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腹腔感染常见致病菌及抗菌药物应用
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
腹腔感染抗生素应用指南盖杰
腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则
腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗
防止反复打击: 伴发感染
肺炎
○ CAP ○ HRP ○ HAP ○ VAP
无明确的感染灶
1
2
3
4
血流感染 (BSIs) 原发性BSI
导管相关BSI 继发性BSI, 伴有其它部 位的感染灶
尿路感染 (Urosepsis) 导管相关的尿 道感染(CAUTI)
体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复
02 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物
CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果
社区感染治疗失败的病人
01
抗菌药物失败或反复发 作感染
○ 住院时间较长或反 复住院
○ 术前长时间使用抗 菌药物
○ 出现耐药菌
脓毒症（Sepsis）
全身感染的分级
全身炎症反应(SIRS)
重症脓毒症(Severe sepsis)
2001 S C C M / E S I C M / A C C P / AT S / SIS International Sepsis Definitions Conference
脓毒症(sepsis)
03
链球菌、肠球菌亦常见
社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
轻、中度腹腔感染 单一用药：
○ 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 ○ -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮／舒巴
坦 ○ 碳青霉烯类：厄它培南 联合用药： ○ 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 ○ 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑
01
腹腔感染与抗菌药物应 用指南
腹腔感染控制与抗菌药物应用
腹腔感染控制与抗菌药物应用
提纲
常见的腹腔细菌感染和分类
腹腔感染的病原学特点
优化腹腔感染的抗菌药治疗
合理科学的预防腹腔感染
腹腔感染分类
1自发（原发）型腹膜炎 2第二型（继发）腹膜炎：
又分community acquired (70% of all SP) 和 手术后腹膜炎30%.是医院感染，有手术途径吻合口等并发症
复杂腹腔感染clAI
而非复杂性腹腔感染是涉及胃肠道内部的炎症等
临床难题：耗资大预后差，未及时外科干预和有效抗菌病死，不必要 广谱二重感染和不良反应。
复杂非复杂分法不科学：来源不同、患者情况不同
From a clinical point of view, ―complicated‖ IAI are better differentiated into
Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2014 IDSA指南
提纲
腹腔细菌感染分类
腹腔感染的病原学特点
优化腹腔感染的抗菌药治疗
Байду номын сангаас
合理科学的预防腹腔感染
drainage
存在恶性肿瘤Presence of malignancy
NOTE： Diagnosis and Management of Chronic Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: APACHE, Acute Physiology and Health Evaluation.
提纲
常见的腹腔细菌感染和分类
腹腔感染的病原学特点
优化腹腔感染的抗菌药治疗
合理科学的预防腹腔感染
腹腔感染分类
1自发（原发）型腹膜炎 2第二型（继发）腹膜炎：
又分community acquired (70% of all SP) 和 手术后腹膜炎30%.是医院感染，有手术途径吻合口等并发症
复杂腹腔感染clAI
而非复杂性腹腔感染是涉及胃肠道内部的炎症等
临床难题：耗资大预后差，未及时外科干预和有效抗菌病死，不必要 广谱二重感染和不良反应。
复杂非复杂分法不科学：来源不同、患者情况不同
From a clinical point of view, ―complicated‖ IAI are better differentiated into
Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2014 IDSA指南
提纲
腹腔细菌感染分类
腹腔感染的病原学特点
优化腹腔感染的抗菌药治疗
Байду номын сангаас
合理科学的预防腹腔感染
drainage
存在恶性肿瘤Presence of malignancy
NOTE： Diagnosis and Management of Chronic Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: APACHE, Acute Physiology and Health Evaluation.
