腹水诊断现状与进展

渗出性腹水
实验室检查特点 3、ADA是嘌呤碱分解酶，在T细胞
中活性较强，ADA>33/L可诊断结核性 腹膜炎，准确率为98%，敏感性和特 异性分别为94%和92%。
混合性腹水
常见病因 由于两种或两种以上病因导致的腹
水，最常见的病因是漏出性腹水合并 感染。
混合性腹水
实验室检查特点
外观多混浊，也有淡黄或透明，少 数病人为血性腹水，Rivalta试验多为 阳性。肝硬化腹水合并自发性细菌性 腹膜炎时，腹水白细胞>500×106/L， 多型核白细胞>50%，腹水培养有致病 菌生长或涂片阳性可以确诊；腹水PH 值<7.30，动脉血和腹水的PH梯度 >0.1，腹水乳酸盐>0.63mmol/L,ADA 升高，腹水鲎试验阳性。
渗出性腹水
实验室检查特点
2、细胞计数>500×106/L，细胞种 类多，以中性粒细胞为主见于化脓性腹 膜炎和结核性腹膜炎早期；以淋巴细胞 为主多见于慢性炎症，如结核、梅毒及 肿瘤性腹水；嗜酸性粒细胞增多可见于 气胸、血胸、过敏性疾病和寄生虫所致 的积液；炎性腹水，除中性粒细胞升高 外，常伴有组织细胞出现；浆膜受刺激 或受损时，间皮细胞升高；狼疮性腹水 可查见狼疮细胞。
血性腹水
常见病因 消化系统疾病如结核性腹膜炎、肝
硬化、原发性肝癌，其他系统恶性肿 瘤腹膜转移，血液病，妇科肿瘤，慢 性肾功能不全，红斑狼疮等都可引起 血性腹水。
血性腹水
实验室检查特点 腹水中红细胞计数>10×109/L称为
血性腹水。癌性腹水红细胞常 >100×109/L或红细胞与白细胞比值 >10。
腹水的实验室检查
细菌学检查 对于渗出液应经无菌操作作离心沉
淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原 菌，并行细菌培养，如培养阳性行药 敏试验
常见腹水 的诊断现状和进展
漏出性腹水
常见病因 肝硬化、低蛋白血症、心力衰竭、三尖
瓣关闭不全、缩窄性心包炎及Budd-Chiari 综合征等 。
漏出性腹水
实验室检查特点
2、肿瘤标记物 CEA（癌胚抗原）的检测已被广 泛应用，CEA为大分子物质，在血液中易被降解， 恶性腹水中CEA较血中高。CEA与CA50、CA19-9 联合检测以及CEAmRNA检测均能够提高诊断的敏 感性。CEA>5ng/ml提示恶性腹水，胆固醇 >1.21mmol/L时肿瘤的可能性大，二者联合检测可 将诊断准确率提高到88%。CA（糖类抗原）是肿 瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括CA19-9、 CA125、CA242、CA50H和CA724等。单一指标 的诊断准确率、敏感性和特异性均不理想，联合检 测多个指标有更高的诊断价值。
渗出性腹水
常见病因 结核性腹膜炎、恶性肿瘤（男性
以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主，女性以 卵巢肿瘤居多）、结缔组织病、胰腺 和胆系疾病、急性化脓性腹膜炎以及 霉菌性、寄生虫性疾病。
渗出性腹水
实验室检查特点
1、 渗出液可呈黄色浆液性、血性、 脓性或乳糜性。比重>1.018，Rivalta 试验反应阳性，蛋白总量>30g/L，腹 水血清免疫球蛋白含量比值>0.5。胰 性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于 1000U/L。胆汁性腹水或胆汁性腹膜炎 腹水胆红素>120µmol/L，腹水/血清胆 红素比值>1。
腹水的影像学检查
■ X线检查 结核性腹水者腹部平透有时可见腹
内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可 见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压 表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻 可能，宜慎用。
腹水的影像学检查
超声波检查
一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出， 胸膝位脐周探及无回声区—水坑征可发现 少至100ml量的腹水。B超可鉴别腹水是游 离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓 肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静 脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值； B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮 细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此 外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病 人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张 及腔内血栓形成等。
腹水诊断现状与进展
定义
腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内 液体积聚过多 。分析腹水病因，首位 是肝硬化，占42.5%，其次是肿瘤， 占25.9%，第三位是结核性腹膜炎， 占21.8%，其他病变占9.8%，包括 Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等 [1]。由于腹水形成的病因较多，机制复 杂，其临床诊断一直是研究的热点。
1、 漏出液常淡黄清亮，偶为假乳 糜性，静置后不凝固，比重<1.018， Rivalta试验反应阴性，蛋白定量 <30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比 值<0.5，细胞计数<100×106/L，以 淋巴细胞和间皮细胞为主。
漏出性腹水
实验室检查特点
2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血 清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差 值，是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。 SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水， SAAG<11g/L则为非门脉高压性腹水，其诊断 准确率达到92-100%，敏感率94-97%，特异率 为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断 指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。腹水 总蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示BuddChiari综合征或心源性腹水，但随着肝硬化加重， 其腹水总蛋白浓度可<25g/L。
