昏迷的诊断与鉴别诊断

Further Procedure 3 ——神经系统检查
• 涉及肢体外展的动作是神经反射性的 • 去皮层反应和去脑反应都不能精确定位 • 双侧对称性姿势可见于双侧结构性及代谢性疾病 • 脑桥和延髓病变的患者通常对疼痛无反应，但偶可见膝部有屈曲（脊髓
反射）
可能更适合于急诊科的昏迷处理措施
急救
使患者生命体征平 稳，并初步排除由 于低血糖、低钠、 高渗导致的昏迷。
诊
断
诊断思路
了解病史
了解病史， 由其是昏迷 发生的时间 经过尤为重 要。
系统查体
神经查体
系统查体对 非神经系统 原发病导致 的昏迷有重 要提示。
神经系统查体的 关键是判断是否 存在局灶定位体 征，从而判断是 否存在神经系统 原发病，并进而 判断病因。
Further Procedure 1——了解病史 Key point: 时间经过
与神经科相关的弥漫性脑病
弥漫性脑病——阿片类中毒
常见特点：（诊断要点） ✓以瞳孔缩小为特征，颇似缩瞳剂、脑桥出血、阿罗瞳孔和有机磷中毒 ✓可用纳洛酮进行诊断性治疗
与内科系统性病变有关的昏迷
与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷
弥漫性脑病——肝性脑病
常见特点：（诊断要点） ✓见于严重肝病，特别是门静脉分流术后患者 ✓胃肠道出血可诱发昏迷 ✓表现为嗜睡或谵妄，扑翼样震颤可能特别突出 ✓几乎必然存在过度通气和呼碱，CSF谷氨酸盐浓度升高可确诊
与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷
弥漫性脑病——高渗状态
常见特点：（诊断要点） ✓常见的表现为昏迷伴局灶性癫痫发作 ✓常见非酮症性高血糖性昏迷，查体见低血压和其他脱水征
弥漫性脑病——低钠血症
常见特点：（诊断要点） ✓血清钠迅速低于120mmol/L，出现症状 ✓谵妄和癫痫是最常见表现 ✓补钠速度须谨慎
先 有 意 识 模 糊 状 态 或 激 越 性 谵 妄 而 无 偏 侧 体 征 或 症 状 的昏迷可能由于代谢紊乱所致。
Further Procedure 2——全身体格检查
A 外伤体征
颅骨凹陷性骨折 （颅底骨折：浣熊眼、Battle征、鼓膜血肿、CSF鼻漏或耳漏） 软组织肿胀
B 血压
高，易发生颅内出血，先高后低可能有急性肾衰 血压高也可能是引起昏迷的病变的后果（高颅压）
突 然 起 病 的 昏 迷 提 示 血 管 源 性 ： 脑 干 卒 中 或 S A H 数 分 钟 到 数 小 时 内 从 半 球 体 征 如 偏 瘫 、 偏 身 感 激 障 碍
或失语等迅速进展制昏迷是颅内出血的特征。
缓 慢 （ 数 日 至 1 周 或 更 长 ） 导 致 昏 迷 的 过 程 见 于 肿 瘤 、 脓肿或慢性硬膜下血肿。
颅内出血 100％有意识改变，50％以昏迷起病 血栓形成性影响基底动脉中部，栓塞性影响其顶部
脑桥出血
CT确诊，必要时手术
眼球浮动，针尖样瞳孔，中枢性高热
小脑出血
CT确诊，必要时手术
昏迷的病理生理学评估——与神经科相关的弥漫性 脑病
• 脑炎和脑膜炎 • 蛛网膜下腔出血 • 癫痫发作
特点
✓ 通常无局灶体征 ✓ 除SAH，无突发意识丧失 ✓ 进行性嗜睡、昏睡、昏迷 ✓ 神经系统查体见对称性
B 眼外肌运动
头眼反射和眼前庭反射
C对疼痛的反应
Further Procedure 3 ——神经系统检查
无脑干病变时，玩偶头试验见完 全的眼球通向水平运动，冷水试 验见双眼向冰水灌注侧强直性同 向运动。
若为动眼神经及其核的病变，眼 前庭检查可现实眼球内收不能伴 对侧外展正常。 在昏迷患者，眼前庭反射消失提示脑桥结构性病变或特别累及脑干的代谢性疾病，后者通常由镇静药中毒 所致。单侧冰水灌注时，出现单或双侧眼球向下偏斜最可能提示镇静药中毒。
5
•
错乱的会话 4
•
不合适的言词
3
•
不理解声音 2
•
无反应
1
• 总分
其他常见的意识障碍
• 伴有意识内容改变的意识水平下降
急性意识模糊状态：表现为嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力 不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激惹为主或与困倦交替，可伴心 动过速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤或肌震挛。 见于癔病发作。
