护理安全及防范措施PPT学习课件
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护理安全隐患及防范措施ppt课件
详细描述
在某医院，一名护士在给患者输液时，由于未核对患者身份，错误地将药物输入到另一位同名同姓的患者体内， 导致该患者出现了不良反应。此次事故给患者带来了不必要的痛苦和危险，同时也给医院带来了负面影响。
案例二：用药错误导致的患者伤害
总结词
用药错误是常见的护理安全隐患之一，可能导致患者伤害甚至死亡。
强调了护理人员与患者及家属的沟通 与协作，共同维护患者的安全和权益 。
对未来的展望
01
02
03
04
随着医疗技术的不断发展和患 者需求的不断提高，护理安全
问题将越来越受到关注。
未来，护理安全管理体系将进 一步完善，通过信息化、智能 化手段提高安全管理效率。
护理人员的安全意识和应对能 力将得到持续提升，为患者提 供更加安全、优质的护理服务
详细描述
包括患者跌倒、坠床、烫伤、走失等意外事故，这些事故的发生与医院环境、护 士的疏忽和患者的自身因素等有关。
院内感染风险
总结词
院内感染风险是护理工作中重要的安 全隐患之一，可能增加患者的住院时 间和医疗费用。
详细描述
护士在操作过程中未能遵守消毒和隔 离制度，可能导致患者之间的交叉感 染。同时，患者自身的免疫力低下、 长期住院等因素也会增加感染的风险 。
用药错误
总结词
用药错误是护理工作中常见的安全隐患之一，可能给患者带来不必要的伤害。
详细描述
护士在给药过程中，未能按照规定核对药物、剂量、用药时间和途径等，可能 导致用药错误，如给药时间延误、用药剂量过大或过小等。
意外事故风险
总结词
意外事故风险是护理工作中不可忽视的安全隐患之一，可能对患者造成严重伤害 。
03
安全隐患的原因分析
在某医院，一名护士在给患者输液时，由于未核对患者身份，错误地将药物输入到另一位同名同姓的患者体内， 导致该患者出现了不良反应。此次事故给患者带来了不必要的痛苦和危险，同时也给医院带来了负面影响。
案例二：用药错误导致的患者伤害
总结词
用药错误是常见的护理安全隐患之一，可能导致患者伤害甚至死亡。
强调了护理人员与患者及家属的沟通 与协作，共同维护患者的安全和权益 。
对未来的展望
01
02
03
04
随着医疗技术的不断发展和患 者需求的不断提高，护理安全
问题将越来越受到关注。
未来，护理安全管理体系将进 一步完善，通过信息化、智能 化手段提高安全管理效率。
护理人员的安全意识和应对能 力将得到持续提升，为患者提 供更加安全、优质的护理服务
详细描述
包括患者跌倒、坠床、烫伤、走失等意外事故，这些事故的发生与医院环境、护 士的疏忽和患者的自身因素等有关。
院内感染风险
总结词
院内感染风险是护理工作中重要的安 全隐患之一，可能增加患者的住院时 间和医疗费用。
详细描述
护士在操作过程中未能遵守消毒和隔 离制度，可能导致患者之间的交叉感 染。同时，患者自身的免疫力低下、 长期住院等因素也会增加感染的风险 。
用药错误
总结词
用药错误是护理工作中常见的安全隐患之一，可能给患者带来不必要的伤害。
详细描述
护士在给药过程中，未能按照规定核对药物、剂量、用药时间和途径等，可能 导致用药错误，如给药时间延误、用药剂量过大或过小等。
意外事故风险
总结词
意外事故风险是护理工作中不可忽视的安全隐患之一，可能对患者造成严重伤害 。
03
安全隐患的原因分析
护理安全隐患与防范措施PPT课件
定。
3.对血管脆性大的更应加强固定。
4.外渗后及时抽出渗液，及时对症
处理。
.
19
输液速度调节不当
防范措施：1.根据药物的性质及病 人的年龄、病情、心功能情况调 节好输液速度 2.更换液体时要注 意调整滴速 3.药物入壶时一般将 液体滴速调快，入壶后应注意将 液体调至要求范围 4.加强巡视，嘱 病人不要自己调整滴速。
并取出口中食物，将头偏向一侧。
.
10
气压伤
▪ 防范措施 ▪ 1先调节好流量，再将吸氧管插
入患者鼻孔。 ▪ 2.改变流量时先将导管撤出，待
调节好流量再插入导管。
.
11
氧中毒
1.根据医嘱正确调节氧流量 2.高流量吸氧时应注意吸入时间不 可过长。 3.定期检查氧流量表是否准确。
.
12
氧管道脱落 防范措施： 1.使用双腔吸氧管便于固定。 2.经常巡视吸氧患者，发现 管道脱落及时插好、固定。 3.清醒病人嘱其不要自行拿 下吸氧管。
.
27
物品丢失
防范措施： 1.护理人员要有管理意识，发 现可疑人员及时通知保卫科 2.告知病人病房内不要放置贵 重物品 3.病室无人时（外出检查）应 及时锁门
.
28
伤口感染
防范措施：
1.换药时严格无菌技术
2.气管切口病人吸痰时严格按照操
作规程进行
3.及时做细菌培养，选择合适的抗
生素
4.保持换药室无菌物品及消毒液质
.