腹腔感染常见致病菌与抗菌药物的应用
胃肠道内定植菌群常参与腹腔感染 致病
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类 和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性 腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室 炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均 需覆盖厌氧菌
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药 物有：
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等 ），头孢2代 （头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲 松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗）， 氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺 酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类
腹腔感染的微生物学特点
消化道内细菌种群繁多，多数为条件致病菌。 腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染，如 革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（肠球菌）、需氧 菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等。
腹腔感染常见病原菌
• 在上消化道：
–以肠道杆菌科细菌为主（大肠杆菌，克雷伯 菌属，肠杆菌属），厌氧菌的参与并不突出
• 在下消化道：
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状； 厌氧菌主要在后期形成脓肿
社区获得性和医院获得性腹腔感染 的微生物学特征
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
5%
0%
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌， 兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道 杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不 动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类 和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性 腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室 炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均 需覆盖厌氧菌
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药 物有：
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等 ），头孢2代 （头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲 松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗）， 氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺 酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类
腹腔感染的微生物学特点
消化道内细菌种群繁多，多数为条件致病菌。 腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染，如 革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（肠球菌）、需氧 菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等。
腹腔感染常见病原菌
• 在上消化道：
–以肠道杆菌科细菌为主（大肠杆菌，克雷伯 菌属，肠杆菌属），厌氧菌的参与并不突出
• 在下消化道：
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状； 厌氧菌主要在后期形成脓肿
社区获得性和医院获得性腹腔感染 的微生物学特征
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
5%
0%
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌， 兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道 杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不 动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗
腹腔感染的微生物学特点与抗菌药物合理使用
腹部感染：急性胰腺炎细菌感染
• 常见病原菌：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、绿脓杆 菌等假单胞菌属、肠球菌 • 应考虑到血-胰屏障 • 多数(2/3)药物不能很好透过血-胰屏障，因而不能 形成有效治疗浓度 • 已知有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉 烯类、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑 等
抗菌药物的覆盖面
革兰阴性菌 需氧菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 假单胞菌属 肠杆菌属 革兰阳性菌 链球菌属 肠球菌属 葡萄球菌
2010年
变形杆菌属
不动杆菌属 厌氧菌 拟杆菌属 梭菌属 普氏菌属 卟啉单胞菌属 消化链球菌属 梭菌属 兼性双球菌
Cheadle W et al. SURGICAL INFECTIONS. 2010;11(5):1-8.
处方量(千人)
15000 10000 5000 0
P<0.0001
7000
1995年
2002年
喹诺酮类药物的分代
喹诺酮类药物
分代
代表药
G-杆菌
抗菌谱
应用范围
尿路、肠道感染
第一代 萘啶酸、吡哌酸
G-杆菌为主、G+球菌、 第二代 氧氟沙星、环丙沙星 分枝杆菌、支原体、衣 各系统感染 原体、军团菌 G-杆菌、G+球菌、分枝 第三代 帕珠沙星、司帕沙星 杆菌、支原体、衣原体 各系统感染 、军团菌 G-杆菌、G+球菌、分枝 第四代 曲伐沙星、莫西沙星 杆菌、支原体、衣原体 各系统感染 、军团菌、厌氧菌
胰腺感染常见病原菌
• 病原菌与胆道感染相同，也是来自胃肠道的常 驻菌 • 大肠杆菌（35%）、肺炎克雷伯菌（24%）、 肠球菌（24%）、金黄色葡萄球菌（14%）、 铜绿假单胞菌（11%）、变形杆菌（8%）、肠 杆菌属（7%）、链球菌（7%）和脆弱拟杆菌 （6%） • 在重症感染或免疫功能低下病人，有时能分离 到念珠菌（主要是白色念珠菌）等真菌
腹腔感染
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
□弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿及腹膜后脓肿 □ 单纯靠外科手术及抗生素治疗无法控制
任建安，黎介寿.中国实用外科杂 志，2006,12（12）：940-942
应用抗生素注意事项
万古霉素-0.5g Q6H或1g Q12H，肾功 能不全调整剂量：首剂不减量，监测血 药浓度：谷浓度10-15ug／ml 替考拉宁-D1 0.2-0.4g Q12H，之后 0.2-0.4g QD 利奈唑胺-0.6g Q12H，无肾毒性，可序 贯
腹腔感染诊断及抗感染治疗
严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后 脓肿、腹壁脓肿、伤口感染 菌血症 呼吸机相关性肺炎 MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全， 消化道出血）
反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白 较前明显回升，腹腔引流液明显增多 腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假 单胞菌及粪肠球菌；血培养（5次）提示： 铜绿假单胞菌；痰培养提示：铜绿假单 胞菌及鲍曼氏不动杆菌 CT提示：肺不张；腹腔积液，后腹膜大 血肿（脓肿）。
缺乏腔内营养导致肠功能障碍
腹腔感染治疗免疫营养
1.免疫营养：如谷胺酰胺，Ω-3脂肪酸等 改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能 2.提供结肠粘膜的特异能源物质：短链脂 肪酸或膳食纤维 3.提供正常细菌，如乳酸杆菌 改善结肠的屏障功能 减少或消除肠道菌群易位
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