混凝土配合比检验委托单
委托单
混凝土配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日砂浆配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日混凝土（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂浆（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日混凝土试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日砂浆试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日RTS/C水泥水泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂子试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日碎（卵）石试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年 B 月日焊接接头试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期： B 年月日收件人：接收日期： B 年月日钢材焊接试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日回填土（砂）试验委托单NO：见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________砖试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日外加剂试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗渗试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗冻试验委托单NO:见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青胶结材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日防水卷材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日粉煤灰试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日耐酸胶泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日灌浆料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋机械连接件试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日钢材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砌块试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日。
C25混凝土 配合比委托单
在监理工程师的监督下，配料随机抽样,全部取自施工现场。
标号使用部位
M7.5混合砂浆主体9.15米以上
送样人签字：
见证人签字：
委托单位：（盖章）
日期：2013年7月29日
标号使用部位
C25主体柱、梁、板、梯
送样人签字：
见证人签字：
委托单位：（盖章）
日期：2013年7月29日
砂浆配合年保障性住房6＃楼
工程地点
阿右旗巴丹吉林镇
委托单位
甘肃省第九建筑工程公司
工程部位
基础、主体
砂子产地
阿右旗情鑫砂厂
石子产地
/
水泥
金昌水泥（集团）有限责任公司“丝路”牌P.C32.5水泥
C25混凝土配合比委托单
工程名称
阿右旗2012年保障性住房6＃楼
工程地点
阿右旗巴丹吉林镇
委托单位
甘肃省第九建筑工程公司
工程部位
主体
砂子产地
阿右旗情鑫砂厂
石子产地
东大山石料厂
水泥
金昌水泥（集团）有限责任公司“丝路”牌P.C32.5水泥
委托试验内容及有关事项
在监理工程师的监督下，配料随机抽样,全部取自施工现场。
混凝土配合比设计检测委托单模板
收样复核人
接收日期
年月日
说 明
备注
委托编号
★工程代号：
产地
试验编号
★石种类
产地
规格
试验编号
掺合料1产地推荐掺量%试验编号掺合料2
产地
推荐掺量
%
试验编号
外加剂1
产地
推荐掺量
%%
试验编号
外加剂2
产地
推荐掺量
%
试验编号
检测依据
样品处理
□检测单位处理 □其它
报告发放
□投送 □自取
其他要求
以上加“★”项为必填项，以下部分由检测单位收样人员填写，委托方请勿填写
检测单位填写
混凝土配合比设计委托单
委托人
填写
★委托单位
★委托人签字
★施工单位
★联系电话
★见证单位
★委托日期
★工程名称
★工程部位
★配合比类型
□普通混凝土口喷射混凝土口轻集料混凝土
★强度等级
★搅拌方式
□机械 □人工
★试件编号
★浇捣方法
□振捣 □泵送 □喷射
★要求坍落度
-mm
★水泥品种及强度等级
厂别
试验编号
★砂种 类
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
(整理)混凝土配合比试验委托单
混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人： 见证日期： 年 月 日 收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档精品文档。
JCWT-013混凝土试验委托单
1、按规定留样是□√否□
2、按约定留样是□否□
见证人：XXX见证人证书编号：XXXXX见证日期：2013年5月15日
取样人：XXX取样人证书编号：XXXXX送样日期：2013年5月15日
送样人：XXX收样人：XXX接收日期：2013年5月15日
混凝土抗冻试验委托单
委托编号：WT2013-KD-001
委托单位
XXXXXXXX
见证单位
XXXXXXXX
工程名称
XXXXXXXX
单位工程名称
XXXXXXXX