腹水的实验室检查
化学AG（血清腹水蛋白梯度）、FA （铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各 种蛋白的腹水血清含量比值等。
2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘 油三酯）、乳酸、铜、及SA（唾液酸） 的含量。
腹水的实验室检查
化学检查
3、 酶活性测定 包括LDH（乳酸脱氢 酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、 淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶） 等。
1、癌性腹水比重>1.018， ASLR≥0.5，SAAG<11g/L， FA>500μg/L，溶菌酶<2.3mg/L，FDP （纤维蛋白降解产物）、SA、AAT增 加都可以提示癌性腹水。此外，钙粘附 素、整合素、选择素、FN、LN、总巯 基物和多胺等指标在恶性腹水诊断中也 有应用。
癌性腹水
实验室检查特点
腹水的临床表现
体征
6、 原发病体征 肝硬化、门脉高压所致 的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩 张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征； 右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、 颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性； 结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹 部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗 阻表现；Budd-Chiari 综合征可见胸腹壁及背 部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大 的体征。
癌性腹水
实验室检查特点 3、 端粒酶：端粒酶的激活是肿瘤的
显著生物学特征，端粒酶阳性对鉴别 良、恶性腹水的敏感性和特异性分别 为76%和95.7%，诊断效能优于CEA 。
癌性腹水
实验室检查特点
4、VEGF（血管内皮生长因子） VEGF水平在恶性腹水中比良性腹水有 显著性升高，它在恶性腹水中的浓度较 同一病人血清中浓度升高60倍以上。 对于良恶性腹水的鉴别及肿瘤转移，特 别是卵巢癌的诊断有重要价值 。
4、 水平面征 能清晰叩出腹水水平 面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水 叩诊多无水平面征。
腹水的临床表现
体征
5、 静腹、动腹征 炎性渗出性腹水 或癌性腹水，多有肠粘连、肠梗阻表现， 听诊肠鸣音亢进，有的可见肠逆蠕动波 或可听及血管受压、浸润的血管性杂音， 称为动腹征。而单纯漏出性腹水者多呈 静腹表现。
乳糜性腹水
实验室检查特点
2、假性乳糜性腹水比重<1.012， 静置后无乳酪膜，有沉渣，磷脂酰胆 碱含量高，脂肪含量微量，总固体量 <2%，蛋白含量0.1-3%，G>A，加入 乙醚后无变化。
癌性腹水
常见病因 包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌。
癌性腹水
实验室检查特点
癌性腹水的检查方法多样，研究进 展很快。
乳糜性腹水
常见病因
炎症：包括丝虫病、结核、胰腺炎 等；肿瘤：恶性肿瘤是乳糜性腹水最 常见病因，其中50%为淋巴瘤；0.5% 的肝硬化腹水为乳糜性腹水；其他原 因包括手术、外伤、右心衰和肾病综 合征等。假性乳糜性腹水是由于细菌 性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而 导致腹水浑浊呈乳糜样 。
乳糜性腹水
癌性腹水
实验室检查特点
5、细胞学检查：①核仁组成区嗜银 染色（Ag-NOR）：在正常或良性病变 的细胞核内，Ag-NOR颗粒少，中等大 小，形态规则的圆形或椭圆形；在恶 性肿瘤细胞核中，Ag-NOR颗粒增多， 大小不一，形态欠规则，因此，AgNOR可鉴别良恶性腹水细胞。
癌性腹水
实验室检查特点
腹水检查的腹腔镜应用
对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查 可以直接观察病变部位；腹腔镜直视 活检可以提高准确率，并减少出血等 并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、 肿瘤等病变有较大临床诊断价值。
腹水的实验室检查
腹水常规检查 包括腹水的颜色、透明度、比重、
凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试 验）等。
腹水的临床表现
症状
1、 腹胀 腹胀是腹水最早最基本 的症状。
2、腹痛 腹水性质不同，腹痛性 质、程度不一。漏出性腹水多表现为 全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹 或局部钝痛 ；癌性腹水多表现为隐 痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起 腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
腹水的临床表现
症状
3、原发病症状 肝硬化腹水病人有 乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低 热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、 乏力、全身恶液质和腹水增长迅速等表 现；右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水， 病人多有心悸、呼吸困难；结核性腹膜 炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热， 起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、 血尿、全身浮肿和贫血等症状。