麻腮风疫苗接种知情告知书存根
麻腮接种知情同意书
新区麻腮联合疫苗接种通知单
麻疹、腮腺炎是临床上常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。
接种麻腮风联合疫苗是预防麻疹、腮腺炎最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，开展麻腮疫苗接种工作，为我区适龄儿童接种。
一、接种禁忌：
（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；
（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；
（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；
（5）对鸡蛋过敏者。
二、暂缓接种人群：
（1）3个月内接种过免疫球蛋白；
（2）一个月内注射过麻风疫苗或其它减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；
（3）接种期间有发热、出疹等症状。
接种疫苗后，请在接种场所留观30分钟！
不论孩子属于散居儿童或者在校儿童，请您于活动期间带孩子到社区卫生服务中心接种麻腮风联合疫苗。
如有接种证，请携带。
通知单（存根）
请如实、认真填写下表：
学生姓名：出生日期：班级：
同意接种，家长签字：学生联系电话：
年月日
（本通知单由接种单位保存年）。
麻腮风疫苗接种知情告知书存根（本站推荐）
麻腮风疫苗接种知情告知书存根（本站推荐）第一篇：麻腮风疫苗接种知情告知书存根（本站推荐）麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、麻风腮疫苗（国产免费）2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档---------------------------麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。
主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。
流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。
临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
适用于8月龄以上的儿童和成人。
疫苗接种知情告知书
及时接种疫苗，保护儿童身体健康--长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书各位家长：预防接种是控制消灭传染病的有效措施。
婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。
因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。
根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。
长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。
如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。
作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。
为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。
本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。
请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。
请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。
长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日沙市疾病预防控制中心监制长沙市预防接种告知书发放回执受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日预防接种门诊存档目录第一部分常见问题与解答问1：小孩为什么要打预防针实施预防接种是根据国家有关法律法规，为控制乃至消灭相应传染病，保障儿童身体健康最有效、最经济的预防手段。
麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单
麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单家长地址儿童出生_年_月一日
麻疹、风疹、腮腺炎都是儿童觉的呼吸道传染病，在未接种麻疹疫苗之前，麻疹发病率及病死率占儿童传染病首位。
风疹常见幼儿发病，妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可能患有先天性异常。
流行性腮腺炎在我国流行广泛，腮腺炎病毒是后天获得性耳聋的重要病因之一，且此种耳聋往往是不可逆的。
麻疹一风疹一腮腺炎疫苗能有效预防上述三种传染病，接种对象为18月龄以上儿童。
