降低非计划性拔管率院内比赛版
三级医院质量追踪会案例—非计划拔管PDCA(三级评审已过)
半年汇总
尿管留置总日数
226
177
178
164
162
187
尿管UEX例次数
0
0
0
1
0
0
尿管UEX发生率（‰）
0
0
0
6.1
0
0
CVC留置总日数
197
142
141
119
132
140
CVC UEX例次数
0
0
1
1
0
0
CVC UEX发生率（‰）
0
0
7.1
8.4
0
0
气管插管留置总日数
199
135
149
104
120
2…
发生气管插管/气管导管滑脱科室分布
ICU 心内科
20% 8…
序号 住院号
发生时间
信息来源 拔管类型 UEX主要原因
患者神志 是否 RASS 是否
责任认定
事件 导管分级
投自 其
患者 操作 其他 清楚 不清楚 镇静 评分 重置 无责 一般 严重 分级
诉查 他
自拔 失误
任 责任 责任
1 1XX82 2020.03.01
5
53155
11133331333
3
33335
33333331333
3
33533
31331311333
3
33331
33531113355
3
35331
11111111111
3
11313
55555555555
5
53555
33313333333
3
33333
医院降低留置针非计划性拔管发生率品管圈QCC工作汇报作品模板
关键词四
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
1
第三部分
Part 01
组圈
活动计划
16
活动计划
1 2 3 月份周数 步骤 计划 组圈 实际 计划 主题 选定 实际 拟订 计划 现状 把握 目标 设定 要因 分析 对策 拟订 对策 实施 效果 评价 标准 化 检讨 与改 进 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室：您的科室 汇报人：您的姓名
这货
不是 PPT模板
是一个完整逻辑的PPT
目录
CONTENT
0 1
02
03
04
05
06
07
08
09
10
你花了一小时找到免费的东西 却 没有想过花两块钱买一小时的时间
costs time
时 间
也即是说
你一小时才值两块钱
成
本
1
第一部分
Part 01
组圈
简介
快、快、快
点我开始吧！
7
圈简介
活动主题：降低留置针非计划性拔管发生率 成员基本数据 圈名：甜甜圈
职务
辅导员 圈 长 副圈长
姓名
姓名 姓名 姓名
年龄
47 26 28
职称/学历
护师/本科 护士/专科 护师/专科
工作经历
27年 4.5年 6年
分工
检讨与改进 活动计划拟定 标准化
提高医院的护理质量
14
关键词解释
关键词一
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
降低PICC非计划拔管率PDCA
监测指标 PICC 非计划拔管率
计算公式：PICC 非计划拔管例数/PICC 总置管例数×100%=PICC 非计划拔管率（%） 指标定义 PICC 非计划拔管定义：PICC 意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人
员操作不当所致拔管；或指根据病情需要仍需 PICC 给药，但因某种因素不得不拔除 PICC。 目标值 2017 年 7-12 月 PICC 非计划拔管率下降至 2.5% 以内
差距。
日）。
1、本项目截止日期为 2017.12.31，依据目前监测指标趋势，预期能够达成目标值，将住院患者 PICC 非计划拔管率下降至 2.5%以内。 2、制定 PICC 非计划拔管处理流程
3、不同型号、不同状态下 PICC 标准固定方式 ACTION
巴德固定方式
优力捷固定方式
PICC 穿刺点渗液固定方式
1、指定一名专科护士建立“浙人医 PICC 团队”的微信公众号，定期推送导管自护知识，对 PICC 非计划拔管预防进行专题推送，制作 PICC 图示化宣教手册，采取线上线下同步宣教方式。置管 后 24 小时由专科护士至患者床边进行 IPAD 宣教，患者及家属也可通过扫描微信二维码获得宣 教内容，引起患者对 PICC 自护的重视，预防导管意外滑脱。
