骨盆骨折护理查房
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骨盆骨折护理查房
患者一般资料:
患者:53床,刘XX,男性,54岁,住院号:00000,小学文化程度,职业农民,家庭住址:XXXXXXXX.
病史回顾:
主诉:高空坠落伤致左髋部疼痛伴活动受限1小时。
现病史:入院前1小时,患者在堆木料时不幸从高约3米木料堆上掉落,当时即刻感到全身多处疼痛不适,以头部、左侧髋部及双侧下肢疼痛不适为主,伴有全身多处皮肤擦伤,受伤后立即来我院就诊,经我院门诊医生以“骨盆骨折”于8月21日16:50收入我科住院治疗。
既往史:既往健康,约20多岁时因阑尾炎行手术治疗。
个人史:患者出生于XX,长居XX。
婚育史:已婚,育有2子,配偶及子女体健。
家族史:否认家族遗传病及传染病史,各家庭成员均体健。
入院诊断:
1.左侧髂骨粉碎性
2.全身多处软组织损伤
3.右足背皮肤裂伤。
护理查体:
患者左侧髂部可见约7cmX15cm大小的血肿,右足背可见约1cmX1cm大小裂口,左髋部活动受限,能扪及双足背动脉,双下肢肢端温暖血供好。
护理评估:
患者平车推入我科,神志清楚,入院前大小便均正常,睡眠良好,无食物、药物过敏史。测生命体征:℃,P73次/分,R20次/分,BP139/87mmHg,随机指血糖L。跌倒风险评估为35分,属中度危险;压疮风险评估为16分,轻度风险,自理能力评估为 17分,部分自理。
社会心理状况:
精神状态: 性格开朗,情绪平稳,表情自然,视、听觉正常,语言流畅,
对答切题。
心理状态:担心预后情况,能积极配合治疗。
社会状态:家庭关系和睦,本次住院费用第三方支付。
阳性检查检验:
血常规提示:白细胞: 10^9/L,(4-10 10X9/L)中性粒细胞百分比: % (45-77%)
乙肝两对半提示:乙肝表面抗原(阳性+) IU/ml.慢性乙型病毒性肝炎。
血常规提示:血红蛋白98g/L.(正常110-160)
阳性检查:
CT提示:左侧髂骨粉碎性骨折。
CT提示:左侧髂骨可见骨质碎裂,周围软组织明显肿胀。
术前护理诊断及措施:
1.护理诊断: 潜在并发症出血—与左侧髂骨骨折有关
护理目标:患者不发生出血
护理措施:1.将患者置于抢救室,尽量减少患者的搬动。
2.心电监护,严密观察患者的病情变化。
3.观察患者神志、意识,皮肤黏膜、弹性、温度、色泽。
护理目标:患者生命体征平稳,未发生出血。
2.护理诊断:疼痛-- 与全身多处擦伤何左髂骨骨折疼痛有关
护理目标:患者疼痛缓解,不影响休息
护理措施:1.鼓励病人家属陪护多与病人聊天以分散病人注意力。?
?2.加强观察,评估疼痛的性质,确定引起疼痛的不同原因。
3.进行各项护理操作时动作轻柔、准确,以防引起或加重病人疼痛。
4.心理护理? 创造安静温馨的病室环境。
5.必要时遵医嘱使用止痛药物。
护理评价:患者疼痛能忍,夜间睡眠可,疼痛评估轻度疼痛
3.护理诊断:潜在并发症感染与全身多处擦伤有关
护理目标:患者术前不发生感染。
护理措施:1、予医德保喷擦皮肤擦伤处,保持皮肤的清洁干燥。
2.定时观察体温变化,各项操作严格无菌。
护理评价:患者术前未发生感染。
4.护理诊断:焦虑与担心手术预后有关
护理目标:患者能说出引起焦虑的原因,焦虑症状减轻或消失。
护理措施:1、为患者介绍骨科技术力量,病室环境,科主任、护士长及主管医师、责任护士。
2、介绍康复知识,消除其焦虑心理。
3、鼓励患者表达自己的想法,了解其焦虑的原因。
护理评价:患者能主动配合治疗,焦虑症状减轻。
5.护理诊断:知识缺乏:与不了解术前准备及手术麻醉的知识有关
护理目标:患者能配合术前准备,了解麻醉及手术的相关知识。
护理措施:1、向患者讲解术前准备的目的及意义,加强与患者及家属的交流、沟通,树立战胜疾病的信心。
2、向其介绍手术的方式、时间、麻醉方式。训练患者深呼吸及有效咳嗽,练习床上大小便。
3、指导禁食12小时禁饮6小时。
4、术前予手术区域皮肤清洁,头孢拉定皮试(-),交叉合血,术前备用红细胞悬液400ml,血浆200ml。术前予清洁灌肠,灌肠后排便一次。
护理评价:患者术前准备充分,等待手术。
6. 护理诊断:有皮肤受损的危险
护理目标:患者受压部位皮肤完整,无破损。
护理措施:1、按照压疮风险评分标准评估患者,并采取相应防范措施。
2、给予患者臀下置凉水垫防压疮。
3、协助患者每2小时抬臀,同时观察受压部位皮肤情况,严格床旁交接班。
4、保持床单位平整、清洁、干燥。
护理评价:患者皮肤完整,未发生压疮。
7.护理诊断:营养失调:低于机体需要量与患者出血体液丢失、创伤后机体消耗、摄入不足有关
护理目标:患者住院期间体重未下降,实验室指标正常
护理措施:1.建立静脉通路补充体液。
2.加强营养,鼓励患者进食高蛋白,高维生素,富含粗纤维的清淡易消化饮食,保证机体的正常代谢。
3.遵医嘱采血监测肝功、血常规、生化等实验室指标。
护理评价:患者实验室指标偏低。
治疗经过:
2014年9月2日 09:35患者在硬腰联合麻醉下行左侧髂骨粉碎性骨折切口复位内固定术,手术顺利,术中失血约80ml,术毕于11:40安全返回病房。神志清楚,左髂部切口包扎敷料干燥,能扪及足背动脉搏动,双下肢感觉、运动正常。伤口引流管固定好、通畅,引出液呈暗红色。保留尿管通畅,引出尿液淡黄、清亮。医嘱予一级护理、禁食6小时后进普食,持续床旁心电监护、低流量氧气吸入。
用药情况:
长期药物:11-21:% 500ml+氢溴酸高乌钾素8mg(止痛)静滴, : % 100ml+注射用奥美拉唑 40mg 静滴,每日1次;(抑酸剂,保护胃黏膜)
% 250ml+骨瓜提取物 50mg 静滴,每日1次;(促进骨骼愈合) 250 ml+还原型谷胱甘肽静滴,每日1次;(保肝)
% 100ml+头孢拉定1g(每天2次) 静滴,每日2次;(预防感染)
临时药物:复方电解质+10%KCL1g 500ml 静滴,每日1次;(补充水分