是国外成熟的疫苗，无明显的不良反应。
对于已接种过麻疹、流行性腮腺炎、风疹联合疫苗的个体，再次接种可作为加强剂量。
注意事项：
1.禁忌症：妊娠期的妇女、对新霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者、伴有发热的呼吸
道疾病、活动性结核病、血液病、恶病质和恶性肿瘤等、原发性和继发性免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者、个人或家族有惊厥史和脑外伤史者禁用。
2.接受过丙种球蛋白或输血的个体应推迟至少3个月接种该疫苗。
3.禁止静脉注射。
4.如果做结核菌素试脸，应在接种前或同时做。
5.接种本疫苗后一般无反应，有的接种部位有红、肿、疼、发热、寒战、头疼、出汗、
肌、关节痛，一般无需治疗，会自行消退。
6.如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清的，请及时与接种医生联系，
以便正确处理。
7.来接种时请带好接种证及接种告知单，接种后请留观30分钟。
8.其它事项详见说明书。
接种时间为年—月—日，接种地址：O
接种单位：（盖章）
我已了解以上事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，自愿接种。
签名:。
预防接种疫苗告知书
中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。
二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。
2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。
3、受种者接种前接受健康检查。
三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。
3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。
4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。
5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。
6、孕妇和哺乳期妇女慎用。
7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。
8、具体禁忌请咨询接种医生。
四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。
2、注意休息，不要剧烈运动。
3、注射部位保持清洁，以防感染。
以上内容您已了解且同意，请在下面签字。
受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之•，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。
接种麻腮风疫苗告家长书
接种麻腮风疫苗告家长书
各位家长：
流行性腮腺炎，俗称“大鼓腮”、“痄腮”、“流腮”，是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，多见于4-15岁的儿童和青少年，亦可见于成人，好发于冬、春季，在学校、托儿所、幼儿园等儿童集中的地方易暴发流行，是严重危害儿童身体健康的重点疾病之一。
本病由腮腺炎病毒所引起，可通过说话、咳嗽、打喷嚏而通过唾液进行传播，主要症状为一侧或双侧腮腺以耳垂为中心肿大，疼痛明显，吃酸性食物时疼痛加剧，伴有发热、头痛、咽喉疼痛、食欲不振等症状。
该病毒主要侵犯腮腺，也可侵犯神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。
除腮腺肿痛外，还可引起脑膜脑炎、睾丸炎、胰腺炎、卵巢炎等并发症，若并发严重的睾丸炎、卵巢炎将会影响生育。
去年冬季至今春，我乡流行性腮腺炎病例明显增多，而且有大年龄组病例发生，为了控制疫情蔓延，保障儿童及青少年的身体健康，决定在全镇范围对6-20岁人群开展麻腮风疫苗接种，该疫苗不仅能预防流行性腮腺炎，还能预防麻疹和风疹的发生。
2006年11月1日～2010年8月30日期间出生的儿童。
尚未接种麻腮风疫苗，我们将给予免费补种1针次。
对于2006年11月1日以前出生的儿童，接种麻腮风疫苗将遵循自愿、自费的原则，由我院购买疫苗为您孩子接种。
价格为每人份75元，如果您的孩子需要接种该疫苗，请在4月30日前到穆圩乡生院防保所接种。
咨询电话：
穆圩乡卫生院
2012年3月8日。
预防接种知情同意书(麻腮风联合减毒活疫苗)
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麻疹疫苗接种知情告知书
麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）接种知情告知书麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要表现有高热、皮疹、咳嗽、流鼻涕、眼睛充血流泪等，严重者会合并肺炎、心肌炎、脑炎等。