现况数值 2016 年 1-6 月 P析
真因验证
PLAN
Why
What
How
When
Where Who
1、患者自行发现敷贴异常 时能及时维护
建立“浙人医 PICC 团队” 微信公众号；制作图示化宣
2016.6.1
患者自护 能力低下
2、患者知晓如何穿脱衣 物、置管后活动等知识，
4、将 PICC 常规固定方式、改良固定方式规范化、图示化；建立小组指导式工作模式，对存疑的 科室现场指导。
降低气管插管非计划拔管率-QCC
*
*
研究背景 根据文献报道
国内报道：非计划性拔管发生率占所有气管拔管患者的4％~15.5％
国外研究显示：非计划性拔管发生率占所有气管拔管患者的3％~16％
据文献报道：非计划拔管发生率占所有气管拔管死亡率的25％
217
1
运用循证医学进行UEX风险评估
A护士
42
45
38
30
155
6
改善患者舒适
B护士
50
45
35
50
180
4
年轻护士培训的有效性
C护士
55
48
31
55
189
2
有效的固定与约束
D护士
42
35
50
50
177
5
降低机械性呼吸机相关性肺炎发生率
E护士
45
32
55
50
182
3
*
主题选定
降低气管插管非计划拔管率 衡量指标： 每月ICU气管插管的意外拔管率 监测气管插管非计划拔管人次 拔管率％= ×100％ 监测气管插管累积总人次
*
*
目标一
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力）
设定降低因插管不耐受、不舒适而发生缺陷的目标值 目标值=7-（7×24.14%×80%） =6
0
2
4
6
8
10
12
现况值
缺 陷例数
目标值
7
6
吱宝臣违毅肿作篆叼靴躯稳挡旧邱汀尤保餐腺友旷服簿储组螟漱稼蒸钥隆降低气管插管非计划拔管率_QCC降低气管插管非计划拔管率_QCC
品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率护理课件
性拔管的情况，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
患者安全的重要保障
02
降低留置针非计划性拔管发生率有助于保障患者的安全，提高
医疗质量。
品管圈在护理管理中的重要性
03
品管圈作为一种有效的质量管理工具，在护理管理中具有重要
的作用，能够提高护理工作的效率和质量。
品管圈定义与目的
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工 自发组成的小组，通过团队的合 作与努力，解决工作中遇到的问 题，提高工作质量和效率。
05
实施效果评价与总结
实施前后效果对比
实施前
留置针非计划性拔管发生率为30%。
实施后
留置针非计划性拔管发生率降至10%。
总结经验与不足
经验总结
通过品管圈活动，团队成员积极参与 ，采用多种方法降低留置针非计划性 拔管发生率，如加强培训、规范操作 流程、提高患者及家属的认知等。
不足之处
在实施过程中，部分措施未能得到有 效执行，如患者及家属的认知培训需 进一步加强。
04
降低留置针非计划性拔管发生率 实施过程
培训护士操作技能
总结词
提高护士的专业技能
详细描述
对护士进行留置针穿刺、固定、维护等方面的培训，确保护士掌握正确的操作 技巧，减少因操作不当导致的非计划性拔管。
加强患者及家属宣教
总结词
提升患者及家属的认知
详细描述
向患者及家属介绍留置针的作用、注意事项和自我护理方法，提高他们的认知度 和配合度，降低自行拔管的风险。
下一步改进方向
针对不足之处制定改进措施， 如加强培训和监督，完善操作 流程。
继续监测留置针非计划性拔管 发生率，确保持续改进。
拓展品管圈活动成果，将降低 留置针非计划性拔管发生率的 方法应用到其他护理工作中。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进XXX一直致力于降低非计划性拔管（UEX/AE）发生率，采用持续改进（PDCA）方法。