17
输液反应
防范措施： 1.严格执行无菌技术操作规程 2.配液体前检查药品质量。 3.治疗班严格消毒治疗器械、更换 消毒液4.连续24小时输液更换输液 器，现配现用，掌握配伍禁忌。 5.如出现输液反应立即更换液体及 输液器。
护理安全隐患与防范措施ppt课件
04
总结词
采取有效措施预防意外事件的 发生是护理安全的保障。
详细描述
加强病房安全检查，及时排除 安全隐患，如检查病房设施、
确保安全出口畅通等。
总结词
提高医护人员安全意识，加强 培训和教育。
详细描述
定期开展安全意识培训和教育 活动，提高医护人员的安全意 识和应对突发事件的能力。
03
护理安全制度与流程
护士在执行医嘱、给药、采血等 操作时，未能正确核实患者身份 ，可能导致给错药、输错血等严 重后果。
用药错误
总结词
用药错误是护理工作中常见的安全隐 患，可能给患者带来不必要的伤害。
详细描述
护士在给药过程中，未按照规定核对 药物、剂量、给药时间和途径，可能 导致患者用药过量或不足，影响治疗 效果。
院内感染
总结词
预防和控制院内感染是保障患 者安全的重要措施。
详细描述
加强手卫生管理，医护人员接 触患者前后均应洗手或使用手 消毒剂。
总结词
严格执行无菌技术操作规程， 防止交叉感染。
详细描述
医护人员应熟练掌握无菌技术 操作规程，在执行操作时严格 遵守无菌原则，降低交叉感染
的风险。
防范意外事件的措施
01
02
03
用药安全管理
总结词
确保用药安全是护理工 作中至关重要的一环。
详细描述
严格执行查对制度，在 用药前核对药品名称、 剂量、使用方法等，确
保用药正确。
总结词
加强药品管理，确保药 品质量安全，防止过期 、变质药品用于患者。
详细描述
定期检查药品库存，对 过期、变质的药品及时 处理，确保药品质量安
全可靠。
院内感染控制
护理安全隐患与防范措施ppt 课件
护理不安全因素及防范措施ppt
护理不安全因素及防范措施ppt
第8页
4.服务态度：服务态度不佳，对病人缺
乏同情心，护理操作动作粗鲁，说话 带命令口气，只为工作而工作，不顾 及病人心理感受，出现护理行为不妥 或缺点。
护理不安全因素及防范措施ppt
第9页
5.护患沟通不良：护士不善于和患者沟
通，缺乏沟通交流技巧，说话措辞不 妥，语气生硬，对病人和家眷问题解 释不清。护士工作繁忙，没足够时间与 病人和家眷进行沟通，家眷反感或误 会。
2、物品方面：护理物品质量差或数量不足，也是不安全原因 之一，常见现象有输液器漏液、甚至造成过敏反应。
3、药品方面：药品质量、使用期、名称不清也会造成不安全。
护理不安全因素及防范措施ppt
第12页
环境原因
１、设施及布局：医院基础设施，病区物品配置和布局不妥也 潜在着不安全原因。如抢救室位置，病室插线板位置，地面过 滑，床旁无护栏造成跌伤等； ２、环境污染：环境污染所致不安全原因，常见于消毒隔离不 严造成院内交叉感染； ３、危险品管理：医用危险品管理及使用不妥，如氧气、毒麻 限剧药品、高压蒸气锅炉等潜在不安全原因。
护理不安全因素及防范措施ppt
第3页
护理中不安全原因
护理人员原因 物质原因 环境原因 管理原因 病人原因
护理不安全因素及防范措施ppt
第4页
护理人员原因
1、专业技术原因 2、工作责任心 3、法律意识 4、服务态度 5、护患沟通问题 6、缺乏预见性护理程序
能力
护理不安全因素及防范措施ppt
第5页
1.护理人员技术水平低、经验不足、协作能 力不强、没有重视学习和业务技术培训， 违反技术操作规程，造成操作失误或操作 错误等原因都可能对患者安全组成威胁。
护理安全隐患与防范措施ppt课件
常见护理安全隐患及原因
原因
环境因素：地面湿滑、杂物堆放、光线不足等。
管理因素：护士巡视不足、床栏未及时竖起、安全教育不到位等。
患者因素：年龄大、体力不支、晕厥、意识障碍等。
隐患：患者跌倒/坠床是医院内常见的意外事件，可能导致患者受伤甚至危及生命。
患者免疫力下降：疾病、治疗等因素导致患者免疫力下降，易感染。
根据患者病情和医生建议，合理使用抗生素，预防导管相关性感染。
合理使用抗生素
医护人员在给药前应仔细核对药物名称、剂量、给药途径等信息，确保准确无误。
严格执行查对制度
患者教育
药品管理
不良反应监测
对患者进行药物使用教育，告知其正确服用药物的方法、时间、剂量等，提高患者用药依从性。
加强药品存储、过期药品处理等方面的管理，确保药品质量安全。
THANKS
感谢您的观看。
监督机制
加强护理人员安全意识培养，使其充分认识到护理安全工作的重要性，增强安全防范意识。
安全意识培养
提高护理人员的专业技能水平，确保患者得到安全、有效的护理服务。
技能培训
加强护理人员应急处理能力的培训，使其能够在紧急情况下迅速、准确地采取应对措施，保障患者生命安全。
应急处理能力培训
安全知识普及
定期开展患者和家属安全知识讲座或宣传活动，提高患者和家属的安全防范意识和自我保护能力。
分类
技术性隐患：由于技术操作不当或设备故障引起的安全隐患。
管理性隐患：由于管理流程不完善、制度执行不到位等原因造成的安全隐患。
环境性隐患：医院环境设施不完善、卫生条件差等原因造成的安全隐患。
患者自身隐患：患者自身病情、体质等因素可能带来的安全隐患。
可能导致患者生理、心理的伤害，甚至危及生命。
原因
环境因素：地面湿滑、杂物堆放、光线不足等。
管理因素：护士巡视不足、床栏未及时竖起、安全教育不到位等。
患者因素：年龄大、体力不支、晕厥、意识障碍等。
隐患：患者跌倒/坠床是医院内常见的意外事件，可能导致患者受伤甚至危及生命。
患者免疫力下降：疾病、治疗等因素导致患者免疫力下降，易感染。
根据患者病情和医生建议，合理使用抗生素，预防导管相关性感染。
合理使用抗生素
医护人员在给药前应仔细核对药物名称、剂量、给药途径等信息，确保准确无误。
严格执行查对制度
患者教育
药品管理
不良反应监测
对患者进行药物使用教育，告知其正确服用药物的方法、时间、剂量等，提高患者用药依从性。
加强药品存储、过期药品处理等方面的管理，确保药品质量安全。
THANKS
感谢您的观看。
监督机制
加强护理人员安全意识培养，使其充分认识到护理安全工作的重要性，增强安全防范意识。
安全意识培养
提高护理人员的专业技能水平，确保患者得到安全、有效的护理服务。
技能培训
加强护理人员应急处理能力的培训，使其能够在紧急情况下迅速、准确地采取应对措施，保障患者生命安全。
应急处理能力培训
安全知识普及
定期开展患者和家属安全知识讲座或宣传活动，提高患者和家属的安全防范意识和自我保护能力。
分类
技术性隐患：由于技术操作不当或设备故障引起的安全隐患。
管理性隐患：由于管理流程不完善、制度执行不到位等原因造成的安全隐患。
环境性隐患：医院环境设施不完善、卫生条件差等原因造成的安全隐患。
患者自身隐患：患者自身病情、体质等因素可能带来的安全隐患。
可能导致患者生理、心理的伤害，甚至危及生命。
护理员的护理安全防范ppt课件
护理员的护理安全防范ppt 课件
汇报人： 日期:
目 录
• 护理员的安全防范意识 • 护理员的安全防范措施 • 护理员的安全防范技能 • 护理员的安全防范案例分析 • 护理员的安全防范建议 • 总结与展望
01
护理员的安全防范意识
遵守安全规定
严格遵守医院和科室 的安全制度
发现隐患及时报告， 配合医院做好安全防 范工作
工作场所暴力案例分析
病人攻击
讲述了一个护理员遭受病人攻击的案 例，分析了攻击发生的原因，如病人 情绪不稳定、药物影响等，以及如何 应对和防范类似情况。
同事暴力
描述了一个护理员遭受同事暴力的案 例，涉及工作环境、沟通方式等因素 ，总结了如何识别和应对潜在的暴力 风险。
