高乳酸血症与乳酸酸中毒

乳酸酸中毒临床表现
❖ 起病急 ❖ 深大呼吸 ❖ 神志改变或持续的神经系统病变 ❖ 心功能异常、心律不齐
乳酸酸中毒的治疗
❖ 治疗原发病 ❖ 去除诱因：休克、缺氧、肝肾衰竭、可能引起乳
酸升高的药物 ❖ 补充VitB1、VitB2 ❖ 控制血糖水平、 ❖ 纠正酸中毒：1.有肺动脉高压和右心衰竭2.缺血
▪ mtDNA变异 ▪ mtDNA缺失
抑制人体DNA聚合酶γ，损害mtDNA合成，导致神 经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内mtDNA缺失， 影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化反应， ATP减少。
乳酸清除不足
❖ 严重肝病 ❖ 酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取 ❖ 嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化
▪ 1999 年 James 等 观 察 到 败 血症和外伤病人虽无组织 缺氧现象,但其血乳酸值 和儿茶酚胺浓度呈正相关； Bundgard 等 也 通 过 体 内 试 验验证了肾上腺素致乳酸 增高的现象。
NADH/NAD+
乳酸生成过多
❖ 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧 化还原酶,使组织不能充分利用氧,导致用氧 障碍性缺氧。
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病理生理
氨基酸
糖酵解
糖异生
葡萄糖
丙酮酸
（
有
氧
条
件 ）
NADH+H
LDH (缺氧条件)
乳酸
NAD+
乙酰辅酶A
三羧酸循环
CO2 +H2O
糖酵解：葡萄糖或糖原在无氧或缺氧条件下，分解为乳酸同时产生少量ATP的过程，由于此过程与酵母菌使糖生醇 发酵的过程基本相似，故称为糖酵解。
❖但是,对休克所致的乳酸性酸中毒, 纠正酸中 毒,并不能实质性地改变临床结果。
❖ 对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。
高乳酸血症和乳酸酸中毒病因
❖乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复 苏后等各种形式的缺氧，在ICU及外科手术 中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对 缺氧；
❖乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常 时，尤其是肝硬化、各种肾病。
乳酸生成过多
❖ 组织氧供不足
▪ 全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡各类 休克时均存在全身组织灌注不足
▪ 肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注 ▪ 心肺功能不全者全身组织氧供降低
高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休 克征群,休克前1-3h即可出现轻度乳酸增高。
乳酸生成过多
❖ 隐匿性组织灌注不足
▪ 高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障 碍)
▪ 体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利用降低, 释放增加。
❖ 氧供不能满足氧耗
▪ 剧烈运动 ▪ 癫痫发作
乳酸生成过多
❖ 应激致高儿茶酚胺血症
▪ 危重病、应激状态下血儿 茶酚胺浓度升高,使细胞 膜 cAMP 激 活 , 促 进 糖 酵 解 过程,导致高乳酸血症。
❖ B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据， 但有隐匿性组织灌注不足存在。
▪ B1 与基础疾病有关的乳酸中毒 ▪ B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒 ▪ B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒 ▪ 其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。
A型(有组织低氧血症的临床证据)
❖ 休克(心源性、脓毒性、低血容量性) ❖ 局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) ❖ 严重低氧血症 ❖ CO中毒 ❖ 严重哮喘
B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒)
❖ 葡萄糖6磷酸酶缺乏症 ❖1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症 ❖丙酮酸羧化酶缺乏症 ❖丙酮酸脱氢酶缺乏症 ❖氧化磷酸化酶缺乏症
监测乳酸意义
❖ 脓毒性休克
▪ 血乳酸>2mmo1/L，<4mmol/L，病死率为14.04% ▪ 血乳酸≥4mmo1/L，<10mmol/L，病死率为42.67% ; ▪ 血乳酸≥10mmo1/L，病死率为78.79% ;
糖异生：由简单的非糖前体（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）转变为糖（葡萄糖或糖原）的过程。在哺乳动物中，肝 是糖异生的主要器官，正常情况下，肾的糖异生能力只有肝的1/10，长期饥饿时肾糖异生能力则可大为增强。
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乳酸的清除
❖体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,其次是 肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。
▪ 如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧：每分子 硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素 氧化酶中的Fe+++结合,使其失去传递电子的功能, 以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制 而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。
乳酸生成过多
❖ 线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNA 聚合酶活性。
乳酸测定时注意事项
❖ 全血标本即可以是动脉血，也可以是中心静脉血 或混合静脉血；
❖ 不推荐采集外周静脉血，因为外周静脉血反应的 是局部肢体的代谢；
❖ 应用止血带也可以使结果升高； ❖ 标本应该在采集后5min内进行分析，或贮存在冰
水混合物中，以防止人为造成乳酸水平增高； ❖ 红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢
乳酸代谢紊乱的分类
❖正常人血乳酸浓度为1.0±0.5 mmol/L ❖ 高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高(2
~5mmol/L)，无代谢性酸中毒。 ❖ 乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高(>5mmol/L)，
伴有代谢性酸中毒。
乳酸酸中毒的分类
❖A型: 发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合 不足的组织低氧血症的临床证据。
高伟波等.乳酸和乳酸清除率对危重病患者预后的意义.中华急诊医学杂志， 2012,21（12）：1358-1362
监测乳酸பைடு நூலகம்义
❖ 严重肝病
血乳酸<2mmol/L者病死率为38% 血乳酸在2.2-6.9mmol/L之间者病死率为58% 当血乳酸>7.0mmol/L时病死率为100%。
Kruse JA,Zaidi SA,Carlson RW,et al.Significance of Blood Lactate Levels in Critically ill Patients with Liver Disease[J].Am J Med, 2010,83(2):77.