非计划性拔管是指医护人员意外拔管或患者自行拔管，可能导致患者痛苦、住院时间延长、院内感染等问题，甚至危及生命。
为了保证患者安全，护理部对1月份的非计划性拔管事件进行了分析，并制定了相应的措施。
通过护理不良事件报告表和病例分析，护理部找出了引起非计划性拔管的常见高危因素，包括患者因素、护士因素和环节因素。
为了更好地了解问题，护理部制定了调查问卷，共有70人参与了调查，结果显示患者意识不清、躁动不安、难以耐受、自行拔管、年龄偏大、导管固定不规范、健康宣教不到位、巡视观察不到位、评估不到位、风险防范意识差、医护沟通不到位、患者翻身时外力拔出等因素是高危因素。
为了降低非计划性拔管发生率，护理部采取了一系列措施，包括加强患者宣教、规范导管固定、加强巡视观察、提高护士风险防范意识、加强医护沟通等。
同时，护理部还加强了质控督导和培训落实，以确保措施的有效性。
经过持续的PDCA 循环，非计划性拔管发生率得到了有效控制。
护的依从性，及时纠正不规范行为4.加强护士健康宣教的培训，提高其专业水平5.建立完善的护理评估机制，及时发现问题并解决6.加强护士的风险防范意识，提高其责任心和安全意识7.加强对导管的固定和维护，确保其安全可靠2、D（Do:执行）护理部根据对策表制定的对策，分别在各临床科室进行了宣教、约束带规范使用、导管选择和固定方式改善、护士健康宣教培训、护理评估和风险防范意识提高等措施，并对执行情况进行了监测和评估。
3、C（XXX:检查）护理部定期对各临床科室执行情况进行了检查，发现问题及时进行纠正，并对指标进行监测和评估。
4、A（Act:改进）护理部根据监测结果和评估情况，对执行情况进行总结和分析，并针对存在的问题及时进行改进和优化，以达到降低非计划拔管率的目标。
同时，护理部还对PDCA循环进行了总结和反思，不断完善和提高管理水平和服务质量。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进电子教案
P D C A项目-降低非计划性拔管发生率持续改进精品资料青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
ICU 品管圈 降低非计划性拔管
评分赋值说明 分数
1 3 5
上级政策
没听说过 偶尔为之 总常提醒Байду номын сангаас
重要性
不可行 较可行 可行
迫切性
一年后再说 下次解决 尽快解决
圈能力
需多部门配合 需一个部门配合 自行能解决
主题选定
主题
投票结果
总 分 5票 6票 4票 顺 序 2 1 3 ☆ 选 定
1、提高ICU医护人员手卫生依从性
2、降低导管可留置期间的拔管率
降低患者导管的非计划性拔管率 2014年 4 月 8 日~ 2014年 10月 8日 护理办
二、主题选定
主题 1、提高ICU医护人员手卫生的依 从性 2、降低导管可留置期间的拔管率 3、降低ICU患者的压疮发生率 4、提高基础护理实施率 5、提高医疗垃圾分类准确率 6、降低ICU患者镇静药、止痛药 不良反应发生率 上级 政策 3.8 4.5 4.2 4 3 3 重要 性 4 4.6 4.2 4 2.8 2.5 迫切 性 3.2 4 4 3.8 2 2.5 圈能力 总分 顺序 选定 3 3 3 3 4 3 14 16.1 15.4 14.8 11.8 11 4 1 2 3 5 6 ☆
拟定的对策可操作性强，可应用于插管的无法对所有问题进行干预，问题的对策检测 各类患者 指标不敏感 能按照拟定的工作计划正确及时实施 针对目标值能有效收集数据 程序简洁明了，可行性好 圈员，分工合作，氛围好 由于实际操作中个别人员对对策的理解不当 不能有效实施
医院不同时间段患者的构成比不一致，会导 致效果的增强或减弱
品管圈活动计划表(甘特图）
三、计划拟定
工具 何芬 何芬/肖桂 芳 何芬/焦爱 林 何芬/吴珊 陆慧 何芬/徐小 洋 何芬/陈文 清 王添翼 吴珊/王净 焦爱林 何芬/焦爱 林 徐小洋 何芬/吴珊 头脑风 暴