紧急处理案例分析
心脏骤停
详细介绍了一个病人心脏骤停的案例，阐述了紧急处理的过程和护理人员的角 色，总结了心脏骤停的急救措施和预防策略。
定期进行安全教育培 训
保护病人隐私
尊重病人的隐私权，未经允许 不得随意泄露病人个人信息
在治疗和护理过程中，注意保 护病人隐私部位，避免不必要 的暴露
妥善保管病人病历资料，防止 泄露病人隐私信息
避免工作场所暴力
提高对工作场所暴力的认识，了解常 见的暴力行为和迹象
与同事密切合作，共同应对工作场所 暴力事件
学习应对暴力的技巧，如躲避、呼救 、报警等
02
护理员的安全防范措施
保证病人安全
01
02
03
严格执行医嘱
护理员需要严格遵守医生 的指示，确保病人的治疗 方案得到正确执行。
关注病人病情
护理员需要时刻关注病人 的病情变化，及时发现并 处理可能出现的不良反应 和并发症。
确保医疗设备安全
汇报人： 日期:
目 录
• 护理员的安全防范意识 • 护理员的安全防范措施 • 护理员的安全防范技能 • 护理员的安全防范案例分析 • 护理员的安全防范建议 • 总结与展望
01
护理员的安全防范意识
遵守安全规定
严格遵守医院和科室 的安全制度
发现隐患及时报告， 配合医院做好安全防 范工作
工作场所暴力案例分析
病人攻击
讲述了一个护理员遭受病人攻击的案 例，分析了攻击发生的原因，如病人 情绪不稳定、药物影响等，以及如何 应对和防范类似情况。
同事暴力
描述了一个护理员遭受同事暴力的案 例，涉及工作环境、沟通方式等因素 ，总结了如何识别和应对潜在的暴力 风险。
紧急处理案例分析
心脏骤停
详细介绍了一个病人心脏骤停的案例，阐述了紧急处理的过程和护理人员的角 色，总结了心脏骤停的急救措施和预防策略。
定期进行安全教育培 训
保护病人隐私
尊重病人的隐私权，未经允许 不得随意泄露病人个人信息
在治疗和护理过程中，注意保 护病人隐私部位，避免不必要 的暴露
妥善保管病人病历资料，防止 泄露病人隐私信息
避免工作场所暴力
提高对工作场所暴力的认识，了解常 见的暴力行为和迹象
与同事密切合作，共同应对工作场所 暴力事件
学习应对暴力的技巧，如躲避、呼救 、报警等
02
护理员的安全防范措施
保证病人安全
01
02
03
严格执行医嘱
护理员需要严格遵守医生 的指示，确保病人的治疗 方案得到正确执行。
关注病人病情
护理员需要时刻关注病人 的病情变化，及时发现并 处理可能出现的不良反应 和并发症。
确保医疗设备安全
护理安全与防范ppt课件
强化护理安全过程控制，将差错苗头 控制在萌芽状态 !
完整最新版课件
16
案例一：
8月患儿因病情需要给予头皮静脉穿刺输液， 护士给予剔除毛发后随手将备皮刀放置床上， 后导致患儿头部皮肤多处损伤，患儿家属情 绪激动.... 原因分析：
案例二： 患儿2周岁，因病情需要给予抗炎等
治疗，给予静脉留置针，第四天发现留置 针贴膜卷边部分松脱，输液卷在位污迹斑 斑，如你当班护士是发现此情况时将怎样 处理？有哪些安全隐患？加强哪些环节可 以避免类似事件发生？
❖ 单独值班时，防止精神倦怠
❖ 多人值班时，防止相互依赖
❖ 工作清闲时，防止大意散漫
❖ 工作繁忙时，防止草率慌乱
❖ 人员变更时，防止情绪波动
❖ 临床带教时，防止放任自流
完整最新版课件
20
"十不查对、十不执行”
➢ 医嘱不“三查七对”，不执行！
➢ 口头医嘱不复述两遍，不执行！
➢ 转抄或重整医嘱不经两人核对，不执行！
药物剂量有误
防范措施： ⑴正确抄写口服药卡 ⑵核对药物时要认真，避免边核对边说笑，禁忌单人核对。 ⑶避免思维定势，个别病人所服药物剂量比常规剂量多或者少，
不能按常规量发放。 ⑷有些药物剂量发生改变时，治疗班护士应及时通知大家，提
起注意，同时告知病人。 ⑸有的一种药物两种剂量，要核对清楚，心中有数。
完整最新版课件
➢ 病人病情不清，不交不接！ ➢ 治疗药物不清，不交不接！ ➢ 危重病人床单位不整洁，不交不接！ ➢ 病人输液外漏不处理，不交不接！ ➢ 抢救病人抢救经过不清，不交不接！ ➢ 当班护理记录不完整，不交不接！ ➢ 新入院病人评估未完成，不交不接！ ➢ 病人特殊治疗未完成，不交不接！ ➢ 药物过敏试验结果未观察不交不接！ ➢ 病房物品、药品不齐，不交不接！
护理安全隐患与防范措施ppt课件
数据分析
对收集到的安全事故数据进行分类 、整理和统计分析，了解各类安全 事故的发生率和特点，为制定防范 措施提供依据。
患者满意度调查
调查内容
患者对护理服务的质量、安全、 态度等方面的满意度。
调查方式
采用问卷调查、电话访问、面对 面沟通等方式进行调查，了解患
者的真实感受和需求。
数据分析
对调查结果进行整理、统计和分 析，了解患者对护理服务的满意 度和存在的问题，为改进护理服
和安全性。
04
护理安全隐患案例分析
案例一：输液反应引发纠纷
总结词
未严格执行查对制度
详细描述
某医院发生一起输液反应引发的纠纷。经调查发现，护士在配药过程中未严格执 行查对制度，导致给患者输错药。
案例二：压疮引发的投诉
总结词
护理人员对压疮预防知识掌握不足
详细描述
某养老院发生一起因压疮引发的投诉。调查发现，护理人员对压疮预防知识掌握不足，未能及时采取有效措施预 防压疮。
分类
主要包括技术、管理、环境、心 理等方面的安全隐患。
常见护理安全隐患
输液外渗
输液过程中液体外渗至 皮下组织，导致局部肿
胀、疼痛。
压疮
长期卧床患者因局部受 压导致血液循环障碍， 出现皮肤溃烂、坏死。
跌倒/坠床
患者不慎跌倒或从床上 坠落，导致骨折、脑外
伤等。
误吸/窒息
患者因呕吐或口咽部分 泌物阻塞气道导致呼吸
案例三：跌倒事件的处理
总结词
地面湿滑导致患者跌倒
详细描述
某医院发生一起患者因地面湿滑跌倒的事件。经调查发现，保洁人员未能及时清理地面水渍，导致患 者跌倒受伤。
05
护理安全隐患防范效果评价
对收集到的安全事故数据进行分类 、整理和统计分析，了解各类安全 事故的发生率和特点，为制定防范 措施提供依据。
患者满意度调查
调查内容
患者对护理服务的质量、安全、 态度等方面的满意度。
调查方式
采用问卷调查、电话访问、面对 面沟通等方式进行调查，了解患
者的真实感受和需求。
数据分析
对调查结果进行整理、统计和分 析，了解患者对护理服务的满意 度和存在的问题，为改进护理服
和安全性。
04
护理安全隐患案例分析
案例一：输液反应引发纠纷
总结词
未严格执行查对制度
详细描述
某医院发生一起输液反应引发的纠纷。经调查发现，护士在配药过程中未严格执 行查对制度，导致给患者输错药。
案例二：压疮引发的投诉
总结词
护理人员对压疮预防知识掌握不足
详细描述
某养老院发生一起因压疮引发的投诉。调查发现，护理人员对压疮预防知识掌握不足，未能及时采取有效措施预 防压疮。
分类
主要包括技术、管理、环境、心 理等方面的安全隐患。
常见护理安全隐患
输液外渗
输液过程中液体外渗至 皮下组织，导致局部肿
胀、疼痛。
压疮
长期卧床患者因局部受 压导致血液循环障碍， 出现皮肤溃烂、坏死。
跌倒/坠床
患者不慎跌倒或从床上 坠落，导致骨折、脑外
伤等。
误吸/窒息
患者因呕吐或口咽部分 泌物阻塞气道导致呼吸
案例三：跌倒事件的处理
总结词
地面湿滑导致患者跌倒
详细描述
某医院发生一起患者因地面湿滑跌倒的事件。经调查发现，保洁人员未能及时清理地面水渍，导致患 者跌倒受伤。
05
护理安全隐患防范效果评价
护理安全隐患与防护措施ppt课件
05
参考文献
参考文献
[1] 胡德英, 刘义兰, 许娟, 等. 护 理人员对患者安全文化认知的调 查分析[J]. 中华护理杂志, 2012,
47(12): 1084-1087.