无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强 直姿势，肌肉松驰，无锥体束征，有无目的地睁眼或眼球运动力，觉醒—睡 眠周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，如体温高、心律或节律不 规则，多汉、尿便潴留或失禁。为脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶— 边缘系统损害所致。
关于昏迷定义和分类——简单总结 • 一种似睡眠样的意识障碍，能睁眼的不是昏迷 • 由引起双侧大脑半球或脑干网状激活系统病变引起
与神经科相关的弥漫性脑病
弥漫性脑病——痫性发作性昏迷
常见特点：（诊断要点） ✓发作性的意识丧失 ✓常在全身性强直－振挛发作时出现。 ✓脑电图常有异常
与神经科相关的弥漫性脑病
弥漫性脑病——全面性脑缺血
常见特点：（诊断要点） ✓最常见于心脏骤停后。 ✓瞳孔迅速扩大，常为角弓反张姿势，常见大小便失禁。 ✓恢复顺序：眼球运动和瞳孔→有目的动作→意识恢复 ✓去皮层状态又称持续性植物状态，是不完全回复的结果 ✓1天内无瞳孔反射或4天内不能恢复意识者预后不良
• 幕上结构病变
CT确诊，必要时手术
脑出血 颅内出血 ✓常发生于清醒期或活动中 ✓之前无TIA发作 ✓可有中重度头痛 ✓有局灶神经功能缺损，且不波动 ✓10％有seizure，常为局灶性
✓意识改变常见，可数分钟到数小时昏睡、昏迷
脑梗死
～ ～ ～ ～ ～
局灶神经功能缺损到昏迷有数小时到数日
昏迷的病理生理学评估——幕下结构病变性昏迷
— 显著变化
量化的昏迷程度评估——Glasgow昏迷量表
• 项目
评分说明 评分标准
• 睁眼
自发的
4
•
听到言语或口头命令时 3
•
有疼痛刺激时
2
•
无反应
1
• 最佳的运动反应
对口头命令能遵从
6
•
对疼痛刺激
•
指出疼处 5
•
回撤反应 4
•
异常屈曲 3
•
异常伸展 2
•
无反应
1
• 最佳的言语反应
能朝向发音的方向
• 桥脑、中脑、丘脑中线下丘脑 • 古老系统，感觉传到重要旁路 • 各种内外刺激传递到大脑皮层 • 网状激活系统和广 泛皮层损害是意识障碍 的结构基础
意识障碍的临床分类
一过性意识障碍 —— 晕厥
意
持续性意识障碍
识
意识水平下降为主：如不同程度的昏迷
障
碍
睁眼却失去感知力：如去皮层或去脑之植物态
一种睡眠样状态，患者对刺激无
反应，不能被唤醒。可分为轻、
中、重三级。
昏迷的临床分级
分级 嗜睡
对疼痛反应 ＋，明显
唤醒反应 ＋，呼唤
无意识自 发动作
腱反射
光反射
生命体征
＋
＋
＋
稳定
昏睡 ＋，迟钝 ＋，大声呼唤 ＋
＋
＋
稳定
浅昏迷
＋
—
可有
＋
＋ 无变化
中昏迷 重刺激可有
—
很少
— 迟钝 轻度变化
深昏迷
—
—
—
—
颅内出血
CT确诊，必要时手术
硬膜下血肿
老年人常见：脑萎缩使跨皮质的静脉较易受 剪切伤而撕 裂或在表面自发破裂。外伤使最常见原因。25％患者不 存在外伤史。最常见的临床表现是头痛和意识改变，缓 慢发病者可不明显。
硬膜外血肿
典型地由头外伤伴外侧颅骨骨折及脑膜中动脉和静脉撕 裂所致。最初患者后能有或无意识丧失。在昏迷发生前 可有数小时的清醒期，这期间可能出现头痛、呕吐、反 应迟钝、癫痫发作及局灶性神经体征。禁忌腰穿。
瞳孔反应正常而存在其他脑干功能受损是代谢性脑病的金指标
与神经科相关的弥漫性脑病 弥漫性脑病——脑炎和脑膜炎
脑膜刺激征（＋）
✓可表现为急性意识模糊状态或昏迷 ✓特点：伴有发热和头痛 ✓累及脑膜时可有脑膜刺激征 ✓深昏迷或高龄脑膜炎患者脑膜刺激征可缺如 ✓检查通常是对称性，但并发血管炎时可见局灶特点 ✓必须及时腰穿
关于昏迷——必须了解的基本概念
• 意识：机体对自身和周围环境进行识别、觉察、理解以及由此做 出的应答反应。
• 意识障碍：机体对自身和外界刺激的反应能力减弱或消失。包括 意识水平（觉醒和清醒）受损，和意识水平正常和意识内容（认知 功能）改变。但通常指意识水平下降。
意识障碍的结构基础——上行网状激活系统和 皮层
全脑功能不可逆丧失：脑死亡
意识障碍的临床分类▪持续性意识障碍▪意识水平下 降
根据意识水平下降的程度，临床上表现为嗜睡、昏睡和昏迷。
嗜睡最轻，唤醒后定向力基本完整，能配合检查。
意
昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，迷 糊作答，旋即睡熟。
识
意识水平下降为主：如不同程度的昏迷
障
碍
昏迷是意识水平的严重下降，是