如果您（或您孩子）有以下情况，暂不能接种麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括明胶等辅料及抗生素（硫酸庆大霉素和硫酸卡那霉素）过敏者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；（5）3个月内接种过免疫球蛋白；1个月内注射过麻疹疫苗或其他减毒活疫苗者；（6）妊娠期妇女。
由于麻疹传染力较强，只要没有禁忌症，都建议接种麻疹疫苗。
接种疫苗，家长有责。
虽然目前我国使用的各种疫苗是安全有效的，异常反应发生率非常低。
但在数以亿计的接种人群中，体质不一样，免疫接种出现异常反应也是不可避免的，甚至可能产生严重后果。
接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！本着对被接种者和儿童健康负责的态度，我们现将预防接种可能产生的异常反应告知被接种者或监护人。
麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）的安全性很好，，常见不良反应有接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2-3天可自行消失； 1-2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天可自行缓解；6-12天内，少数人可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
极罕见的不良反应有：（1）重度发热（2）过敏性皮疹（3）过敏性休克（4）过敏性紫癜（5）血小板减少性紫癜。
如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。
以上为接种麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）相关的内容，请认真仔细阅读，如已了解上述内容，并同意接种，请签名认可。
受种者/监护人（签名）：__________________日期：________年______月______日。
腮腺炎疫苗接种知情告知书
腮腺炎疫苗接种知情告知书尊敬的家长：流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。
由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。
流腮传染性极强。
流腮病人从腮腺肿大前2天至肿大后9天都具有传染性。
近几年，我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。
目前对流腮无特殊治疗方法，主要采取对症治疗，根据调查每例患者大约平均花费医药费用近千元。
因此，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。
2008年起，我国将流腮纳入国家免疫规划，对年满18～24月龄的儿童免费接种1针麻腮风或麻腮疫苗。
但是，全球积累的经验表明，要达到对腮腺炎的有效保护和长期保护需要接种2针疫苗，第2针和第1针间隔1个月以上就可接种。
目前，流腮在我国存在2个发病高峰季节：分别为4～7月和11月～次年1月。
当前即将进入流行季节，为保护你的孩子，避免在幼儿园或学校传染流腮，请未接种过腮腺炎疫苗或只接种过1剂疫苗、无腮腺炎病史的儿童和学生尽快进行腮腺炎疫苗的预防接种。
接种流腮疫苗非常安全。
局部可能有轻微的疼痛，多数于2～3天消失；少数人在注射后6～10天可能有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。
极个别人如出现严重反应请尽快找医生诊治。
如果你的孩子患严重疾病、急性或慢性感染、发热，有免疫缺陷或正在接受免疫抑制剂治疗不能接种；如儿童或家族中还有其他疾病要向接种医生申明。
接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
根据查验儿童预防接种记录，我们发现您的小孩还需要接种腮腺炎疫苗。
疫苗价格：国产减毒活疫苗：每剂元（含注射费）建议您在＿＿年＿＿月＿＿日（由接种门诊医生填写）带小孩到各乡镇医院或社区卫生服务中心接种。
麻腮风预防接种知情同意书
预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗）各位学生家长：您好！流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛，腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。
接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。
鉴于近期港口中心小学部分学生患流行性腮腺炎，为有效控制疫情的传播，保护未发病的学生免受腮腺炎的侵袭，建议未发病的学生到港口中心卫生院免费接种麻腮风疫苗。
注意事项：1、接种时须由家长陪同，并携带好《儿童预防接种证》和本知情同意书；接种后应在现场观察至少30分钟；2、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