[2] 王琳, 马丽莉. 护理安全问题 与防范措施[J]. 中国护理管理,
2013, 13(1): 63-65.
[3] 王晓琴, 刘宴伟, 刘剑英. 基 层医院护理安全隐患及防范对策 [J]. 中国护理管理, 2007, 7(5):
总结词
未采取有效的预防措施
详细描述
某医院因地面湿滑导致 患者跌倒，造成骨折和
脑震荡。
原因分析
医院地面清洁后未及时 提醒患者注意防滑，护 理人员未提前告知患者
。
防护措施
加强地面防滑标识，定 期检查地面状况，提醒
患者注意安全。
案例二：护理人员操作失误
01
总结词
操作不规范
02
03
04
详细描述
某护士在给患者输液时，因疏 忽导致输液管连接错误，险些
加强药品管理制度建设，规范 药品存放和标识，严格领用药
品的核对程序。
04
总结与展望
总结护理安全隐患与防护措施的重要性
保障患者安全
通过识别和预防护理安全隐患，降低 患者受到伤害的风险，提高医疗质量 和安全。
提高护理质量
通过加强护理安全管理和培训，提高 护理人员的专业素养和操作技能，提 升整体护理质量。
护理人员因素
护理人员技能不足
部分护理人员经验不足或技能不熟练，可能导致操作失误或 判断错误。
护理人员态度问题
部分护理人员态度不端正，缺乏责任心，可能导致护理疏忽 。
Hale Waihona Puke 医院管理因素制度不完善
护理风险管理及防范措施ppt课件
护理风险管理
注重护理风险管理 提高患者就医安全
Nursing risk management with training: focus on nursing risk management to improve the safety of patients
汇报时间：xxx
汇报人：xxx
LOGO
企业名称
误导病人和家属
影响护患沟通
LOGO 企业名称
引发纠纷的 主要表现
The manifestations that lead to disputes
护士服务理念未转变
LOGO 企业名称
· 服务要求升高高
1
· 对自身义务认识不够
· 护理人员的自我保护意 识欠缺、法律意识淡薄
2
3
4
5
· 护理与患者的沟通、病情的 观察和对患者的生活护理、康 复指导等工作
一个能真正关心我、愿意听我诉说的人 一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快地人 一个和蔼体贴、从微小举动了解我心的人
谢谢您的观看
注重护理风险管理 提高患者就医安全
Nursing risk management with training: focus on nursing risk management to improve the safety of patients
目 录 CNTENTS
1
护理风险概述
2
护理纠纷及发生原因
3
引发护理纠纷的主要表现
4
护理纠纷的特点
5
护理纠纷的防范措施
LOGO 企业名称
护理风险 概述
An overview of the risks of care
护理风险概念
注重护理风险管理 提高患者就医安全
Nursing risk management with training: focus on nursing risk management to improve the safety of patients
汇报时间：xxx
汇报人：xxx
LOGO
企业名称
误导病人和家属
影响护患沟通
LOGO 企业名称
引发纠纷的 主要表现
The manifestations that lead to disputes
护士服务理念未转变
LOGO 企业名称
· 服务要求升高高
1
· 对自身义务认识不够
· 护理人员的自我保护意 识欠缺、法律意识淡薄
2
3
4
5
· 护理与患者的沟通、病情的 观察和对患者的生活护理、康 复指导等工作
一个能真正关心我、愿意听我诉说的人 一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快地人 一个和蔼体贴、从微小举动了解我心的人
谢谢您的观看
注重护理风险管理 提高患者就医安全
Nursing risk management with training: focus on nursing risk management to improve the safety of patients
目 录 CNTENTS
1
护理风险概述
2
护理纠纷及发生原因
3
引发护理纠纷的主要表现
4
护理纠纷的特点
5
护理纠纷的防范措施
LOGO 企业名称
护理风险 概述
An overview of the risks of care
护理风险概念
护理安全隐患和措施ppt课件
详细描述
包括患者跌倒、烫伤、窒息等意外事件。为减少意外事件的 发生，应加强安全防护措施，如设置防滑地毯、床边护栏等 ，并加强患者和家属的安全教育。
器械和设备问题
总结词
器械和设备问题也是护理工作中的安 全隐患之一，可能影响患者的治疗和 康复。
详细描述
包括设备故障、器械老化、操作不规 范等问题。为确保器械和设备的正常 运行，应定期进行检查和维护，加强 护士操作培训和安全意识教育。
。
技能不足
护士技能和经验不足， 无法正确应对紧急情况
。
沟通不畅
医护人员之间、医护人 员与患者之间沟通不畅 ，导致信息传递错误。
责任心不强
医护人员对工作不负责 任，不按照规定操作。
制度流程因素01来自020304
制度不健全
护理安全管理制度不完善， 没有明确的操作规程。
流程不合理
护理流程不合理，导致工作 效率低下，容易出错。
加强人员培训和教育
定期开展护理安全培训
开展应急演练
组织护理人员参加安全培训课程，提 高安全意识和应对能力。
定期组织护理人员进行应急演练，提 高应对突发事件的能力。
实施岗前培训
对新入职的护理人员进行岗前安全培 训，确保他们了解并遵守安全规定。
完善制度和流程
制定护理安全管理制度
建立健全的护理安全管理制度，明确各级护理人员的职责和要求 。
培训效果不佳，医护人员无法 将所学知识应用到实际工作中
。
环境设备因素
环境不良
病房环境不良，如地面滑、噪音大等，容易 发生意外。
设备不足
医疗设备数量不足，无法满足临床需求。
设备故障
医疗设备故障，如呼吸机、监护仪等，影响 治疗和护理效果。
