起搏心电图的网络分析诊断
2023远程心电图危险分级诊断的中国专家共识(完整版)
2023远程心电圄危险贷银诊断的申国专家共识（完整版｝随着现代通信和网络技术的快速发展，远程心电监测技术得到了广泛的应用。
尤真是近年来可穿戴设备蓬勃发展，远程心电居家监测走进了干家万户。
远程心电监测技术是在传统心电图的基础上发展而成的一项新兴检测手段，是f旨在心电信息系统支持下，利用E联网技术如计算机或手机，远距离采集心电数据并传输至心电诊断中心，人工分析诊断后，报告回传至基层医疗单位或居家监测者，真奇及时、有效、便捷的优势，可用于心律失常筛查、一过性症状相关事件的捕捉及心肌缺血检测，实现了实时监测、危急预警、个体化健康管理等功能。
心电图是心脏每一心动周期所产生的电活动，在某一导联上的记录，可受到神经体液调节、自主神经的洁性、张力等各种因素不同程度的影响，心电圄波形可随机、瞬时发生改变。
院内心电图诊断需结合患者的症状和真官辅助检查结果，进行综合判断，而远程心电图诊断往往无法第一时间获取患者｜｜伍床相关信息并给予客观评估，心电图诊断存在误差及风险。
如何更好地应用远程心电图诊断，为患者提供临床就医指导，平衡医疗获益和风险，亟需对远程心电图诊断进行危险分级。
士t、口埠b§亘，、衫、自R近年来，国内外陆续发布和制定了心电图的危急值及报告湖里，国内发布的《心电图危急值2017中国专家共识》已被｜｜伍床广泛应用，尤真是在远程心电监测技术领域，使许多危急重症患者得到及时有效的救治。
然而，由于基层医生对于异常心电图认知水平还有待提高，往往不制良据心电图波形异常，提供合理诊疗擂施，窑易造成过度医疗或病情延误。
因此，多位｜｜伍床和心电学专家就远程心电图诊断危险分级的制定、应用和筐酣是出了建议，倡导形成完善的国内远程心电图诊断危险分级评估标准，以期更好服务｜｜伍床。
危险分级参考《心电图危急值2017中国专家共识》、《2017I S HNE/HRS动态心电图和体外心电监测／远程监测专家共识》远程心电图诊断医生告知标准和危急值报告要求，特邀请国内心血管病与心电学领域64名知名专家与教授，秉承急慢分诊的原则，共同起草了远程心电图诊断危险分级专家共识。
VVI起搏心电图
VVI起搏心电图王斌郭继鸿北大人民医院电生理室在美国和欧洲，双腔起搏器占起搏器总植入数量的80%和70%，而VVI起搏器仅占10%。
在我国，双腔起搏器的植入数量仅占30%左右，单腔VVI起搏器的植入仍占起搏器植入总数的60～70%，因此，VVI起搏器仍是我国当前最常应用的起搏器，了解和掌握VVI起搏心电图十分重要。
一．VVI起搏器的基本原理VVI起搏器是指心室单腔起搏、单腔感知、感知自身信号后脉冲发放抑制型起搏器。
VVI 起搏器的电极常放置在右室心尖部，该处有丰富的肌小梁将电极导线的头部固定。
心室单腔VVI起搏器还可转换为VVT和VOO模式工作，但后两者在临床几乎不用。
此外，临时心脏起搏术以右室的VVI起搏最多见，因此，本文主要讨论右室VVI起搏心电图。
VVI起搏器最基本的功能是心室的感知和起搏，感知后的反应是抑制心室起搏脉冲的发放。
VVI起搏的基本参数包括起搏的基本频率、起搏输出电压、起搏脉宽、起搏后心室不应期及感知灵敏度等。
二．VVI起搏心电图基础心室起搏的心电图表现为在起搏信号后紧跟着一个起搏脉冲引发的心室除极的QRS波，QRS波宽大畸形(＞0.12s)，相应的T波方向与QRS波主波相反（图1）。
起搏信号代表脉冲发生器发放的脉冲电流。
QRS波的形态取决于心室起搏的部位。
右室起搏的常用部位是右室心尖部。
1．右室心尖部起搏由于起搏电极位于右室心尖部的内膜面，在体表心电图上产生类左束支阻滞(LBBB)及左前分支阻滞（额面心电轴显著左偏）的QRS波群，心电轴常在-30°～-90°之间。
左侧胸壁导联是以S波为主的不典型LBBB图形，V5、V6导联的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波（图1），也可呈宽阔、低幅向上的波，与单纯的左束支阻滞不同。
右室心尖部起搏产生类LBBB伴左前分支阻滞图形的机理为右室心尖部受刺激后首先除极，然后除极波经由心室肌缓慢地自右向左、自心尖部向心底部(从而自下向上)除极。
心电图网络系统
心电图网络系统心电图网络系统心电图网络系统系统简介随着医院规模的扩大和计算机应用的普及，特别是医院综合管理网络的不断建设，一些大中型医院具备了良好的网络应用环境。
同时，在实施医院综合管理网络的过程中，医院内部进行了计算机知识与应用的培训，医护人员对计算机的使用与操作已具有一定的基础。
这些良好的条件，使得大中型医院对工作流程的数字化要求越来越迫切。
HIS（医院信息管理系统）、RIS（放射信息管理系统）、PACS（医学图像存储与通讯系统）等信息与影像管理系统在医院得到了越来越多的重视与应用，目前大部分大中型医院都不同程度的实施了相关的项目。
