美国ACS TQIP TBI管理实践指南

美国ACS TQIP TBI管理实践指南简介颅脑外伤（TBI）往往给公共卫生和社会经济带来严重后果。

在美国，据统计每年急诊就诊或在院的患者中约有250万与TBI有关，其中约有50000多人死于TBI，有相当比例的TBI患者遭受暂时或永久性残疾。

据估计，TBI 每年对美国经济造成的负担超过760亿美元，且花费在残疾及劳动力丧失保障方面的费用要远高于急救治疗费用。

关于急性TBI的管理，目前设计严密的对照研究数据甚少。

虽然基于循证医学的TBI管理指南已经出版，但是这些指南所依赖的临床研究的质量限制了指南的推荐强度和使用范围。

《TQIP脑外伤管理实践指南》采用了目前已有的、最可靠的证据，对于研究证据不足的某些方面，则采用专家们一致公认的经验和观点。

GCS评分的应用要点：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估意识障碍程度的可靠工具；②对GCS评分必须进行规范的评估和记录；③必须记录每一项的评分（睁眼、言语、运动）；④GSC总分（3-15）对患者的轻重分类及预后评价意义重大。

四十年前Teasdale和Jennett首先发明了GCS评分，GCS评分能由轻到重全方位评估患者意识障碍；现在GCS评分在临床和科研中被国际广泛采用。

GCS评分的目的在于评估三个不同项目的反应：睁眼反应（E）、言语反应（V）、运动反应（M）（表1）。

对于个别患者，所有项目及总分都要作出具体报告，例如E4V4M5，GCS总分13。

GCS总分（3-15）与分组比较水平密切相关，并且为患者的分类及预后提供了一个有用手段/方式。

轻型脑外伤≥13分，中型脑外伤9-12分，重型脑外伤≤8分。

若GCS评分被麻醉原因或者其他混淆因素影响致不能评估的，该原因应当被如实记录。

虽然经常这么做，但是1分不应当被记录，因为真正的1分之差是无法评估的，伴随时间变化的GCS评分曲线将会有助于对早期变化的监测。

既要对患者自然状态下的反应进行评估，又要对其在刺激状态下的反应作出评估。

对于严重意识障碍的患者，运动方面的评分具有良好的鉴别能力，但是在轻度脑损伤患者中睁眼反应及言语反应具有重要意义。

因此，各个项目（睁眼、言语、运动）之间提供了互补的信息。

GCS评分的优势在于它涵盖了广泛的意识障碍区间，并且具有广泛的适用性，为监测意识状态变化提供了重要工具。

评估和记录的标准化至关重要，以便反应伴随时间作出的变化，以及和其他医护人员交接。

自然反应是患者在无任何刺激状态下首先被观察到的反应。

首先，对患者进行言语的呼唤，如要求患者服从命令并同时观察其是否对此作出反应，例如睁开眼睛等等。

如果患者对此没有反应，则给予一个刺激引出反应。

刺激的位置（中枢或外周）应该是标准化且一致的。

给运动反应打分，只需观察上肢的运动，而不必观下肢。

表1. 格拉斯哥昏迷评分。

分类与运转要点：①对于格拉斯哥评分（GCS）≤13的患者，应快速将其从现场直接送往创伤急救系统中可用的最高等级的创伤中心，以进行紧急神经外科评估与干预。

②对于复合伤（GCS评分≤15）、颅脑以外其它部位中度至重度创伤、及简明创伤评分（AIS≥3）的患者，应快速将其送往既定创伤系统中最高等级的创伤中心，以进行紧急神经外科与多学科评估与干预。

正确的现场分类对疑似脑外伤（TBI）的患者而言极为重要。

伴TBI的创伤患者需快速液体复苏、精准的手术策略及危重管理能力以减少继发性脑损伤。

美国疾控中心（CDC）2011年创伤患者现场分类指南指导EMS供应商将所有格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于13分的所有患者或任意程度TBI（GCS≤15）伴颅外损伤（AIS≥3）的患者送往具备可快速提供明确治疗的专家、工作人员及设施的最高等级创伤中心（通常为一级或二级创伤中心）。