3、以下情况不能接种麻腮风疫苗：（1）、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；对鸡蛋过敏者；（2）、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4、接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。
（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。
其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。
（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。
若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书
麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。
本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。
【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
麻疹疫苗接种知情同意书
麻疹疫苗接种知情同意书本人（或监护人）自愿接种麻疹疫苗，并已了解相关知情信息，特此签署本知情同意书。
一、接种者信息姓名：性别：出生日期：证件类型：证件号码：联系电话：二、接种疫苗信息疫苗名称：麻疹疫苗生产厂商：批号：接种日期：接种部位：三、知情告知1.麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性传染病，具有高度传染性。
麻疹的症状包括发热、咳嗽、眼结膜炎、鼻涕、喉咙痛等，并伴有身体起红色小颗粒状皮疹。
一般认为麻疹是一种儿童常见的传染病，但成年人也可能感染。
2.麻疹疫苗是预防麻疹的有效工具，通过接种疫苗可以产生免疫反应，增强个体对麻疹的抵抗力。
接种麻疹疫苗不仅可以降低发病率，还有助于控制麻疹的传播范围。
3.麻疹疫苗接种可能出现局部反应和一些常见的全身反应，如注射部位疼痛、红肿；短暂的发热、食欲不振、疲倦等。
少数人可能出现过敏反应，包括皮疹、虚脱等。
极少数人可能出现严重过敏反应，如呼吸困难、面部肿胀等。
4.麻疹疫苗接种后，个别人可能仍然会感染麻疹，但疫苗可降低发病的严重程度和并发症的发生率。
四、同意事项1.本人（或监护人）同意接种麻疹疫苗，明白接种疫苗的目的、安全性和可能的不良反应。
2.在接种前，我已详细告知接种者的健康状况以及过敏史，并确认接种者身体健康，不存在不能接种麻疹疫苗的情况。
3.如接种后发生任何不适反应，将及时就医，并配合医生进行治疗和观察。
4.接种麻疹疫苗后，仍需要保持个人卫生、正确佩戴口罩、勤洗手、避免接触患者等，以预防其他传染病。
5.接种麻疹疫苗并不排除感染麻疹的可能性，如在接种后出现疑似麻疹症状，应及时就医就诊，确诊后及时上报相关部门。
6.本同意书自签字之日起生效，并在接种过程中始终有效。
五、其他事项麻疹疫苗接种费用：接种单位：签署日期：我已经阅读并理解了上述知情告知内容，并自愿接种麻疹疫苗。
接种者签名：____________________日期：____________________监护人签名（如接种者为未成年人）：____________________ 日期：____________________。
腮腺炎疫苗接种告知书
流行性腮腺炎疫苗接种告家长信
各位家长：
你们好。
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的呼吸道传染病。
腮腺炎我国中医称痄腮，以发热、腮腺的非化脓性肿胀、疼痛为主要表现。
腮腺炎由患者和健康带毒者的唾液或呼吸道分泌液飞沫经空气传播。
被患者和健康带毒者唾液污染的食具或玩具，在短时间内接触到易感者的口腔亦可引起感染。
本病潜伏期14—21天，平均18天。
病毒侵入上呼吸道粘膜并在局部生长繁殖，通过血流传到腮腺及其它器官，亦可经口腔沿腮腺管传到腮腺，在腮腺肿大前6天到发病后5天或更长的时间内排出病毒。
亦可经结膜分泌物和尿中排出病毒。
发病最初1-2天还可从患者白细胞中发现病毒。
孕妇感染后，病毒可通过胎盘导致胎儿先天感染，从而引起胎儿畸症。
青春期妇女受感染后，除腮腺炎外还可继发卵巢炎，引起月经紊乱和不孕病。
青春期男性患者，可并发睾丸炎。
最严重的并发症是脑膜脑炎，还可并发胰腺炎、心肌炎、乳腺炎等。
腮腺炎病毒主要借空气飞沫传播，传染性强，常在幼儿园、学校中爆发流行。
当前流腮在我县部分学校流行，造成学生健康损害，影响学生学习。
而且腮腺炎有进一步扩散的趋势。
为了孩子的健康请带您的孩子到指定接种地点进行预防接种。
泗县思源实验学校
2017、5、19。
麻腮风预防接种通知书
“麻腮风三联疫苗”预防接种通知单家长朋友：您好！麻疹和风疹分别是由麻疹、风疹病毒引起的一种严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，冬春季常见，传染性非常强，人群普遍易感，感染麻疹、风疹病毒后都会出现发热、皮疹。
感染麻疹后，可并发肺炎、心肌炎、麻疹脑炎及亚急性硬化性全脑炎（表现为智力障碍、抽风及运动神经异常），病死率高。
儿童感染风疹后严重的可并发脑炎、心肌炎和关节炎等，孕妇感染风疹后可造成新生儿先天性风疹综合征（如先天性畸形、白内障、心脏病、耳聋等）。