工程部位
XXXXXXXXXX
样品编号
(収样员编写)
检测周期
20天
等级
C25P F100
配合比编号
BG2013-HP-019
试件编号
养护条件
成型
日期
龄期（d）
℃·d
试件状态
试件尺寸
（mm）
成型方法
KD-09
标养
2013.2.26
28
完好
100×100×400
机械
委托参数
主要检测参数
其它检测参数
抗压强度
抗折强度
抗渗
抗冻
弹性模量
劈裂强度
握裹力
收缩
碳化
受压徐变
抗压
疲劳
Байду номын сангаас钢筋
锈蚀
√
√
依据标准
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB/T50082-2009
wt2013kd001委托单位xxxxxxxx见证单位xxxxxxxx工程名称xxxxxxxx单位工程名称xxxxxxxx工程部位xxxxxxxxxx样品编号収样员编写检测周期20天等级c25pf100配合比编号bg2013hp019试件编号养护条件成型日期龄期dd试件状态试件尺寸mm成型方法kd09标养201322628完好100100400机械委托参数主要检测参数其它检测参数抗压强度抗折强度抗渗抗冻弹性模量劈裂强度握裹力收缩碳化受压徐变抗压疲劳钢筋锈蚀依据标准普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准gbt500822009备注1按规定留样是否2按约定留样是否见证人
混凝土委托检测协议书
混凝土委托检测协议书协议双方：甲方：（委托方）地址：联系人：联系电话：乙方：（检测方）地址：联系人：联系电话：鉴于甲方欲对其项目进行混凝土检测，乙方具备相关的检测能力和技术经验，双方经友好协商，达成如下协议：一、检测内容及标准1.甲方委托乙方对以下混凝土项目进行检测：（列举具体项目，包括但不限于：混凝土配合比、强度、坍落度、密实性等）2.检测标准：检测需符合国家或地方相关技术标准、规范以及甲方提供的特殊要求。
二、检测时间与地点1.检测时间：甲方与乙方将根据具体项目安排检测时间，双方应提前至少3个工作日进行沟通协商。
2.检测地点：检测将在项目工地或乙方实验室进行，具体地点由双方协商确定。
三、检测费用与支付方式1.检测费用：甲方应支付相应的检测费用，具体金额及费用项目详见附表。
2.支付方式：甲方应在检测完成后的7个工作日内结清全部费用，乙方可接受银行转账或现金支付。
四、检测结果与报告1.检测结果：乙方将根据检测项目，进行检测并形成相应的测试报告，报告应真实准确反映检测结果。
2.报告提交：乙方将在检测完成后的10个工作日内向甲方提交检测结果报告。
3.报告审查：甲方有权对乙方提交的检测结果报告进行审查，如发现不符合约定的问题，甲方应及时向乙方提出书面异议，并提供相应的证据材料。
五、保密义务1.双方同意对于在协议履行过程中所知悉的对方商业秘密、技术信息以及其他保密信息，负有保密义务，不得向第三方透露或使用。
2.在合作结束后，双方互不约束保密义务。
六、违约责任1.若一方违约，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任。
2.任何一方因不可抗力导致无法履行该协议下的义务时，不承担违约责任。
七、争议解决1.协议履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。
如协商不成，可向双方所在地人民法院提起诉讼。
2.本协议适用中华人民共和国法律。
八、协议变更与解除1.协议变更：任何一方希望变更本协议时，应通过书面形式与对方进行协商并达成一致意见。
配合比试验委托单(通用)
年月日
月
日
粗细 级别
最大 粒径
掺合料 名称
使用日期
试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 年月日
委 托 单 位 经 手 人：
联系电话：
(90002 编号须填写.取报告时须出示委托单)
配合比编号
试验编号
以下由试验室填写 水胶比
材料名称
水泥
水
砂
石
每立方米用量（㎏/m３） 样品 外观尺寸：□正常□不正常 状态 描述：
□有见证
交付方式 由委托单位自取 检 验 依据标准 报 告 交付份数 3 份.若需 3 份以上，取报告后申请本室统一办理
提交时间 按本室公布的分项检验周期表中规定周期（
北京陆建鸿兴工程质量检测有限公司 传真：88255523 试验 电话：88259722 88255523 总机 51659033 转各检测室 单位 通讯地址：北京市石景山区石景山路甲 19 号邮编：100049
LJ-6
配合比试验委托单（通用）
单位编号 委托编号 试验编号
委托单位
工程名称及使用部位
配合比名称
设计强度级
砂浆种类
砌体种类
浇捣方法
养护方法
水泥 品种标号
厂别牌号
进厂日期
年
砂（种类）
产地
石（种类）
产地
外加剂名称
试验编号
申技术资料及其他要求
委托人 来样日期 要求塌落度（mm） 搅拌方法 其他技术要求
水灰比
外加剂 外加剂
1
2
砂 率
掺合料
其它
交费 情况
□已交 □押金： 证明人：
检验 元
） 费用
验收人
配合比委托单
委托编号：
委托单位 单位地址 工程代码 委 托 单 位 填 写 强度等级 抗渗等级 抗折强度 其它要求 送 样 人 报告交付方式 见证 单位 填写 检测 单位 填写 自取 邮寄 联系电话 见证单位 / 样品编号及状况 见证人 / 见证确认 / 收样人 13983411617 证书编号 / 收样日期 2016年
重庆市建设工程质量检验测试中心
开县洪达商砼有限公司 / /
原材料情况（厂家或产地、型号规格、状态及用量、主要指标等） 水 泥 细集料 粗集料 重庆万州西南水泥有限公司P.O42.5R 天然砂（开县陈家河砂）、机制砂（开县陈家富东砂 场） 碎石5-25mm（开县富东砂场） 开县白鹤电厂Ⅱ级粉煤灰 / 重庆健杰科技有限公司高效减水剂，掺量为胶凝材料总 量的1.8%
工程名称 工程部位 技 C15 / / 术 要 求 拌和及捣实方式 坍落度或稠度（㎜） 使用气温（℃） 机械 200±30 10-35 /
掺合料或者灰膏 掺合料2 外加剂1 外加剂2
备
注
联系电话
月
日
配合比委托检测协议书
**工程质量检测有限公司
配合比委托协议书
委托编号：样品编号：工程编号：监督号：
收样人：收样日期：年月日