尽管有这些指南，资料显示不管是有或没有创伤中心的地区，TBI患者的受伤等级显著被低估及错误分类。

在一些需较长运输时间（≥1小时）的偏远地区，只能到级别较低的创伤中心（三级、四级或非指定医院），那里只能提供初始复苏治疗。

这些医院应该有适当的预先设定的飞机/路面运输流程与协议，以便能够将TBI患者立刻转移至既定创伤系统中可用的最高等级的中心。

目标导向治疗一些临床指标可作为TBI目标导向治疗的一部分；其中的部分目标（如CPP、ICP、PbtO2）对ICU中的患者具有更高的意义，而其他标准则适用于所有TBI患者。

应维持充足的氧饱和及血碳酸正常，存在明显肺部问题（如：急性呼吸窘迫综合征）的患者可能需关注与肺部有关的指标；应密切监视收缩压（SBP）及平均动脉压以避免低血压；体温管理的目标为正常体温，中心体温应维持在38℃以下；需将电解质维持在正常范围内。

关注TBI患者的血钠水平具有重要意义，应避免血钠过低，因为血钠过低可能会加重脑水肿，TBI患者还可能出现尿崩症（DI）或抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。

因此，应密切监视患者的血清钠与渗透度水平，高血糖症与低血糖症不利于TBI患者；应密切监测所有患者的血糖水平，尤其在已知或疑似糖尿病患者中，在开始营养之后应更密切监测血糖水平。

在TBI患者中贫血与凝血障碍为常见情况，因此应密切监视。

对于TBI患者血红蛋白输注阈值，各家标准不一。

近期的一项随机临床试验对比了TBI之后的两个血红蛋白输注阈值（7g/dl与10g/dl），研究显示两组的神经系统功能评价并无差异；但10g/dl的阈限与较高的不良事件发生率有关，结果支持将7g/dl的输注阈限作为最佳实践建议。

TBI患者早期就应评估凝血功能，包括使用INR确定药物性的、医源性的还是创伤后早期凝血功能障碍。

使用新的凝血功能评估工具（血栓弹力图、ROTEM或血小板功能评估）可为目标导向治疗提供额外信息，以逆转凝血功能障碍。

表2. 治疗目标。

颅内压检测要点：①ICP监测很重要，但其不能替代神经系统查体和影像学检查。

②对昏迷（GCS评分≤8分）或者最初CT影像提示存在结构性脑损伤的患者（推荐）行ICP监测。

③对于昏迷患者，但无结构性脑损伤的证据，或早期CT影像未提示高颅压（基底池受压或消失），通常不推荐ICP监测；若病情无进展，患者可复查CT予以观察，而不需行ICP监测。

④对GCS评分＞8分，存在结构性脑损伤且病情进展风险很高（存在大面积/多发脑挫伤，凝血功能障碍）的患者，推荐进行ICP监测。

⑤对因颅外损伤需行急诊手术、机械通气；CT扫描证实或临床表现提示病情持续进展的患者推荐进行ICP监测。

⑥ICP监测的优选方法为脑室外引流（external ventricular drain，EVD），因其既可以用于诊断（测量ICP），又可以用于治疗（可以引流CSF）。

ICP升高提示预后不良。

此外，脑灌注压（CPP）作为受ICP影响的变量（等于平均动脉压-颅内压），是脑血流量的重要标志；CPP升高有助于血流灌注及氧合作用的重建。

ICP监测除了可以测量CPP以外，还能对即将发生的如：挫伤/血肿增大，脑水肿加重等结构性脑功能紊乱和术后并发症提供早期预警。

关注ICP的增高，将指导进行及时的CT及其它检查、及时的干预和有针对性处理。

ICP监测仍是重型TBI管理中的关键组成部分；近期的研究已强调在TBI的治疗中需要更加强调使用ICP监测的必要性。

作为迄今为止最大的ICP监测方面的研究，来源于参与ACSTQIP医院的观察数据显示：ICP监测的利用率与住院低死亡率相关。

其他未被采纳的院内制度也被证实和预后改善相关。

在南美进行的唯一一项随机对照研究对TBI患者通过ICP监测使ICP≤20mmHg的治疗方式和通过影像学检查及神经系统查体指导的治疗方式进行了对比。

两组结果比较虽然未见差异，但并不支持在TBI的治疗中终止ICP监测；相反，其结果证实了通过有创ICP 监测或通过反复的临床查体和影像学检查来识别颅内压增高的重要性。

