D 影像学检查（尤其颈部B超） 诊断性131I显像 PET-CT（必要时）
内分泌疾病的核素治疗
一、131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进症 二、131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌 三、131Ⅰ治疗自主功能性甲状腺结节 四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤
半衰期（T1/2）
放射性药物在体内的有效T1/2必须足够长，使病灶能浓聚足够的放射性药物，也使 尽可能多的放射性核素在特定靶部位衰变。T1/2过短的核素不适用于内照射治疗。
哪些 选择和评价治疗用放射性核素的主要指标是
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作用容积（volume of interaction）
射线粒子所携带的能量是释放在以最大射程为半径的球形空间内（作用容积）， 以作用容积为指标评价射线的作用，或进行几种射线间的比较，更能反映真实情 况。作用容积越小，射线杀伤病变细胞的效率越高。α射线的作用容积比β射线小。
131I-MIBG治疗嗜铬细胞瘤
恶性嗜铬细胞瘤约占嗜铬细胞瘤的10% 它具有侵润性，并可转移至胸腔、腹主动脉旁、膀胱、肝脏等多个脏器
，这些转移灶常不能进行手术治疗。 由于嗜铬细胞瘤对放疗、化疗均无效果，80年代国内外开始应用131I-
MIBG 治 疗 不 能 手 术 切 除 的 恶 性 嗜 铬 细 胞 瘤 ， 其 疗 效 与 肿 瘤 大 小 , 摄 取 131I-MIBG的量有关。 疗效主要表现为患者血尿儿茶酚胺分泌减少，血压下降，所用酚苯苄明 量减少或不用，肿瘤体积缩小（少数）; 疗效与病灶摄取131I -MIBG多少有关，骨转移或肿瘤较大，效果欠佳。
什么 放射性核素治疗的生物学基础是
？
利用器官组织的生理功能主动摄取
甲亢、甲状腺癌的131I治疗
利用病变细胞或组织的某些病理特性摄取
转移性骨肿瘤组织具有骨质代谢活跃的特性，因此能聚集于骨的放射性药物 89SrCl、153Sm-EDTMP等用于治疗转移性骨肿瘤及其骨痛。 放射性核素受体靶向治疗和基因治疗是利用了病变细胞上某些受体或基因的 高表达。
美国甲状腺协会（ATA）调查：首选131I治疗者占69％，抗甲状腺药物治疗30％，外科治疗仅 1％
原理 甲亢131I治疗之
选择性摄取131I :碘是合成甲状腺激素的原料之一,甲状腺滤泡细胞 通过钠/碘转运体(NIS)摄取131I ；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I 超过正常。
131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。 131I 发射β射线在组织中的射程平均1mm，最长2.2mm，既能破坏
甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。 甲状腺组织可以受到131I β射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状
腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。
适应证 甲亢131I治疗之
禁忌证 甲亢131I治疗之
妊娠、哺乳期患者 急性心梗患者 严重肾功能不全患者
治疗前准备 甲亢131I治疗之
关键技术 甲亢131Iቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗之
疼痛在轴索的传导。 抑制缓激肽和前列腺素等化学物质的产生。
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骨转移瘤 其他核素治疗
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其他放射性核素治疗
放射性胶体治疗恶性胸腹水 放射性粒子植入治疗 皮肤疾病的敷贴治疗 放射性免疫治疗
优缺点 放射性核素治疗的
➢ 特异性（针对靶器官治疗） ➢ 有效 ➢ 低毒性 ➢ 全身性或局灶性治疗 ➢ 有良好的姑息作用 ➢ 有长期效果 ➢ 事先可示踪摄取和滞留量 ➢ 可以多次重复治疗
什么情况下可以用89Sr治疗
已经确诊的骨肿瘤，且为多发性 有剧烈骨痛，其他治疗无效者 骨显像见病灶为异常浓聚区 白细胞不低于3.0×109/L，血小板不低于80×109/L 患者生存期大于3个月 每次用量为3~4mCi，每3~6个月用一次
89Sr治疗的目的
主要是解除骨肿瘤引起的剧烈骨痛 少数患者的骨肿瘤病灶可见缩小、部分消失 延缓疾病的进展
病人准备 131I 治疗之
促进TSH升高
TSH 升高可增加肿瘤组织对碘的摄取，通过停服甲状腺激素如L-T4 至少3 周，患者血清TSH 浓度超过30mU/L，达到促进靶组织对放 射性碘摄取的目的。
低碘饮食
减少患者的摄碘量可增加甲状腺或甲状腺癌组织对131I 摄取，如果每 天的摄碘量减少至50ug以下，则甲状腺对100mCi 131I的吸收剂量可 增加一倍，131I治疗前，应给予低碘饮食2-6 周。
剂量确定：计算剂量法、半固定剂量法、固定剂量法 剂量调整：增加或减少因素 口服给药：前后2小时禁食 治疗后注意事项 自然转归及治疗转归 副作用的处理：早期反应、晚期反应 重复治疗问题
内分泌疾病的核素治疗
一、131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进症 二、131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌 三、131Ⅰ治疗自主功能性甲状腺结节 四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤
➢ 应用大剂量病人要住隔离病床 ➢ 需贮存放射性废物 ➢ 必要的放射性药物 ➢ 多次显像监测 ➢ 需作剂量计算，有时不易准确 ➢ 机理尚了解不够
谢 谢！
早期副作用 131I 治疗之
晚期副作用 131I 治疗之
治愈标准 DTC标准治疗后之
无肿瘤的临床证据 无肿瘤的影像学证据(初始治疗后全身扫描未现甲状腺床外摄取、 诊断性扫描或颈部超声阴性) 在无其他抗体干扰，TSH抑制及刺激的情况下均未能检测出血 清甲状腺球蛋白
随访 131I 治疗后之
治疗中要选用高LET适合射程的粒子
哪些 选择和评价治疗用放射性核素的主要指标是
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相对生物效应（relative biological effectiveness, RBE）
常用低LET X射线或γ射线外照射为参照，测定放射性核素的生物效应，使不同核 素或射线之间有可比性。RBE主要决定于LET、肿瘤细胞生长状态和病灶大小等。
剂量选择 131I 治疗之
消融：30-100mCi 颈淋巴结转移：150mCi 肺转移：150-200mCi 骨转移：200mCi 重复治疗时间间隔：3-6个月
目前消融及转移灶治疗的剂量尚 存在争议，因为所施用的放射性 剂量与靶部位的吸收剂量因人而 异，因此，理想的131I剂量应基 于吸收剂量来施与，但目前很难 做到如此准确的计算，故目前均 采用经验性选择131I治疗剂量。
哪些 选择和评价治疗用放射性核素的主要指标有
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传能线密度（linear energy transfer, LET ）
是最常用和最重要的指标。 定义：直接电离粒子在其单位长度径迹上消耗的平均能量。 效能：粒子所载能量的高低、粒子射程的长短
高LET射线的电离能力强，能有效杀伤病变细胞 低LET射线的电离能量弱，不能有效杀伤病变细胞