但不可回避的一个突出问题是，作为医院工作当中检查量最大的心电检查却一直停留在单机检查、单机打印、手写报告的模式，在医疗事业快速发展的今天，这种模式越来越不能满足医院多样化与信息化的工作要求。
心电网络管理系统是将备种心电检查设备联网，心电检查病历集中存储，实现数据的全院共享，并通过自有的全数字传输技术，实现远程的数据共享与会诊。
系统意义一、改变原有的单机工作及无法存储、会诊无图的工作模式，实现数字化集中存储与调阅随着医院各种心电设备数量的增加，应用逐步普及深入，医院的信息处理量不断增加，信息之间的相互关系也不断复杂化。
在传统的心电工作中，心电图存储的主要介质是通过热敏纸打印，存储、检索、调阅存在诸多问题，且保存时间短。
会引发医疗纠纷时，无据可查，工作非常被动。
因此，传统的单机管理方法已经无法适应现代化医院中对如此大量和大范围医学心电信息管理的要求。
采用数字化心电信息综合管理方法来解决这些问题成为医院迫切的需求。
二、实现心电检查的信息化管理，优化医院与科室的工作流程，通过管理出效益随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步，心电信息综合管理系统已日益完善成熟，借助信息技术（IT）的强大功能实现心电信息的数字化存档、高速网络通讯、病历及报告相关数据库检索、管理等，真正实现有病历、有据可查的管理模式，再通过与HIS融合，可实现全院的心电图资源共享。
心电图信号分析与分类
心电图信号分析与分类一、绪论心电图（Electrocardiogram，简称ECG）是一种测量心脏电信号变化的方法，广泛应用于临床医学中。
ECG信号分析与分类是ECG信号处理领域的研究方向之一，它的目的是将ECG信号根据特定的规律分类，并从中提取有用的信息供医生诊断与治疗。
ECG信号的分类一般可分为基线漂移、噪声、运动伪影和心电图复合波分离等几个方面，本文将详细介绍ECG信号的分析与分类。
二、ECG信号形态特征分析ECG信号的形态特征分析是ECG信号分类的基础，其主要的目的是解析ECG信号的重要成分。
ECG信号的形态特征包含以下三个方面：1.基本波形ECG信号中的基本波形是心脏电活动的直接反映，主要反映了心脏的起搏和传导过程。
常见的基本波形有P波、QRS波和T波，其中P波代表心房的收缩，QRS波代表心室的收缩，而T波则代表心室的复极。
2.心律ECG信号中的心律反映了心脏的节律和节拍，是ECG信号分类的重要依据。
常见的心律包括窦性心律、房性心律和室性心律等。
3.心率ECG信号中的心率反映了心跳的频率，通常用每分钟心跳次数来描述。
心率是ECG信号分类的另一个重要依据，因为心率异常往往意味着心脏病或其他疾病。
三、ECG信号分类ECG信号分类是将ECG信号按照特定的规则和特征划分为不同的类别，以便进行医学诊断和治疗。
ECG信号分类依据的特征可分为两类：一类是基于信号形态特征的分类，包括基线漂移、噪声、运动伪影和心电图复合波分离等；另一类是基于心律和心率的分类，包括窦性心律、房性心律和室性心律等。
1.基于信号形态特征的分类（1）基线漂移ECG信号中常出现基线漂移现象，它是由于肌肉运动等因素造成的，会对ECG信号的形态特征造成干扰。
为克服基线漂移的影响，一般需进行基线漂移滤波处理。
（2）噪声ECG信号中常受到各种因素的干扰，如电力线干扰、呼吸干扰和肌肉运动干扰等。
为去除噪声的影响，可采用数字滤波器对ECG信号进行降噪处理。
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
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DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
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心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
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特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
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3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
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具有特殊功能的起搏心电图
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随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