此项研究同时挑战了目前被广为接受的对所有患者都固定地将ICP调整到20mmHg的观念。

目前被接受的颅内压警戒值为20mmHg，并将可以接受的20-25mmHg 范围作为颅内高压治疗的临界值。

目前正进行中的研究提示，此阈值可能还取决于患者个体因素。

个性化治疗模式应当基于患者的损伤类型，并依赖日益强大的先进神经监测技术。

ICP测量的金标准是通过脑室外引流（EVD），外接压力-容量传感器。

检测器置于脑室中央，能测量全脑ICP并能发挥通过脑脊液引流降低颅内容量的治疗优势。

脑实质内ICP监测也是可靠的方法，但不能进行脑脊液引流。

某些情况下，也可将探头置于硬膜下或硬膜外，但二者均是ICP测量最不准确的方法。

颅高压的管理要点：①颅内压仅仅是个宏观压力指标，并不能确定颅内压升高的具体机制。

其它的神经监测及大脑自动调节功能的评估可能有助于个体化治疗；②推荐采用“三层”颅内压（ICP）管理方法，利用多方面的治疗措施来应对不同的机制。

层级越高则治疗强度越大，带来的并发症越多；③如果在同一级（层）中，未能有效控制ICP/CPP，应该及时迅速进入到下一级（层）的治疗方案；④反复的CT复查及神经系统检查以排除迟发性损伤并进一步指导治疗。

由于颅内压（ICP）升高背后往往不是单一的病理生理因素，所以管理十分复杂。

颅内压（ICP）升高与多种机制有关，包括：脑水肿（细胞内、细胞外）、脑静脉回流受阻、脑充血（自动调整功能丧失、血管扩张）、占位效应（血肿增大）和脑脊液循环障碍。

颅内压是一个宏观压力指标，多种机制均可引起颅内压升高。

神经系统多模式监测如脑组织氧分压（PbtO2）、颈内静脉氧饱和度（SjvO2）、脑血流量（CBF）、脑血管自动调节功能和其他参数可能有助于制定一个更个体化的治疗方法。

我们推荐的“分层”颅内压（ICP）管理方法，利用多方面的治疗措施来应对不同的机制。

层级越高则治疗强度越大，带来的并发症越多。

颅内压的三层管理流程：第一层（TIER1）：a. 床头抬高30度（反Trendelenburg体位可改善脑静脉回流）；b. 推荐给予气管插管患者短效的镇静镇痛药物（比如，异丙酚、芬太尼、咪达唑仑）；c. 脑室外引流管只能间断性开放，除非进行附加的颅内压监测，并不推荐持续性脑室外引流，因为当引流处于开放状态，并不能反应实际的颅内压；d. 有必要反复得进行CT检查和神经系统检查，用以排除挫伤血肿的进展和指导治疗。

如果经过上述处理，ICP持续≥20-25mmHg则进入第二层。

第二层（TIER2）：a. 有脑实质颅内压监测的患者，应考虑行脑室外引流术，间断性进行脑脊液引流。

b. ICP升高的情况下，可间断性给予高渗性治疗（译者注：甘露醇、高渗盐等），不得作为常规治疗长期使用。

甘露醇应给予间断快速输注（0.25-1g/kg），输注甘露醇进行渗透性利尿时需要特别注意低容量的发生；需要监测血清钠离子浓度和渗透压（每6h），如果血浆渗透压大于320mOsm/L，则需要停止输注甘露醇；在有明确低血容量证据的情况下，停止使用甘露醇。