说明：1、请委托人按要求填写或选择（在□内打√），书写要清楚，样品制备应符合相关标准要求，并按规定支付费用。
2、取送样人员和见证人员对该委托检验试样的真实性、代表性负责，核查委托单无误后签字确认。
3、委托单一式两份，认真填写一致，请委托方妥善保管“委托方作取报告凭证”一份。
4、仅对来样负责，检验结果以书面报告为准。
**工程质量检测有限公司
配合比委托协议书
委托编号：样品编号：工程编号：监督号：
收样人：收样日期：年月日
说明：1、请委托人按要求填写或选择（在□内打√），书写要清楚，样品制备应符合相关标准要求，并按规定支付费用。
2、取送样人员和见证人员对该委托检验试样的真实性、代表性负责，核查委托单无误后签字确认。
3、委托单一式两份，认真填写一致，请委托方妥善保管“委托方作取报告凭证”一份。
4、仅对来样负责，检验结果以书面报告为准。
砼配合比委托单样表范文
砼配合比委托单样
表
1
2020年4月19日
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
2
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单
位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
3
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
4
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
5
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
6
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
7
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
8
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
9
2020年4月19日。
混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比设计委托单
委托单位：
工程名称
施工单位（项目部、班组）近期统计，冋一种砼立方体抗压强度标准差d=MPa
混凝土结构 构件的基本 情况和要求
结构构件 名称
部位
溶洞、落水洞、边坡喷浆
强度
等级
所外处环境
地面以下
实心板类构件的最 小厚度
mm
构件（梁、柱等）截面 最小尺寸
mm
结构构件钢筋的最 小净距
mm
泵送时运输管的内径
mm
选用的粗骨料最大 粒径
40mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼 施工、 工艺和 使用的 要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨料要求
碎石5mm-40mm
外加剂
稠 度
塌落度：60-80mm
掺合料
维勃稠度：~
单位（公章）：
委托人：日期：
备注
联系人电话
送样人
备 注
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委托单位（盖章）
说 明
委托混凝土配合比设计时，必须同时委托 原材料的检验
收样人：收样日期：年月日
砂 取样记录单
委托单位：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌 号
品种规格
出厂日期
年 月曰
产品合格证号
取样日期
年 月曰
取样地点
取样人及证 书号
取样见证人及 证书号
现场情况
备注
委托单位（盖章）
收样人：收样日期：年月日
经办人
砂 委托单
委托单位：
工程名称
委托单号
C30混凝土配合比设计见 证 送 检 委 托 单
坍落度
35~50 mm
掺和料品种掺量
稠度
外加剂品种掺量
养护条件
试件尺寸
备注：注明原材料品种规格及产地。
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话:
日期:
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土配合比设计）
委托编号
检测编号
委托单位
中建城市建设发展有限公司
委托日期
2013年5月14日
工程名称
漠河海关业务技术办公及食堂集体宿舍等附属用房
成型日期
2013年月日
使用部位
基础主体
试验日期
设计强度等级
C30
龄期
砂品种规格
中砂
水泥用量
石子品种规格
见证送检委托单-混凝土
见证送检委托单
（混凝土，砂浆抗压强度 ）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表
委托编号 检测编号
委托单位 委托日期 年 月 日 工程名称 成品日期 年 月 日 使用部位 龄期 d
设计强度级 水泥品种标号 配合比（质量比） 砂品种规格
水灰（胶比）
石子品种规格 mm
水泥用量 Kg/m 3 掺和料品种掺量 稠度（塌落度） mm
外加剂品种掺量 养护条件
试件尺寸
备注：注明原材料品种规格及产地。
监理单位（章）：
见证员（签字盖章）： 见证员编号：
日期： 年 月 日
委托单位（章）：
取样员（签字盖章）： 联系电话：
日期： 年 月 日
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期： 年 月 日。
11混凝土配合比见证委托单