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双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
起搏器磁铁试验心电图
起搏器磁铁试验心电图在起搏器调试中的应用
调整起搏频率
医生可以通过磁铁试验心电图观 察起搏器的起搏频率，根据患者
需求进行调试。
优化起搏模式
根据磁铁试验心电图的结果，医 生可以对起搏器的模式进行优化， 以更好地满足患者的生理需求。
校准起搏器参数
磁铁试验心电图可以用于校准起 搏器的参数，确保起搏器工作在
起搏器磁铁试验心电图
contents
目录
• 引言 • 起搏器磁铁试验心电图的基本原理 • 起搏器磁铁试验心电图的解读 • 起搏器磁铁试验心电图的实际应用 • 结论
01 引言
目的和背景
01
起搏器磁铁试验心电图主要用于 评估心脏起搏器的功能和性能， 以及检测可能存在的起搏器相关 问题。
02
随着心脏起搏器技术的不断发展 和普及，起搏器磁铁试验心电图 在临床诊断和治疗中发挥着越来 越重要的作用。
心电图异常的解读
异常P波
异常P波可能是由于心房肥 大、心肌缺血、心肌梗死 等原因引起，需要进一步 检查确诊。
异常QRS波
异常QRS波可能是由于心 肌肥厚、心肌炎、心肌梗 死等原因引起，需要进一 步检查确诊。
异常ST段和T波
异常ST段和T波可能是由 于心肌缺血、心肌梗死、 电解质紊乱等原因引起， 需要进一步检查确诊。
通过长期监测起搏器磁铁试验心电图，可 以预测患者发生心律失常或心血管事件的 风险，从而采取相应的预防措施。
起搏器磁铁试验心电图的未来发展方向
远程监测
随着远程医疗技术的发展，起搏器磁铁试验心电图的远程 监测将成为可能，患者可以在家中进行心电图监测，并将 数据传输给医生进行远程诊断。
个性化治疗
基于起搏器磁铁试验心电图的个体差异，未来将发展更加 个性化的起搏器治疗方案，以满足患者的特定需求。
基础起搏心电图解读系列讲座（3）
基础起搏心电图解读系列讲座（3）源自爱爱医基础起搏心电图解读系列讲座（3）：心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田【摘要】本文介绍了心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式，通过6个图例介绍了单腔、双腔、三腔起搏器的心电图特征及起搏脉冲振幅高低、极性改变的原因。
【关键词】脉冲发生器；电极导线；起搏器编码；起搏心电图一、心脏起搏系统的构成心脏起搏系统由脉冲发生器、电极导线、电极-组织界面及程控仪四部分构成。
1、脉冲发生器脉冲发生器即通常所说的起搏器，是起搏器的核心部分，包括电子元件、电池和导线连接部分，其外壳由钛合金制成，电池多采用锂-碘电池。
2、电极导线电极导线包括电极、含有绝缘层的导线及其连接器。
电极分为单极和双极：前者是指顶端仅由一个电极组成，作为阴极，脉冲发生器的外壳作为阳极，由此构成了一个大环路，在体表心电图上形成高尖的起搏脉冲信号（图1）；而后者是指阴极和阳极均在电极导线上，阴极通常位于电极导线的顶端，其后一定距离为阳极，由此构成较小、较短的环路，产生较小的起搏脉冲信号，有时不易辨认（图2）。
电极导线将脉冲发生器与心脏连接起来，是起搏系统中的关键元件，具有双向传导功能：①将起搏器发放的电脉冲传递给心脏用于起搏；②接收心脏自身的心电信号传回起搏器以备感知。
电极导线分被动固定和主动固定两种固定方式[1]：前者是将电极导线的顶端嵌顿在肌小梁内等心脏解剖结构上，最常用的是翼状电极，其次为凸缘状、螺旋状电极；后者是将电极导线顶端的螺旋旋入心肌组织，常用的是激素缓释电极，其可降低起搏阈值、提高对自身P波和QRS波群的感知灵敏度并延长起搏器的使用寿命。
图1 双腔起搏器（单极起搏）出现高尖的脉冲信号例1：患者女性，82岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器6年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期170 ms。
《起搏心电图识别》PPT课件
起搏心电图的特点
01
起搏心电图的P波和QRS 波群形态固定，不受自 主心率的快慢影响。
02
起搏心电图的QRS波群 时限固定，一般不超过 0.12秒。
03
起搏心电图的T波方向与 QRS波群主波方向相反 ，代表心脏的复极化过 程。
04
起搏心电图可能出现异 常的U波，可能与起搏 器植入后的并发症有关 。
详细描述
起搏信号规律、稳定，通常在60-100次 /分钟之间。
案例二：起搏器功能异常心电图识别
详细描述
起搏信号不稳定，频率或电压异 常。
起搏信号与心脏自身电信号融合 不良，出现竞争心律。
总结词：通过展示起搏器功能异 常时的心电图表现，使学生了解 常见故障及对心电图的影响。