包括患者跌倒、烫伤、窒息等意外事件。为减少意外事件的 发生，应加强安全防护措施，如设置防滑地毯、床边护栏等 ，并加强患者和家属的安全教育。
器械和设备问题
总结词
器械和设备问题也是护理工作中的安 全隐患之一，可能影响患者的治疗和 康复。
详细描述
包括设备故障、器械老化、操作不规 范等问题。为确保器械和设备的正常 运行，应定期进行检查和维护，加强 护士操作培训和安全意识教育。
。
技能不足
护士技能和经验不足， 无法正确应对紧急情况
。
沟通不畅
医护人员之间、医护人 员与患者之间沟通不畅 ，导致信息传递错误。
责任心不强
医护人员对工作不负责 任，不按照规定操作。
制度流程因素01来自020304
制度不健全
护理安全管理制度不完善， 没有明确的操作规程。
流程不合理
护理流程不合理，导致工作 效率低下，容易出错。
加强人员培训和教育
定期开展护理安全培训
开展应急演练
组织护理人员参加安全培训课程，提 高安全意识和应对能力。
定期组织护理人员进行应急演练，提 高应对突发事件的能力。
实施岗前培训
对新入职的护理人员进行岗前安全培 训，确保他们了解并遵守安全规定。
完善制度和流程
制定护理安全管理制度
建立健全的护理安全管理制度，明确各级护理人员的职责和要求 。
培训效果不佳，医护人员无法 将所学知识应用到实际工作中
。
环境设备因素
环境不良
病房环境不良，如地面滑、噪音大等，容易 发生意外。
设备不足
医疗设备数量不足，无法满足临床需求。
设备故障
医疗设备故障，如呼吸机、监护仪等，影响 治疗和护理效果。
护理员的护理安全防范ppt课件
平。
定期组织护理安全案例讨论会， 让护理人员针对一些典型案例进 行分析和讨论，提高对安全问题
的认识和应对能力。
护理安全文化培育目标设定与实施计划制定
设定明确的护理安全目标
制定具体的护理安全目标，明确工作重点和任务，为后续实施提 供方向。
分析现有安全状况和问题
对现有的护理安全状况进行全面分析，找出存在的安全隐患和问题 ，制定相应的改进措施。
未来发展趋势预测
预测未来护理安全防范的发展趋势，如智能化技术应用、个性化护 理服务等。
应对策略探讨
提出应对未来挑战的策略和建议，如加强护理人员培训、完善安全 管理制度、推广智能化技术等。
THANKS
谢谢您的观看
列举常见的护理安全问题，如给药错误、跌倒、 压疮等，并分析其发生原因，为制定防范措施提 供依据。
护理安全防范措施及实施效果
介绍具体的护理安全防范措施，如制定操作规程 、加强培训、定期检查等，并阐述其实施效果和 意义。
未来发展趋势预测及挑战应对策略探讨
护理安全防范面临的挑战
分析当前护理安全防范面临的挑战，如患者数量增加、护理人员 短缺、新技术应用等。
重要性
护理安全是医疗质量的核心，是患者 信任医院的重要依据。加强护理安全 防范，有助于提高医疗质量，保障患 者安全，提升医院形象。
护理安全防范的目标与原则
目标
通过加强护理安全防范，降低患 者不良事件的发生率，提高患者 满意度，促进医疗质量的持续改 进。
原则
以患者为中心，遵循法律法规， 注重细节管理，加强团队协作， 持续改进提高。
设备设施与环境管理
设备设施
定期检查、维护和更新护理设备，确 保设备正常运行。
环境管理
保持病房整洁、安静，为患者提供舒 适的治疗环境。
定期组织护理安全案例讨论会， 让护理人员针对一些典型案例进 行分析和讨论，提高对安全问题
的认识和应对能力。
护理安全文化培育目标设定与实施计划制定
设定明确的护理安全目标
制定具体的护理安全目标，明确工作重点和任务，为后续实施提 供方向。
分析现有安全状况和问题
对现有的护理安全状况进行全面分析，找出存在的安全隐患和问题 ，制定相应的改进措施。
未来发展趋势预测
预测未来护理安全防范的发展趋势，如智能化技术应用、个性化护 理服务等。
应对策略探讨
提出应对未来挑战的策略和建议，如加强护理人员培训、完善安全 管理制度、推广智能化技术等。
THANKS
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列举常见的护理安全问题，如给药错误、跌倒、 压疮等，并分析其发生原因，为制定防范措施提 供依据。
护理安全防范措施及实施效果
介绍具体的护理安全防范措施，如制定操作规程 、加强培训、定期检查等，并阐述其实施效果和 意义。
未来发展趋势预测及挑战应对策略探讨
护理安全防范面临的挑战
分析当前护理安全防范面临的挑战，如患者数量增加、护理人员 短缺、新技术应用等。
重要性
护理安全是医疗质量的核心，是患者 信任医院的重要依据。加强护理安全 防范，有助于提高医疗质量，保障患 者安全，提升医院形象。
护理安全防范的目标与原则
目标
通过加强护理安全防范，降低患 者不良事件的发生率，提高患者 满意度，促进医疗质量的持续改 进。
原则
以患者为中心，遵循法律法规， 注重细节管理，加强团队协作， 持续改进提高。
设备设施与环境管理
设备设施
定期检查、维护和更新护理设备，确 保设备正常运行。
环境管理
保持病房整洁、安静，为患者提供舒 适的治疗环境。
医疗护理安全和防范措施培训课件
医疗护理安全和防范措施
22
三、严格执行各项操作规程及规章制度
• 1、每一项护理操作规程都 有其可行性、必行性和科 学的内容，严格遵守各项 操作规程，是护理人员必 须遵循的。它既是预防判 定差错事故的要素，也是 解决护理纠纷的准则。
• 2、严格遵守医院规章制度 是预防和判定差错事故的 重要因素，是正常护理活 动的保障。
医疗护理安全和防范措施
案例
7
• 查房时随便看看， 没有细心观察病人 的每一个细节，包 括各种管道、体位、 仪器有无正常运转
• 床边交接班的问题 （流于形式）
• 输液渗漏未发现
医疗护理安全和防范措施
原因分析
8
• 某病人术前需行清 洁灌肠，护士从早 上6点半开始给病人 灌肠，当第4次给病 人灌肠时，只用手 感觉了一下水温， 觉得差不多就给病 人灌肠了，结果导 致病人直肠粘膜烫 伤。
案例
16
• 工作压力过大，输液密集 • 护士家庭矛盾，身体状态差 • 带情绪上班，心理负担过重，
思想不集中 • 不安心本职工作，不能正确对
待个人与集体利益关系 • 漏过医嘱或过医嘱后没有执行 • 有的下达医嘱后没能按时执行 • 有的医嘱已停，却继续使用 • 查对不严是发生差错的最常见
原因
医疗护理安全和防范措施
医疗护理安全和防范措施
原因分析
19
护理人员如何应对?