委托编号： 2010-01-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年01 月09 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月03 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-07见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-08见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-09见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-10见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-11见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-12见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-15见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-04-01见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年04 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-04-02见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年04 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-04-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年04 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-01见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-02见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-03见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-04见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-14见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-08见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-09见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-10见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-11见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-12见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-13见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-15见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-16见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-17见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-18见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-01见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月01 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-02见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月01 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-03见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月01 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-04见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月03 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-07见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月03 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日。
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使用部位
检测依据
C25
/
/
/
编号ห้องสมุดไป่ตู้名称
1
水泥 牌号等级：
P·O42.5
2 细骨料
品种：
河砂
3 粗骨料 品种、规格: 碎石 5～40mm
编号 名称
1 掺合料 掺合料1： 厂家：
2 外加剂 外加剂1： 厂家：
原材料 生产厂家：
产地： 产地：
品种： 品种：
状态
咸宁 咸宁 掺合料及外加剂说明
掺合料2： 厂家： 外加剂2： 厂家：
备注
品种： 品种：
检验项目
7(d)抗压强度
28d抗压强度
收样人
预定取报告日期
年月日
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
说 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 明 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
委托编号： 工程名称
湖北正平水利水电工程质量检测有限公司
普通混凝土配合比委托单
委托日期
2018年8月23日
委托单位
取样日期
建设单位
监理单位
见证单位
见证人
取（送）样人
样品来源
见证取样
委托方送样
现场取样
检验性质
联系电话
设计强度等级 委托方技术要求
设计抗渗等级
设计抗冻等级
砼拌合物稠度
坍落度(mm)
维勃稠度(s)
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
第一联:
检测单位