心电图中出现异常波形，如R波增 高或降低、QRS波增宽等。
03
起搏心电图的识别方法
人工识别方法
人工识别方法主要是通过专业医师对心电图进行阅读和分析，从而对起搏心电图 进行识别。这种方法依赖于医师的经验和专业知识，具有主观性，但同时也能考 虑到各种复杂情况。
人工识别方法的准确性和可靠性取决于医师的专业水平和经验，因此需要经验丰 富的专业医师来进行识别。
计算机辅助识别方法
案例三：起搏器并发症心电图识别
总结词
通过展示起搏器并发症时的心 电图表现，使学生了解可能出 现的并发症及其对心电图的影
响。
心律失常
如房颤、房扑等，心电图出现 相应的异常波形。
心肌缺血
心电图出现ST段压低、T波倒置 等表现。
心脏肥厚
心电图出现QRS波增宽、电压 增高现象。
05
总结与展望
起搏心电图识别的挑战与机遇
掌握起搏心电图的识别技巧
分析起搏器心电图
C-交流（遥 测功能）
根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类型：
一、单腔起搏器 1、非同步型心室起搏（VOO） 2、触发型按需心室起搏（VVT） 3、抑制型心室起搏（VVI） 4、非同步型心房起搏（AOO） 5、触发型按需心房起搏（AAT） 6、抑制型按需心房起搏（AAI）
二、双腔起搏器 1、非同步房室起搏（DOO） 2、房室顺序起搏（DVI） 3、心房和心室抑制型房室顺序起搏（DDI） 4、房室同步型心室起搏（VAT） 5、心房同步心室抑制型起搏（VDD） 6、房室全自动型起搏（DDD）
③自身心房搏动早于起搏器时,出现
一过性房性竞争搏动
AOO起搏呈一过性房性竞争搏动
④自身心房搏动较晚出现时，出现 一次或数次心房起搏
长间隔后起搏心房(S5)
P波触发型起搏器(AAT）
AAT起搏系统示意图
①当自身心房率慢于起搏器频率或心房静 止时，表现为
连续的心房起搏图
AAT连续心房起搏
②当自身心房律快于起搏器的频率时， 每个脉冲均落在P波上
心脏起搏器采用电子技术，模拟心脏冲动发生和传 导等电生理功能，用低能量脉冲暂时或永久地刺激心脏 跳动，治疗某些严重心律失常，其应用价值已被充分肯 定。
近40年来起搏器治疗技术发展极为迅速，达到了相 当先进、成熟的水平，是近代心脏病学科的重大进展之一。
由于起搏器的广泛应用，起搏器心电图的分析和诊 断也成为了心电图学的一门新课题，
P波触发型起搏器(AAT)
P波抑制型起搏器(AAl)
Байду номын сангаас
心室起搏器
非同步心室起搏器(V00） R波触发型起搏器(VVT) R波抑制型起搏器(VVl)
谢谢
埋藏式起搏器脉宽多为0.5MS，心电图机走纸速度 25 mm/s，因此记录出的脉冲信号与心电图基线呈垂直状 态，称“钉样标记”。
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者，心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和（或）心室激动波，称为起搏心电图。
认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作，辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美和英国起搏与心电生理学会代码（NBG编码）NBG 编码目前人们一直在应用。
起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，可以是心房，也可以是心室。
第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知以后的反应。
如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是抑制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会抑制这次电脉冲的发放； D 是 T 加 I ，既可以是 T ，也可以是 I ， T 和 I 两个都有；如果是 O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不抑制，就是不作反应。
第四个字母现在用的越来越少。
P ，既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能，所以现在不带 P 这个字母了。
M ，是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，目前所有的起搏器都具有这个功能，所以 M 和 C 也不再出现了。
R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进行频率调制。