流腮（流行性腮腺炎），亦称痄腮，是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，传染性较强，亦可见于成人。
它是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。
腮腺炎最主要的并发症是脑膜炎和脑炎，还可引起睾丸炎等，损害生育能力。
接种麻腮风三联疫苗是预防麻疹、风疹和腮腺炎最经济、最有效的办法，打一针能同时预防三种疾病，既减少了接种针次又减少了儿童痛苦。
为了让孩子们健康成长，根据全市统一部署，近期将开展一次麻腮风三联疫苗查漏补种活动，对所有未按照免疫程序全程接种过麻疹、风疹、腮腺炎疫苗的15岁以下儿童，补种一剂次的麻腮风三联疫苗。
预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。
如果您的孩子有以下情况，请告知并咨询接种医生，不能接种麻腮风三联疫苗：（1）对已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料等过敏者、或曾患过严重过敏疾病者；（2）患有严重疾病、急性或慢性感染、发热者；（3）患有癫痫、脑部疾患等严重神经系统疾病者。
如果您的孩子有以下情况，应缓种麻腮风三联疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）3个月内接种过免疫球蛋白；（2）1个月内接种过其他减毒活疫苗；（3）查漏补种期间有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行补种。
接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！为了孩子的健康，请您带孩子及其预防接种证，于年月日，带本通知单到接种门诊接种麻腮风三联疫苗。
麻腮疫苗接种知情告知书
麻疹、腮腺炎分别由麻疹病毒和腮腺炎病毒引起，是最严重危害儿童、青少年及成人健康的急性呼吸道传染病，可导致严重的并发症甚至死亡，而且传染性强，极易在学校、幼儿园、托儿所等公共场所发生流行。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身出疹性呼吸道传染病，传染性强，麻疹易感染者与麻疹患者密切接触，其发病率可达95%以上。
典型麻疹以发热、结膜炎、上呼吸道炎症、口颊粘膜斑及全身斑丘疹、疹退留色素斑为特征。
易引起喉炎、脑炎、支气管炎、心肌炎等并发症，严重者可导致死亡。
在未应用麻疹疫苗前，麻疹发病率占儿童传染病首位，每隔几年流行一次，流行的关键是易感人群的积累。
流腮（流行性腮腺炎）亦称痄腮，是儿童、青少年和成人常见的呼吸道传染病。
它是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。
腮腺炎最主要的并发症是脑膜炎和脑炎，还可引起睾丸炎、卵巢炎等损害生育能力。
麻疹、腮腺炎二联疫苗能有效预防上述两种传染病，以往即使接种过含麻疹、腮腺炎成分的疫苗，再次接种可加强体内的抗体水平。
【接种对象】2岁以上儿童及托幼机构，中、小学生和和教职员工、育龄妇女、医务工作者等易感人群。
此类疫苗属二类疫苗，本着“知情、自愿、自费”的原则进行接种。
【禁忌症】对疫苗某种成份过敏者；患急慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌肉注射。
【不良反应】个别人可有局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可及时到医院就诊。
接种地点：刘振屯乡卫生院预防接种门诊疫苗有价，生命无价，您的健康，我们的共同责任。
刘振屯卫生院预防接种门诊二〇一七年四月十三日。
麻疹腮腺炎风疹联合疫苗接种告知书-替代麻风
【注意事项】注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，接种本疫苗后2周内避免使用免疫球蛋白。
麻疹腮腺炎风疹联合疫苗接种告知书(受种者留存)
麻疹、流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、腮腺炎、风疹的有效手段。
【接种对象】≥8月龄麻疹、腮腺炎和风疹易感人群。
【接种程序】8月龄和18月龄各接种1剂。
【常见不良反应】（1）个别人接种疫苗后24小时内，可出现局部疼痛，一般2~3天内自行消失。（2）接种疫苗后1~2周内，可出现一过性轻度发热，一般持续1~2天，不需特殊处理。对中度发热或时间超过48小时者，可给予对症治疗；（3）接种疫苗后6~12天内，少数儿童可能出现一过性皮疹，一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时对症治疗。（4）少数儿童可出现轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在一周内自行缓解，必要时对症处理。
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麻疹腮腺炎风疹联合疫苗免费接种服务单（接种单位留存）
以下内容由儿童家长或监护人填写：
儿童编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
儿童姓名：；性别：.
出生日期：年月日；联系电话：.
详细住址：.