医疗护理安全和防范措施
20
一、建立统一和完善护理安全质量管理
• 1、要针对医院护理 安全质量方面存在 的问题，结合医院 的实际情况，制定 相应的预防与控制 措施，规范护理工 作流程的各个环节。
• 2、发现问题，研究 解决存在的问题， 并及时纠正处理 。
护理安全隐患及防范措施PPT.ppt
3．发展
(1)原因：
①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 ②修路成为中国人 (2)成果：1909年 权收归国有。 4．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入 修筑权 。
救亡图存 的强烈愿望。
京张铁路 建成通车；民国以后，各条商路修筑
正轨。
二、水运与航空
1．水运
(1)1872年,
A
[题组冲关] 3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信
息，可采用的最快捷的方式是
(
)
A．乘坐飞机赴各地了解 B．通过无线电报输送讯息 C．通过互联网 D．乘坐火车赴各地了解
解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信 息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度
远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，
2、合理配置护理人力资源 充足的护士人数也是完成护理工作的必备条件， 应根据各科室的实际情况，合理安排，对护士的排班模 式可采取弹性排班制度，根据不同时段的护理工作量的 变化，动态安排人力，提供最大的护理服务。 3、提高护士的业务素质和技术水平 实践证明，护士的专业素质与护理差错的发生 有着直接的关系，也是维护护理安全最重要的基础，因 此，要鼓励护士参加各种形式的继续教育或学历教育。 拓展知识面，不断更新知识，在护理工作中遇到难点， 疑点时才会观察、分析和判断。同时还要根据具体情况 有针对性地进行专业理论与技能强化培训学习，同事还 应适当学习专业以外的人文、地理、社会方面的知识， 提高与患者的沟通能力。
会生活。
2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽
有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 A．电话 C．电报 B．汽车 D．火车 ( )
护理安全隐患与防范措施PPT
患者的自身素质。
患者的不良心境。
病人的心理素质、 对疾病的认知程 度及承受力：如 擅自改变输液滴 速、不按医嘱服 药、不遵医嘱控 制饮食、不定期 复查、不配合护
理操作等。
PART THREE
护理安全防范措施
护理安全隐患的对策
加强安全学习，提高安全知识 重视法制教育，加强法制观念 规范护理行为，加强证据管理 不断更新知识，提高护理技能 转变服务理念，减少护理纠纷 建立监控机制，确保护理安全 完善安全管理，营造安全文化
医疗安全纠纷现状
发展中国家
约50%的医疗设备存在安全隐患，77%的药 物使用存在安全隐患，49%的给药过程中至少发生 一次错误，其中1%为严重错误
医疗安全纠纷现状
当前医疗纠纷的严峻形势 据全国有270家医院的调查显示全国有73.33%的医院 出现过病人及家属殴打威胁辱骂过医务人员；61.48%的医 院发生过病人去世后，家属在院内摆花圈烧纸钱设灵堂、
是指患者在医院就诊、治疗 期间发生的跌倒、走失、用 药错误、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、 非正常的护理意外事件。
类别
包括给药错误、取血标本错 误、针刺伤、护理投诉、护 理事故、压疮、烫伤、坠床/ 跌倒、药物外渗（造成不良 后果）、管道滑脱事件（造
成不良后果）
护理安全的影响因素
技
环
管
病
法院审理认为，医院对王某的治疗中存在不足之处，造成王 某病情恶化，因此，医院应在此次事件中负主要责任，承担王某 经济损失的80%。
技术因素
违反技术操作规程， 导致操作失误或操作 错误。
临床经验不足、缺乏 应激性处理的经验等 对病人安全构成威胁。
01
02
03
04
护理风险及防范措施(PPT 39张)
严格掌握输液指针和计量，不能盲目执行 医嘱 定量：根据脱水程度而定；原则上婴幼儿轻 度脱水补液应小于50ml/kg；中度脱水应补 液50~100ml/kg；重度应100~120ml/kg；实际应 用时按上述的2/3给予，学龄前期和学龄期 儿童应酌减1/4—1/3。
严密观察输液反应 要做到“三勤”：勤问病人有无不适感， 勤看病人有无输液反应的先兆，勤观察病 人有无异常，发现问题迅速处理。 严格无菌操作，掌握药物配伍禁忌。如糖 盐，氯化钾与碳酸氢钠，掌握药物配伍禁 忌。
预防交叉感染 院内感染的原因复杂，环节很多，防控 难度非常大，防控不能仅仅依靠检查和 监督，只能依靠医护人员养成良好的习 惯。严格执行消毒隔隔离制度，勤洗手 (如果医护人员坚持洗手的话，院内感染 的发生率至少能下降1/3)，做好手卫生， 严格无菌操作，防止交叉感染。
案例6 某3岁女孩，体重15公斤.因住院作“o”形 腿矫正术,主刀医生术前未请示上级医师，也 未与其他同事们研究就进行了手术。 手术进行中该医生嫌护士输液速度慢， 指 示护士加快输液速度，在不到一个小时的时 间里输入盐水、葡萄糖液1700毫升，使患儿在 短时间内，造成急性肺水肿和急性心力衰竭， 当发现情况不好时，此医生仍指令护士继续 输液，终因在短时间内患儿液体超量死于手 术台上，使一个健康的儿童为矫正“o”形腿 而丧失生命。
案例3 在某个科室，夜班护士执行 低分子右旋糖酐一分钟后不 滴，患者家属发现瓶内有黑 色絮状物.