如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加快；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功能。
第五个字母，是抗快速心律失常的功能。
目前由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。
所以第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。
二、正常起搏心电图（一）正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波，一个钉样的标记，单腔的钉凸样的脉冲比较大；双腔的比较小。
心脏起搏器的动态心电图表现及分析技术课件
王志毅
正常起搏动态心电图
起搏正常
起搏时，每个脉冲后面都跟有一个有效的心脏 除极波（心房或心室）。
感知正常
当自主心搏出现时，心脏起博器在规定的时间 内没有脉冲发出。
双腔起搏和单腔起搏
王志毅
报告单首页
王志毅
报告单趋势图
王志毅
心脏起搏引起的“心律失常”
• 心脏起搏心电图本身就是一种心律失常 • 形式多样，变化多端 • 原因复杂，真伪难辨
病人的主观感觉异常 参数设置不合理
对设置的参数不了解，造成误判(如滞后功能)
阈值升高，电极脱位，电池耗竭，病人自身存
在问题(心肌病，解剖异常等)
王志毅
心脏起搏器的动态心电图 表现及分析技术
简 述
用低能量直流电脉冲暂时或永久地规律性刺激心脏 ，以治疗严重的心律失常。这就是人工心脏起搏技术 ，简称“心脏起搏”。 正常情况下窦房结是心脏的主导起搏点，其他部位 的低级起搏点被抑制。心脏各起搏点均具有被超速抑 制特性(按需性)。当主导起搏点或房室传导出现问题， 低级起搏点又不能满足生理需要时，心脏起搏是最适 宜的辅助装置（即人工窦房结或人工房室结） 。
抑制或触发 P-简单程控 抑制或触发 抑制+触发 无 M-多参数 R-频率适应
王志毅
心脏起搏常用名词
1. 2. 3.
常用起搏模式（起搏方式）
VVI、VOO（单腔心室起搏） AAI、AOO（单腔心房起搏） DDD、DVI（双腔起搏）
4.
5. 6.
VVIR（心室起搏+频响）
起搏器基础篇（二）起搏心电图简析
起搏器基础篇（二）起搏心电图简析今天我们愉快的一起来开启起搏器的第二个篇章，起搏心电图。
一、什么是起搏心电图：起搏心电图是起搏器的时间间期、特殊功能以及各种参数设置作用于起搏器患者的自身心律之上所形成的心电图表现。
这里面就涉及了三方面的综合作用，三股势力之间的交织就会使得起搏心电图的表现千变万化，但任何复杂的事物背后必然有一定的规律可循，起搏心电图也不例外，那么我们的起搏心电图规律探寻之旅的第一站从一个基本的起搏心电图的组成开始。
二、起搏心电图的主要组成部分及特征1.刺激信号也叫脉冲信号（单极起搏时呈现钉样信号，双极起搏时不明显），代表了脉冲发生器释放了脉冲电流；2.1起搏的心房波，右心房上部起搏时与窦性P波形态接近，右心房下部或房间隔起搏时，起搏的P波与窦性P波形态迥异；2.2起搏的心室波，起搏的QRS波形态取决于右心室起搏位点，右室心尖部起搏QRS图形呈现为左束支阻滞QRS波形态（且电轴左偏），PS：如果右室电极被植入在三尖瓣附近，或流出道，起搏QRS 波会呈现为LBBB+电轴正常或右偏。
如果右室心尖部起搏患者的起搏QRS波形由LBBB转变为RBBB波形，则需评估是否有以下可能性，电极穿孔或者电极被植入至冠状静脉系统内（有极少数病人会出现右室心尖部起搏呈现RBBB图形）。
3.自身激动的波形自身的P波或QRS波4.融合波融合搏动（真性融合波），起搏器与自身搏动共同完成心室的除极，形态介于自身QRS波及起搏QRS波之间。
伪融合搏动（假性融合波），仅仅为脉冲信号与自身QRS波重叠，形态完全与自身QRS波相同。
我们来举一个例子说明，起搏心电图的构成，通过这张心电图我们先来看一下单极起搏状态下的心室脉冲信号以及起搏夺获的QRS波形的基本形态。
我们再来举一个融合波的例子，为大家展示下从自身QRS波向融合波的进化过程以及融合波向起搏夺获波的进化过程。
这也是一个设置为单极起搏的起搏器，清晰的展示了自己的起搏脉冲。
心脏起搏器心电图(清晰详实)
空白期 不应期
心室起搏
心室起搏 VVI / 60
优质医学
9
高限传感器频率间期
• 规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高 频率） （AAIR、VVIR 模式）
低限频率间期
高限传感器 频率间期
空白期 不应期
心室起搏
心室起搏 VVIR / 60 / 120
优质医学
10
单腔模式举例
优质医学
窦房结频率：100 bpm
优质医学
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不应期