深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书
深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知
情同意书
尊敬的家长：
为保障孩子的健康，根据国家卫生健康委员会的要求，我单位决定对深圳市中小学生进行流行性腮腺炎疫苗的接种工作。
为确保您的孩子能够顺利接种疫苗，我们特地准备了一份《深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书》，请您认真阅读以下内容：
1. 了解疫苗信息
请确保您了解流行性腮腺炎疫苗的基本信息，包括疫苗名称、适应症、不良反应等内容。
如有任何疑问，请向医生或相关工作人员咨询。
2. 确定是否接种
请考虑孩子的身体情况，如孩子患有严重的过敏反应或正在接受其他的治疗等情况，请向医生或相关工作人员咨询后再决定是否接种疫苗。
3. 接种时的注意事项
接种前，请注意以下事项：
- 确认是否已经接受了其他疫苗
- 确认是否存在传染病症状
- 确认是否存在对疫苗中某些成分过敏的情况
接种后，请密切观察以下事项：
- 是否出现接种部位肿胀、红肿、疼痛等情况
- 是否出现发热、皮疹、诱发过敏反应等情况
如出现上述不适症状，请及时向医生或相关工作人员咨询并寻求治疗。
4. 同意接种声明
本人已经了解上述信息并已经向医生或相关工作人员进行了咨询。
在确认孩子身体状况良好、不存在禁忌因素的情况下，我同意孩子接受流行性腮腺炎疫苗接种。
本同意书为有效文件，具有法律效力。
签字家长：___________ 日期：___________。
疫苗接种知情告知书
及时接种疫苗，保护儿童身体健康--长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书各位家长：预防接种是控制消灭传染病的有效措施。
婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。
因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。
根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。
长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。
如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。
作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。
为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。
本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。
请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。
请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。
长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日长沙市疾病预防控制中心监制长沙市预防接种告知书发放回执受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日供预防接种门诊存档目录第一部分常见问题与解答问1：小孩为什么要打预防针？实施预防接种是根据国家有关法律法规，为控制乃至消灭相应传染病，保障儿童身体健康最有效、最经济的预防手段。
2023麻疹疫苗接种知情同意书
2023麻疹疫苗接种知情同意书本同意书旨在向接种麻疹疫苗（以下简称“疫苗”）的个人以及其监护人说明接种疫苗的重要性、风险和相关事项，并取得其知情同意。
请在接种前仔细阅读以下内容：1. 接种麻疹疫苗的目的麻疹疫苗是预防麻疹病毒感染的有效手段。
接种疫苗可以增强个人免疫力，降低感染麻疹的风险，并有效遏制疫情传播。
2. 接种疫苗的风险和不良反应接种疫苗可能会引起一些不良反应，包括但不限于注射部位疼痛、发红、肿胀，以及可能的轻度发热、乏力和皮疹。
这些反应通常是暂时的，大多数人可以耐受。
极少数情况下，可能发生严重过敏反应，请密切关注接种后的状况，并在出现异常情况时及时就医。
3. 接种疫苗的注意事项- 麻疹疫苗适用于年龄在12个月及以上的个体，对于年龄在12个月以下的婴儿，请咨询医生意见。
- 如果您或您的孩子有过敏史或正在接受长期药物治疗，请告知医生。
- 如果您或您的孩子近期接受过其他疫苗接种，请告知医生，以便进行合理安排。
- 接种疫苗后，请密切观察接种部位和身体反应，并及时咨询医生或就诊。
4. 同意和知情声明本人已阅读并理解上述内容，知晓接种麻疹疫苗的重要性、风险和注意事项，并同意自愿接种疫苗。
对于由于接种疫苗可能引起的任何不良反应，本人和相关监护人将自行承担责任，并不追究接种单位和工作人员的责任。
同意人信息：- 姓名：- 年龄：- 联系方式：- 监护人姓名（如适用）：签字：_____________________日期：_____________________请在接种前仔细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请咨询医生或其他医疗专业人员。
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麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根
受种者姓名：出生日期：年月日
请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、麻风腮疫苗（国产免费）
2、麻风腮疫苗（进口自费）
一、同意接种
家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位
接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期
二、拒绝接种
家长或监护人签名：时间：年月日
供预防接种门诊存档
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麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书
【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，
不仅常见于儿童，并可危及成人。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传
染病。
主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重
者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先
地位。
流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸
道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人
也可发病。
临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节
炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防
麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：
一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗
国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
适用于8月龄以上的儿童和成人。
根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。
二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗
进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。
适用于12月龄以上的儿童及成人。
【注意事项】1、患有急性、慢性感染发热者；已知对疫苗中任何成分过敏者；妊
娠期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。
2、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗
后5-7天出现低热、皮疹，腮腺轻度肿大，持续2-3天可自行消退。
症状较重者及时就医。
3、患急性严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育龄期妇女在接种疫苗后三个
月内应避免妊娠。
4、接种后请在休息室留观30分钟。