要有慎独精神、严格查对制度 使用药物或进行操作前，中，
后，一定要进行三查八对，对 光检查药品的质量，有效期， 包装是否完好。
不能凭感觉做事情
如果说护理是一门艺术，那也一
定是一门理性的艺术，在操作上 容不得半点感性。
护理安全隐患及防范措施ppt课件
培训效果不佳
即使进行了培训，如果培训效果不佳 或缺乏有效的考核机制，也可能无法 保证护士具备足够的专业素养和技能 。
设备设施因素
设备故障
护理工作中使用的设备如果出现故障，可能会直接影响到护理工作的正常进行，甚至可能对患者的生命安全构成 威胁。
设施不完善
病房、治疗室等设施如果存在缺陷或不完善，可能影响到护理工作的效率和安全性，如地面滑、通风不良等问题 。
04
防范措施和建议
提高护理人员安全意识
定期组织安全培训
确保护理人员了解安全操 作规程和安全意识的重要 性。
强调安全文化
在组织内倡导安全文化， 使安全成为护理人员的核 心价值观。
建立奖惩机制
对安全意识强的护理人员 进行奖励，对违反安全规 定的员工进行惩罚。
完善安全制度与流程
制定全面的安全制度
确保涵盖所有护理操作和设备使用等方面的安全规定。
定期检查和更新设备设施
制定设备设施检查制度
01
确保设备设施的正常运行和使用安全。
及时更新设备
02
对于存在安全隐患或已过使用期限的设备设施，应及时进行更
新。
建立设备维修保养机制
03
对设备设施进行定期维修保养，确保其性能良好。
05
案例分析
案例一：患者识别错误的防范措施
总结词
加强患者身份识别，确保信息准确无误
定义和范围
定义
护理安全隐患是指在护理过程中可能导致患者伤害或死亡的 不安全因素。
范围
包括但不限于患者识别、用药管理、操作规范、环境安全等 方面。
02
常见的护理安全隐患
患者识别错误
总结词
由于患者身份标识不清晰或核对不仔细，可能导致给错药、输错血或手术部位 错误等严重后果。
即使进行了培训，如果培训效果不佳 或缺乏有效的考核机制，也可能无法 保证护士具备足够的专业素养和技能 。
设备设施因素
设备故障
护理工作中使用的设备如果出现故障，可能会直接影响到护理工作的正常进行，甚至可能对患者的生命安全构成 威胁。
设施不完善
病房、治疗室等设施如果存在缺陷或不完善，可能影响到护理工作的效率和安全性，如地面滑、通风不良等问题 。
04
防范措施和建议
提高护理人员安全意识
定期组织安全培训
确保护理人员了解安全操 作规程和安全意识的重要 性。
强调安全文化
在组织内倡导安全文化， 使安全成为护理人员的核 心价值观。
建立奖惩机制
对安全意识强的护理人员 进行奖励，对违反安全规 定的员工进行惩罚。
完善安全制度与流程
制定全面的安全制度
确保涵盖所有护理操作和设备使用等方面的安全规定。
定期检查和更新设备设施
制定设备设施检查制度
01
确保设备设施的正常运行和使用安全。
及时更新设备
02
对于存在安全隐患或已过使用期限的设备设施，应及时进行更
新。
建立设备维修保养机制
03
对设备设施进行定期维修保养，确保其性能良好。
05
案例分析
案例一：患者识别错误的防范措施
总结词
加强患者身份识别，确保信息准确无误
定义和范围
定义
护理安全隐患是指在护理过程中可能导致患者伤害或死亡的 不安全因素。
范围
包括但不限于患者识别、用药管理、操作规范、环境安全等 方面。
02
常见的护理安全隐患
患者识别错误
总结词
由于患者身份标识不清晰或核对不仔细，可能导致给错药、输错血或手术部位 错误等严重后果。
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严重药物不良反应或输血不良反应； 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的
损害； 因工作人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； 严重院内感染； 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
10
不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
34
案例
一个6个月大的婴儿到方城县人民医院 儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎 针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造 成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州 大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不 排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人 表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程 中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体 与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错 误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误， 但未形成事实。
11
常见因素
结果：两次放出尿液共1000ML
32
怎样防范
病房护士 遵守各项操作规程，手术病人的交接 手术室护士 接管道是否通畅，手术过程中观察尿的量、性状
颜色等等
33
案例
某省一老年股骨颈骨折病人，手术部位未做标 示，导致左右不分，把钢板植入到了健侧肢体。
疝气手术。 防范措施 手术部位标识
护理安全：是护理高质量的基础 是护理优质护理的关键
3
医疗事故处理条例
护士在医疗活动中，违反医疗卫生管 理的法律法规和医疗护理的技术规定， 过失造成病人人身损害的，应该认定 为医疗事故。
责任事故 技术事故
4
责任事故 因玩忽职守，敷衍塞责，违反操作规程所
造成的，对社会危害大。 技术事故
工作上尽职尽责，但技术上发生过失，造 成了不良后果，对社会危害较责任事故轻。
。
5
护理工作与患者安全密切相关
护士直接为患者提供服务，与患者的 而接触密切、连续、广泛，因此，护 理工作不仅技术性强，而且具有连续 性、动态性、直接性及具体性。
6
护理工作的特点
与病人接触最 多、最直接， 工作繁琐、细 致
理岗位，精力不在护理工作上，工作马马虎 虎，对病情的发展缺乏主动性和预见性。 护理不良事件往往发生在护理护理过程中习 以为常的环节中，如三查七对流于形式，任 何环节稍有疏忽就容易出问题
23
护理人员因素
服务态度 对病人缺乏同情心，护理操作粗鲁，说话
带命令口气，说话随意，只为工作而工作， 不顾及病人的心理感受。 沟通不良
护理安全与防范措施
1
前言
安全是一种责任 作为一名护理工作者，面对如今的医疗环境，
病人的安全就是我们自身的安全， 安全：没有危险、不受威胁、不出事故
2
护理安全管理
是指运用技术、教育管理三大对策，采取有效 措施，把隐患消除在萌芽状态，把差错事故减 少在最低限度，防范意外，创造一个安全高效 的护理环境，确保病人的生命安全。
工作责任心不强，注意力不集中； 工作无计划或经验不足； 工作安排不合理； 制度有章不循，操作规程不规范； 交接班沟通不畅，不认真； 依赖病人家属，主观机械，少问为什么； 业务技术水平不适应工作需要。
12
常见的护理差错
病情观察 生活护理 护理基本技术
13
病情观察
16
医疗纠纷原因分析
医疗纠纷
客观原
社会原因
患方原因
院方原因
17
护理纠纷发生因素
社会
医院
全面法律意识提 高快，自我保护 意识普遍上升， 新闻媒体炒作制 造轰动效应，误 导病人及家属
由于医务人员态 度不好，引发纠 纷；由于服务质 量和技术水平存 在问题引发纠纷 ，医院管理不足 引发纠纷
病人
病人对医学知 识缺乏了解对 医疗机构期望 值过高；病人 压力转嫁；对 护理不满意患 者或家属无理 取闹引发纠纷 等
18
19
护理安全管理的意义
1
有利于提 高护理质 量
2
创造和谐 的医疗环 境
3
保护护理 人员的自 身安全
20
护理安全的影响因素
护士
技术
影响因素
环境
管理
病人
21
护理人员因素
护理人员的数量与专业技术水平、责 任心直接关系到患者的安全。
护士的质量 =
护理的质量
22
护理人员因素
责任心 观察患者粗心、不细致、不到位，人在护
护士不善于与病人沟通，缺乏沟通技巧， 语气生硬，对问题解释不清，工作忙时没足 够时间与病人和家属进行沟通，家属反感或 误会。
24
管理因素
1、护理常规、规范 2、岗位职责，工作制度 3、护理过程 4、工作流程
25
管理因素
是约束护理群体在护理活动中的 行为而确立的工作准则和工作习惯，具 有一定的权威性及约束性。
有章可循 有据可依
26
患者因素
儿童、虚弱老人、昏迷患者、只 用血液制品、有坠床、跌到、约束、 DVT高危、长期卧床的病人 以上患者由于疾病和身体状况的原因 ，更容易发生伤害，是高风险的病人， 应当是护理工作中的关注重点。
27
患者因素
不良心境： 突发疾病，接受不了 慢性疾病，感到绝望 家庭问题，愤怒转嫁 费用问题，觉得医生护士每天就知道催费 不尊重人，无理取闹
造成护患关系的紧张
28
案例：
手术中，巡回护士发现尿袋一直没有 尿液
29
案例：
原因：病房护士粗心，违反操作流程， 尿袋的接口保护套未取出直接套入尿管
30
案例
手术后过床时发现患者臀下大片尿迹，尿袋无 尿
31
案例
原因：病房护士运送病人手术前夹闭了尿管， 未与手术室护士进行交接，手术室护士巡回过 程中未观察病人尿管引流情况。