• 心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起 搏的心室事件启动
–心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 –心室后心房不应期是主要用来防止感知逆传 P 波
房室间期 （心房不应期）
心室不应期 (VRP)
AP VP
心室后心房 不应期 (PVARP)
优质医学
优质医学
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双腔起搏的四种形式
• 心房感知，心室感知 (AS/VS)
AV
V-A
AV
V-A
心房感知 心室感知
心房感知 心室感知
频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms 以 150 ms 自发传导
A-A = 857 ms
优质医学
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双腔时间间期参数
• 低限频率 • 房室间期和心房逸搏间期 • 高限频率间期 • 不应期 • 空白期
PAV V-A
PAV V-A
DDDR 60 / 120 A-A = 500 ms
心房起搏
心房起搏
心室起搏
心室起搏
优质医学
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高限跟踪频率
• 心室对心房事件反应起搏的最大频率
低限频率间期 {
《临床心脏电生理入门与起搏心电图基础》记录
《临床心脏电生理入门与起搏心电图基础》读书记录目录一、心脏电生理基础知识 (2)1.1 心脏的电生理活动 (3)1.1.1 心肌细胞的电生理特性 (4)1.1.2 心脏的传导系统 (5)1.2 心脏的电生理检查方法 (6)1.2.1 心电图 (7)1.2.2 心内电生理检查 (8)二、心脏起搏心电图基础 (9)2.1 起搏器的基本原理 (10)2.1.1 感应器和起搏器的结构 (11)2.1.2 起搏器的起搏和感知功能 (12)2.2 起搏心电图的表现 (14)2.2.1 正常起搏心电图 (15)2.2.2 异常起搏心电图 (17)2.3 起搏器植入术及术后管理 (18)2.3.1 手术步骤 (19)2.3.2 术后注意事项 (20)三、临床心脏电生理与起搏心电图的应用 (21)3.1 心律失常的诊断与治疗 (22)3.1.1 心律失常的类型 (24)3.1.2 心律失常的治疗策略 (25)3.2 心脏起搏器的个性化应用 (26)3.2.1 起搏器参数的调整 (27)3.2.2 起搏器并发症的处理 (29)3.3 心脏电生理研究的最新进展 (30)3.3.1 心脏电生理研究的新技术 (31)3.3.2 心脏电生理研究的新理念 (32)一、心脏电生理基础知识在临床心脏电生理领域，了解心脏电生理基础知识是至关重要的。
心脏电生理是指心脏在生理条件下产生的电活动过程，包括心脏起搏和传导系统。
心脏起搏是指心脏自身的节律控制，即窦房结通过一系列的传导途径，使心脏按照一定的节律收缩。
传导系统主要包括心房、心室和房室结等组织，它们共同参与到心脏的电活动过程中。
心脏起搏信号主要来源于窦房结，它是一种自主节律的起搏点，位于右心房上部。
窦房结所产生的冲动经过房间隔传导至心房肌细胞，然后通过心房传导系统进入右心室。
右心室的收缩与左心室的舒张是相互联系的，心脏的正常收缩与舒张需要传导系统的协调作用。
房室结是心脏传导系统中的重要结构，它位于右心房和左心室之间，起到连接两者的作用。
起搏心电图揭开三度房室传导阻滞的真相
起搏心电图揭开三度房室传导阻滞的真相许原;郭继鸿;苑翠珍;张文铮【摘要】@@ 苑医师(住院医师)rn今天查房的患者男性,62岁,因反复晕厥5d就诊.既往体健,无晕厥病史及家族史.门诊同步记录Ⅲ和V1心电图示:窦性心律,心房率120次/min,心室率4JD次/min,P-R间期长短不等且无规律,QRS时间0.14s,V1呈右束支传导阻滞型.心电图诊断:窦性心动过速,三度房室传导阻滞,室性逸搏心律.门诊以三度房室传导阻滞收住入院.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2010(029)005【总页数】4页(P433-436)【作者】许原;郭继鸿;苑翠珍;张文铮【作者单位】100044,北京大学人民医院心电生理室;100044,北京大学人民医院心电生理室;100044,北京大学人民医院心电生理室;100044,北京大学人民医院心电生理室【正文语种】中文【中图分类】R540.4+1;R541.7今天查房的患者男性，62岁，因反复晕厥5d就诊。
既往体健，无晕厥病史及家族史。
门诊同步记录Ⅲ和V1心电图（图1）示：窦性心律，心房率120次/min，心室率40次/min，P-R间期长短不等且无规律，QRS时间0.14s，V1呈右束支传导阻滞型。