• 突然起病的昏迷伴局灶性脑干体征强烈支持幕下结构病变的诊断。 • 瞳孔功能及眼外肌运动是神经系统检查中最有用的特点。 • 同向凝视于偏瘫侧，或眼球同向运动障碍如核间性眼肌麻痹均强烈提示
幕下病变。 • 共济失调性呼吸和叹息样呼吸最常见于脑桥－延髓病变。
• 幕下结构病变
基底动脉闭塞
MRI确诊，必要时手术
谵妄状态：定向力和自知力均有障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错 觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可以引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄 常见于高热或药物中毒。慢性谵妄见于慢性酒精中毒。
其他常见的意识障碍
• 伴有睁眼的意识水平下降：醒状昏迷
去皮层综合征：患者无意识的睁眼、闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界 刺激无反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的姿势，常 有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损，故保持觉醒－睡眠周期，可无 意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病，脑血管病及外伤导致地大脑皮层广泛 损害。
弥漫性脑病 保守治疗
病理生理学评估
弥漫性脑病
结构性脑病
高渗状态； 低钠血征； 体温过低； 低血糖； 全面性脑缺血； 药物中毒； 肝性脑病； 脑炎与脑膜炎； SAH
硬膜下/外血肿
颅内出血
脑脓肿
幕 上
病
大面积脑梗死
变
脑肿瘤
基基底底动动脉脉闭闭塞塞
桥脑出血
幕 下
小脑出血
病 变
小脑梗死
后颅窝硬膜外下血肿
昏迷的病理生理学评估——幕上结构病变性昏迷
神经系统查体
判断是否存在神经 体统局灶性定位征 有，则行影像学检 查，并请神经科会 诊；无则进一步排 除内科系统疾病导 致的继发性昏迷。
神经内科处理
脑梗死； 脑出血； 脑炎，脑膜炎；.
神经外科处理
头部外伤； 肿瘤； 急性占位；
相关内科处理
肝性脑病； 肺性脑病； 肾性脑病；
诊断的关键问题
昏迷
结构性病变 手术
• 当昏迷由幕上占位病变所致时
有定位征：如偏瘫、失语或失认。 有丘脑、中脑、桥脑、延髓相继受累的表现，有力支
持幕上结构病变。 钩回疝直接导致动眼神经和中脑受压体征，如同侧瞳
孔扩大及眼球内收障碍可先于意识丧失。 早期外科干预
损害到达桥脑水平则死亡不可避免 损害到达中脑，遗留后遗症几率急剧上升。
• 幕上结构病变
与神经科相关的弥漫性脑病
弥漫性脑病——镇静、催眠药中毒
常见特点：（诊断要点） ✓昏迷前有一中毒期，以突出的眼震、构音障碍及共济失调为特点 ✓眼外肌运动缺如，而瞳孔光反射保留 ✓短时间内意识丧失，查体呈上运动神经元损害或去脑、去皮层状态 ✓偶可产生严重低血压和呼吸抑制 ✓可导致体温过低 ✓支持治疗是关键
与神经科相关的弥漫性脑病 弥漫性脑病——蛛网膜下腔出血
脑膜刺激征（＋）
常见特点：（诊断要点） ✓突发剧烈头痛； ✓急性意识丧失，呈去脑姿势； ✓除Ⅲ、Ⅵ颅神经麻痹外，局灶体征少见； ✓双下肢Babinski征可阳性 ✓眼底可见玻璃体出血 ✓头颅CT确诊；
补充： ✓CT不能确诊时，行腰穿 ✓部分患者2周前始先头痛
先诊断 or 先治疗 ？
昏迷的急救处理
Airway, Breath, Circulation
ABC
VB Venipuncture, Blood test
Glucose 25g, VitB1100mg, Naloxone 0.4~1.2mg
GVN
Further Procedure
pH or Ep
David AG, Michael JA, Roger PS. Clinical Neurology. Chapter 10
C 体温
低：乙醇或镇静药中毒、低血糖、Wernicke脑病、肝性脑病、粘液水肿 高：中暑、SE、恶性高热、抗胆碱药物中毒、桥脑出血、下丘脑病变
Further Procedure 3 ——神经系统检查
A 瞳孔
略小而对光反射正常：丘脑占位 散大固定7mm：动眼神经受损（最常见小脑幕疝）、抗 胆碱或拟交感药物中毒 散大固定5mm：中脑水平脑干损害 针尖样瞳孔：鸦片中毒、脑桥局灶损害、有机磷中毒、 神经梅毒、缩瞳滴眼液 不对称瞳孔：中脑或动眼神经病变