胆囊结石查房ppt

病情动态
2016/05/14（术后第4天） 患者病情稳定， 15:00测 T36.7 ℃ ，P76次/分 ，R19次/分 。继续化
痰及保护胃黏膜药物应用。鼓励病人下床活动，仍给予流质饮食，进饮 食后无不适。刀口敷料清洁干燥，无渗血渗液。自理能力评分90分，跌 倒坠床评分2分,更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好。
腹腔镜胆囊切除术 护理查房
• 参加人员：护理部各位领导，外科护士长，外科护理骨干， 普外科全体护士。
• 地点：普外科医生办公室
前言
•
大家都知道普外科临床常见的前五位疾病有阑尾炎，
疝气，胆囊结石，大隐静脉曲张和甲状腺，胆囊结石是前五
位疾病的第三位。腹腔镜下胆囊切除术是我们科开展的最早，
也是做得最多的微创wk.baidu.com术。今天查房的内容就是腹腔镜下胆
病情动态
2016/05/12（术后第2天） 患者病情稳定，精神状态好，下床活动后感刀口稍疼痛。于07:00
测 T36.4 ℃ ，P76次/分 R19次/分 ；继续抗生素，保肝，化痰、保护 胃黏膜及能量药物应用。于15:00测T36.6 ℃ ，P80次/分，R20次/分， 患者肠蠕动已恢复。肛门已排气。鼓励下床活动后无不适，遵医嘱仍 给予禁饮食。口腔护理每天2次，自理能力评分80分，跌倒坠床评分2 分,更换静脉留置针，检查留置针固定良好。保持留置针输液通畅。
病情动态
2016/05/13（术后第3天）
患者病情稳定，精神状态好，腹软，肠蠕动已恢复 。于07:00 测 T36.6 ℃ ，P76次/分 R19次/分 ；继续抗生素，化痰及保护胃黏膜药物 应用。于15:00测T36.7 ℃ ，P76次/分，R19次/分，鼓励病人下床活动， 医嘱停禁饮食，给予流质饮食，进流质后无不适。给予刀口换药，刀口 无红肿，辅料清洁干燥。自理能力评分85分，跌倒坠床评分2分,更换静 脉留置针贴膜，检查留置针固定良好。
坠床高危评分0分，生活自理能力评分100分。
病情动态
2016/05/08（住院第1天） 医嘱完善相关检查，给予普外科一般护理常规，II级护理，流质饮
食，妥善安置患者，向患者进行健康指导后患者情绪稳定。病人无不 适，夜间间断睡眠约6小时。
病情动态
2019/05/09（住院第2天） 患者病情平稳，情绪稳定，各项实验室检查结果均正常，心电图、胸
病情动态
2016/05/15（术后第5天） 患者病情稳定， 15:00测 T36.3 ℃ ，P76次/分 ，R19次/分 。遵医嘱
停输液治疗，留置针已拔除。鼓励病人下床活动，仍给予流质饮食，进 饮食后无不适。给予刀口换药，刀口辅料清洁干燥，无渗血渗液。自理 能力评分95分，跌倒坠床评分2分。遵医嘱给病人办理出院手续，嘱病 人两天后（05.17）返院给予刀口拆线 。
囊切除术的整体护理。
查房目的
• 1、掌握胆囊结石疾病的相关知识。 • 2、做好患者围术期护理，防止并发症发生。 • 3、针对患者病情，做好护理评估，提出护理问题，落实
护理措施。 • 4、加强基础护理，强化健康教育，有效落实优服内涵。 • 5、通过提问环节，全面了解该疾病。
内容大纲
1
病情介绍
2
疾病知识
部正侧位片及上消化道照影均未见异常。医生与家属沟通后，同意手术 治疗。通知于2019.05.10. 07:30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，讲解围 术期相关注意事项，遵医嘱嘱病人17点口服复方聚乙二醇电解质散2盒。 患者情绪平稳。继续观察有无手术禁忌症，等待手术。
病情动态
2016/05/10 （手术当日） 遵医嘱积极术前准备（清洁灌肠、备皮 ，清洁肚脐，置胃管，
3
护理评估
4
健康指导
5 护理问题及措施
6
护士长提问
1 Chapter
第一章节
病情介绍
病情介绍
患者5床，XXX，女，64岁，住院号XXXX，因查体发现胆囊结石2年， 近期无明显诱因出现上腹部隐痛不适，来院就诊，门诊经B超检查示：胆 囊大小约3.6*11.2cm，体积增大，形态饱满，胆囊壁厚约0.4cm，毛糙， 胆囊底部见大小约1.0*1.0*0.5cm强回声，后半声影不活动，肝外胆管未 见扩张，诊断为：胆囊结石。于2019.05.08.08:30收入院。既往身体健 康，无高血压、心脏病、糖尿病史，无烟酒史，无药物过敏史。于20年 前行甲状腺次全切除术。入院查体：T36.5C°P：76次/分 R：18次/分 BP：105/67mmHg 患者老年女性，神志清，焦虑，体格检查：右上腹深 压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），情绪稳定，压疮高危评分20分，跌倒
尿管等)，患者术前07:00测T36.8℃ P76次/分 R18次/分 BP127/78mmHg。有效核对后于07:30接入手术室， 在全麻下行腹腔 镜胆囊切除术 ，于10:00术毕带止痛泵、胃管和尿管返回病房，检查 患者受压处皮肤，完整无红润。术后医嘱给予II级护理，禁饮食，持 续吸氧4升/分，持续心电监护，持续胃肠减压，持续导尿，输液加抗 生素、能量药物应用。患者神志清，精神差，平卧位，吸氧通畅4L/ 分，呼吸平稳，回病房时测T36.7 ℃，心电监护示：p72次/分 R14次/ 分 BP121/77mmHg，SpO2 99% 。胃管通畅，引出淡绿色胃液少许， 尿管通畅，引出尿液清晰，呈淡黄色，压疮评分20分，跌倒坠床评分 8分，生活自理能力评分60分。密切观察患者病情变化。
病情动态
2016/05/11（术后第1天） 患者精神好，情绪稳定，07:00测 T37.1 ℃ P72次/分，R18次/
分，吸氧通畅，心电监护示各项生命指征正常。静脉止痛泵持续泵入 效果好。病人自诉稍感疼痛，疼痛评分2分。遵医嘱停吸氧、停心电 监护 ，停持续胃肠减压，停持续导尿，拔除尿管后自行排尿一次，色 量正常，继续常规治疗，患者肠蠕动未恢复，肛门未排气，给予口腔 护理每天两次。更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好，受压部 位皮肤无红润。 生活自理能力评分70分，跌倒坠床评分4分，于 15:00测T36.8 ℃ ，P76次/分，R19次/分，责任护士及家属协助患者 首次下床，床边活动后感头晕。讲解防跌倒坠床的相关事项，患者表 示理解并配合。密切观察患者病情变化。