心电图诊断：窦性心动过速，三度房室传导阻滞，室性逸搏心律。
门诊以三度房室传导阻滞收住入院。
入院后查体：P42次/min，R16次/min，BP120/70mmHg。
双肺呼吸音清，心率42次/min，律齐，心尖部可闻及轻度舒张期杂音。
腹部（-）。
入院诊断：三度房室传导阻滞。
随后立即行双腔起搏器植入术，手术顺利。
术后即刻心电图（图2）示：窦性心律，VAT起搏模式，心率80次/min。
术后第3天同步记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVF心电图（图3）示，起搏脉冲后QRS波群呈两种形态，一种Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS主波向上，时间仅为80ms，另一种Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS主波向下，时间160ms，第2种QRS波形态与术后即刻记录心电图（图2）的QRS形态、时间一致。
起搏心电图：刺激信号
起搏心电图：刺激信号应用人工心脏起搏器治疗的患者，所记录到的心电图与普通心电图有所不同，称为人工心脏起搏心电图或起搏心电图。
起搏心电图与普通心电图不同之处在于增加了一个刺激信号。
因此，分析起搏心电图的第一步就是辨认和熟悉刺激信号。
刺激信号是人工心脏起搏器发放的电刺激脉冲在心电图上的具体反应，表现为一个占时极短、振幅差异较大的电位偏转波，也称为起搏信号、起搏脉冲、电脉冲、脉冲、钉标或针样标记等，它代表了起搏器所释放出的电能。
刺激信号的内容包括时间、振幅、形态及方向。
（一）刺激信号的时间刺激信号时间的长短与起搏器发放的脉冲宽度有关，一般埋藏式起搏器的脉冲宽度在0.5ms左右，在常规速度（25mm/s）记录的心电图上，表现为直上直下时间极短的脉冲信号波。
经食道起搏心房或心室时，脉冲宽度多采用10ms，而无创性经胸壁心脏起搏时，脉冲宽度则多为40ms左右，记录于心电图上的刺激信号也相应增宽。
（二）刺激信号的振幅与形态刺激信号振幅的高低及形态与下列因素有一定关系。
1.正负两极间的距离：刺激信号振幅的高低主要取决于两个起搏电极之间距离的远近。
双极起搏时，正极与负极均位于心腔内，两电极间距离较近(一般为1～2cm)，所形成的局部电场较小，故刺激信号的振幅也较低，甚至在某些导联上看不清楚而酷似室性或房性逸搏心律（图1，3，4）。
图1 双极起搏的刺激信号图中第一个刺激信号（前一S处）后有QRS-T波，为起搏搏动；第二个刺激信号（后一S处）后无QRS-T波，系不起搏，仅刺激信号。
刺激信号的幅度较小，“负向过冲”不明显。
单极起搏时，负极位于心腔内电极导线顶端，而正极位于起搏器外壳上，两电极之间距离较远，形成的电场较大，故刺激信号的振幅亦较高（图2，3，4）。
无论单极或双极起搏，如果刺激信号幅度过大，当其回零电位(心电图基线)时，可发生“负向过冲”现象，表现为刺激信号后出现一个与刺激信号的方向相反的电位偏转及占时较长的电位衰减指数曲线，酷似QRS波。
起搏器心电图讲课全文解读
起搏器心电图基础主讲：拒绝温柔首先明确几个起搏心电图的基本概念1 起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。
2 感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。
主要参数：p波幅度；R波幅度，单位：mv。
对于起搏器而言，与感知有关的程控参数，主要是感知灵敏度，其意义为:起搏器对测定的心内电活动产生反应的阈值。
记住：感知灵明度越高器设定的数值越低。
举个例子：如果设定感知灵敏度为0.5mv。
其意义是：如果测得的心内电活动的电压大于0.5mv，则起搏器认定这个心内电活动为真正的心内电活动。
如果小于0.5mv则认定这个心内电活动为假性心内电活动，不予理睬。
所以感知灵敏度的数值设定的越高，则起搏器对心内电活动越不敏感.感知灵敏度的设定依据是p和r波的幅度，在植入或者随访起搏器的过程中可以通过起搏测试仪或者程控器测定p与r的幅度。
3 起搏模式大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成：第一位：代表起搏的心腔；a——心房v——心室d——双腔第二位：代表感知的心腔；a——心房v——心室d——双腔第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter 功能等等。
举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。
具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。