巡视病房不及时，病人病情变化未及时发现； 重病人的评估、保护：坠床、烫伤、压疮等； 非计划性拔管，影响治疗观察。
14
生活护理
床栏安装不妥，导致病人坠床； 喂食不当造成的误吸； 卧床病人发生压疮。
15
护理基本技术
给昏迷患者置胃管时误入气管且灌入牛奶致死 误将氧气接到胃管，致昏迷病人胃部膨胀破裂 注射胰岛素过量致死
具体执行医嘱 的人，要求胆 大心细责任心 强
技术与经验同 全制度—护理风险管理制度
医院最新版的工作规范：30条安全管理制度
9
事件类型
病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒 息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；
诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、 严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事 件；
损害； 因工作人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； 严重院内感染； 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
10
不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
34
案例
一个6个月大的婴儿到方城县人民医院 儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎 针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造 成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州 大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不 排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人 表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程 中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体 与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错 误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误， 但未形成事实。
11
常见因素
结果：两次放出尿液共1000ML
32
怎样防范
病房护士 遵守各项操作规程，手术病人的交接 手术室护士 接管道是否通畅，手术过程中观察尿的量、性状
颜色等等
33
案例
某省一老年股骨颈骨折病人，手术部位未做标 示，导致左右不分，把钢板植入到了健侧肢体。
疝气手术。 防范措施 手术部位标识
护理安全：是护理高质量的基础 是护理优质护理的关键
3
医疗事故处理条例
护士在医疗活动中，违反医疗卫生管 理的法律法规和医疗护理的技术规定， 过失造成病人人身损害的，应该认定 为医疗事故。
责任事故 技术事故
4
责任事故 因玩忽职守，敷衍塞责，违反操作规程所
造成的，对社会危害大。 技术事故
工作上尽职尽责，但技术上发生过失，造 成了不良后果，对社会危害较责任事故轻。
。
5
护理工作与患者安全密切相关
护士直接为患者提供服务，与患者的 而接触密切、连续、广泛，因此，护 理工作不仅技术性强，而且具有连续 性、动态性、直接性及具体性。
6
护理工作的特点
与病人接触最 多、最直接， 工作繁琐、细 致
理岗位，精力不在护理工作上，工作马马虎 虎，对病情的发展缺乏主动性和预见性。 护理不良事件往往发生在护理护理过程中习 以为常的环节中，如三查七对流于形式，任 何环节稍有疏忽就容易出问题
23
护理人员因素
服务态度 对病人缺乏同情心，护理操作粗鲁，说话
带命令口气，说话随意，只为工作而工作， 不顾及病人的心理感受。 沟通不良
护理安全与防范措施
1
前言
安全是一种责任 作为一名护理工作者，面对如今的医疗环境，
病人的安全就是我们自身的安全， 安全：没有危险、不受威胁、不出事故
2
护理安全管理
是指运用技术、教育管理三大对策，采取有效 措施，把隐患消除在萌芽状态，把差错事故减 少在最低限度，防范意外，创造一个安全高效 的护理环境，确保病人的生命安全。
工作责任心不强，注意力不集中； 工作无计划或经验不足； 工作安排不合理； 制度有章不循，操作规程不规范； 交接班沟通不畅，不认真； 依赖病人家属，主观机械，少问为什么； 业务技术水平不适应工作需要。
12
常见的护理差错
病情观察 生活护理 护理基本技术
13
病情观察
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医疗纠纷原因分析
医疗纠纷
客观原
社会原因
患方原因
院方原因
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护理纠纷发生因素
社会
医院
全面法律意识提 高快，自我保护 意识普遍上升， 新闻媒体炒作制 造轰动效应，误 导病人及家属
由于医务人员态 度不好，引发纠 纷；由于服务质 量和技术水平存 在问题引发纠纷 ，医院管理不足 引发纠纷
病人
病人对医学知 识缺乏了解对 医疗机构期望 值过高；病人 压力转嫁；对 护理不满意患 者或家属无理 取闹引发纠纷 等
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护理安全管理的意义
1
有利于提 高护理质 量
2
创造和谐 的医疗环 境
3
保护护理 人员的自 身安全
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护理安全的影响因素
护士
技术
影响因素
环境
管理
病人
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护理人员因素
护理人员的数量与专业技术水平、责 任心直接关系到患者的安全。
护士的质量 =
护理的质量
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护理人员因素
责任心 观察患者粗心、不细致、不到位，人在护
护士不善于与病人沟通，缺乏沟通技巧， 语气生硬，对问题解释不清，工作忙时没足 够时间与病人和家属进行沟通，家属反感或 误会。
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管理因素
1、护理常规、规范 2、岗位职责，工作制度 3、护理过程 4、工作流程
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管理因素
是约束护理群体在护理活动中的 行为而确立的工作准则和工作习惯，具 有一定的权威性及约束性。
有章可循 有据可依
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患者因素
儿童、虚弱老人、昏迷患者、只 用血液制品、有坠床、跌到、约束、 DVT高危、长期卧床的病人 以上患者由于疾病和身体状况的原因 ，更容易发生伤害，是高风险的病人， 应当是护理工作中的关注重点。
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患者因素
不良心境： 突发疾病，接受不了 慢性疾病，感到绝望 家庭问题，愤怒转嫁 费用问题，觉得医生护士每天就知道催费 不尊重人，无理取闹
造成护患关系的紧张
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案例：
手术中，巡回护士发现尿袋一直没有 尿液
29
案例：
原因：病房护士粗心，违反操作流程， 尿袋的接口保护套未取出直接套入尿管
30
案例
手术后过床时发现患者臀下大片尿迹，尿袋无 尿
31
案例
原因：病房护士运送病人手术前夹闭了尿管， 未与手术室护士进行交接，手术室护士巡回过 程中未观察病人尿管引流情况。
巡视病房不及时，病人病情变化未及时发现； 重病人的评估、保护：坠床、烫伤、压疮等； 非计划性拔管，影响治疗观察。
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生活护理
床栏安装不妥，导致病人坠床； 喂食不当造成的误吸； 卧床病人发生压疮。
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护理基本技术
给昏迷患者置胃管时误入气管且灌入牛奶致死 误将氧气接到胃管，致昏迷病人胃部膨胀破裂 注射胰岛素过量致死
具体执行医嘱 的人，要求胆 大心细责任心 强
技术与经验同 全制度—护理风险管理制度
医院最新版的工作规范：30条安全管理制度
9
事件类型
病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒 息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；
诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、 严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事 件；