高乳酸血症 与乳酸酸中毒
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主要内容
1. 乳酸代谢 2. 高乳酸血症病因 3. 临床表现 5. 治疗
乳酸的产生
❖ 机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力, ❖ 内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主
要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此 乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。
B1(与基础疾病有关的乳酸中毒)
❖ 糖尿病 ❖ 肝病 ❖ 恶性肿瘤 ❖ 嗜铬细胞瘤 ❖ 维生素B1缺乏症、营养不良
B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒)
❖ 双胍类 ❖ 利奈唑胺 ❖ 立普妥 ❖ NRTIs ❖ β受体兴奋剂 ❖氰化物 硝普钠
高伟波. 乳酸性酸中毒与危重症. 疑难病杂志. 2011. 10(2): 161-163
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乳酸的产生
❖ 在无氧条件下丙酮酸不能进人线粒体参与第二阶段反 应，大量乳酸随之产生。糖酵解是细胞广泛存在的代 谢途径，机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力， 特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、脑、骨骼 肌细胞和血红细胞内更加活跃。
苏文凌, 朱铁虹. 高乳酸血症的病因及治疗研究进展[J]. 疑 难病杂志, 2017, 16(8): 848-851
乳酸的代谢
❖ 乳酸通过糖代谢替代途径产生。 ❖ 当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)与NADH
适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅 酶A进入三羧酸循环， ❖ 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。
在缺氧的情况下
❖ NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通 过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅 产生2个ATP分子。
性心脏病 ❖ 机械通气 ❖ 血液透析、持续性血液滤过
❖ 陈晓辉, 熊旭明, 刘卫江, 罗辉遇, 谢长江, 李昭骥. 危重病监护病房23例严重乳酸 性酸中毒患者的回顾性研究. 中国急救医学. 2004. 24(6): 405-406.
❖ 孔耀中, 肖观清, 邵咏红, 胡桂连. 血液净化治疗乳酸性酸中毒三例报告及文献复习. 中华肾脏病杂志. 2004. 20(z1): 72-74.
乳酸的产生
❖ 乳酸为无氧糖酵解的产物
❖ 第一阶段葡萄糖在细胞质无氧条件下转化成丙酮酸， 丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下生成乳酸或进人线粒体 参与第二阶段反应，即有氧条件下丙酮酸在丙酮酸脱 氢酶的作用下生成乙酰辅酶Ａ，后者参与三羧酸循环 。灌注不足、缺氧条件下，丙酮酸则转化为乳酸，即 进入糖酵解过程。正常情况下大部分丙酮酸进人线粒 体参与第二阶段反应。
❖肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线 粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位， 不仅清除量大，且速度快；
❖ 肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。
乳酸的清除
❖ 乳酸最大生成率可达到3500mmol/d。 ❖ 乳 酸 最 大 转 化 能 力 肝 脏 就 达 4400mmol/d, 加
上肾脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的 转化清除具有非常大的储备能力。 ❖ 生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平 衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生 高乳酸血症。
监测乳酸意义
❖ 创伤
▪ 血乳酸<1.4mmo1/L，病死率为0; ▪ <4.4mmol/L，病死率为22% ; ▪ 4.4-8.7mmo1/L，病死率为78% ; ▪ >8.7mmo1/L，病死率为90%; ▪ >13mmol/L，病死率为100%。
Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury [J].JR Army Med Corps,2002,148 (2):140-143.