补充以下：脉冲宽度简称脉宽4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。
心电图的诊断和分析
（三）平均心电轴的检测
概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合
测定方法：
查表法：分别测出Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群电压差值(R
波电压减Q波及S波)，查心电轴表
作图法 目测法
平均心电轴的目测法
心电轴偏移 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 心电轴值范围
正常
+
+
+
0 ~ +90°
轻度左偏
+
+
—
0 ~ -30°
明显左偏
+ — — -30°~ -90°
PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间 期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿 PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常 的低限或大于正常高限。
PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差<0.12 秒。
心房频率：60～100次/分。小儿不超过正常相应 年龄组心率95％或不低于正常相应年龄组的5％。
5.代偿期多不完全性。
阵发性房性心动过速诊断要点
1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦 性P波不同，偶可呈逆行型；
2.P波频率160～220次/分，节律规整；儿童超 过180次/分，婴幼儿 超过230次/分；
3.P波与R波之比例可为1：1，也可能为2：1， 3：！等，有时可呈文氏型传导阻滞；
通常采用25mm/s纸速记录 时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒 测量应从波形起点内缘到终点内缘
心率的检测
常用两种方法：
测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数 目：该数目乘以10
测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或RR间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分 种的心率。
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起搏心电图的网络分析诊断
王随峰
起搏心电图的特点
•起搏器的种类较多，功能复杂
•患者基础疾病不尽相同，起搏部位不定•起搏心律与自身心律相互掩盖
•起搏信号有时难以分辨
•心房起搏与感知功能的判断比心室更困难
网络心电图的优势
•患者信息采集及时
•结果传输速度快、可以全院共享•报告提取方便、保存时间更久
•医生可以了解患者更多其他临床信息•为教学与科研提供大量资料
实例分析
从单、双腔起搏心电图中，分析起搏及感知功能正常与否、自身心律失常及特殊心电现象，并从中找到分析技巧及注意事项，提高对起搏心电图的诊断能力，做合格的健康卫士
病例一
伪融合波真融合波
整体印象
•心室单腔起搏心电图，起搏及感知功能正常
•心房为窦性节律伴显著窦性心动过缓，可见窦性夺获•可能存在间歇的房室阻滞，程度不能确定
•不存在室内传导阻滞
•左心室高电压
•自身心率接近起搏频率时，可见干扰脱节现象
病例二
张某某，以“劳力性呼吸困难半年余，加重1周”为主诉入院，入院诊断：主动脉瓣重度狭窄。
入院经心内科治疗病情稳定后转心外科行主动脉瓣置换术
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整体印象
•主动脉瓣狭窄伴左心室肥大
•术后并发三度房室阻滞及右束支阻滞•应用临时起搏器，心室单腔起搏•约1周后出现起搏功能不良，感知正常•阵发性心房纤颤
•有室性早搏
病例三
是左束支阻滞吗？
是室性逸搏吗？能看出来是单双腔吗？
整体印象
•二度一型房室阻滞
•频发交界性逸搏
•植入双腔起搏器，心室起搏及感知功能正常，心房感知功能正常，心房起搏功能未能评价
•阵发性心房纤颤
•起搏器自动模式转换功能开启（DDD DDI）
病例四
•患者，男，75岁，起搏器植入术后1年余，门诊常规随访
单腔心室起搏？VVI？P波
正确分析起搏心电图要做到以下几点
•能够识别起搏心电图
•尽量确定患者植入的起搏器类型
•准确判断起搏器起搏和感知功能
•了解起搏器其他常见特殊功能
•能够识别异常起搏心电图
•重视患者自身心律，包括心律失常
•重视对比患者既往心电图
•必要时建议患者进一步检查及组织会诊。