降低PICC非计划性拔管率-广东人民医院
7
二
现状调查1
2010年12月至2011年3月（4个月）
PICC档案登记表的情况
置管 例数 非计划性 拔管率 (%)
非计划性拔管的原因
合计 （例） 堵塞 皮肤 问题 CRBSI 异位 脱出 漏液
265
9.81
9.81%
26
7
7
3
3
3
3
8
二
序号 项目 1 2 3 4 5 6 合计 导管堵塞 皮肤问题 CRBSI 异位 脱出 漏液
制图人：黄敏清
2011-3-17
10
二
病人问卷调查---
现状调查 2
发放病人问卷调查表70份，收回70份 病人对PICC技术与服务满意度为83分 护士考核--PICC理论知识考核60人次
平均分数为72.5分。
11
三
确定目标值
Hale Waihona Puke 目标值=改善前—（改善前×改善重点×圈员能力） =9.81%—（9.81% × 0.8 × 0.6） =5.10%
9.81%
5.10%
？
活动前
目标值
活动后
12
目标论证
领导重视
可 行 性 分 析
医院支持
护理部、静脉质量小组督导
病人支持
积极维护、及时反馈 价值效应
护士技能
PICC置管技术的熟练， 有严格的资格认证和准 入制度
培训PICC维护的方法、 做到每次维护都按规 范标准操作流程
13
四
9.81%
原因分析
？
14
组员会议9次，每次1小时
3
小组成员与分工
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9
第二期QCC成果汇报(降低静脉留置针非计划拔管率)
W1-2
头脑风暴
14楼教室
W3-4
甘特图
14楼教室
W1-2
查检表
14楼教室
W3-4
全体圈员 柏拉图
14楼教室
W1-2
特性要因图
14楼教室
W3-4
脑力激荡法
14楼教室
W1-4 W1-2
系统图法
14楼教室
W3-4 W1-2 全体圈员 PDCA循环模式 14楼教室
W2-3
14楼教室
W3-4 何
14楼教室
W3-4
堵管
红肿
疼痛
静脉炎
0.00%
根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者， 故本圈改善的重点是液体渗出、自行拔管、堵管
数量 所占总比例
对策拟定
问 题 原因分析 点
对策方案
1 液体外渗 规范留置针置管操作
评价
实
对
总 采 提案人 施 负责者 策
可经 圈分 行
计
编
行济 能
静脉炎发生率
效果确认
此次调查病人数取样：140人次 平均年龄:57.6岁 平均留置时间：T=48.5h 患者正常留置53例，占比：53/140=37.86% 非计划拔管87例，占比：87/140=62.14%
64.38% 50.28% 62.14%
A
改善前
B
目标值
C
改善中
转动P-D-C-A
对策实施 与检讨
柏拉图
14楼教室
…表示计划， ---表示实施，W1-2为当月的1-2周，W3-4当月的3-4周，依次类推
现况数据分析
此次调查病人数取样：160人次 平均年龄:54.8岁 平均留置时间：T=58.1h 患者正常留置57例，占比：57/160=35.63% 非计划拔管103例，占比：103/160=64.38%
持续质量改进降低非计划性胃管拔管发生率(PDCA)
项目推进计划
单击此处添加文本具体内容 P—计划
○
收集我科2010年1-5月114例留置胃管患 者的护理工作记录对发生非计划性拔管患 者的情况进行调查。
发生非计划性拔 管有6例占5.3%
男性有4例 66.7%
女性2例占 33.3%
>45岁 5 例占 83.3%
<45岁1 例占 16.7%
非计划性胃管拔管的各种原因分析
• 7您知道管道滑脱后的影响吗（ ）
• A知道 B 不知道
• 8您是否知道管道滑脱后的处理（ ）
• A知道 B不知道
• ９您在什么情况下，可能会拉扯到管道？——————————————————
•
No Image
No Image
No Image
No Image
检查
统计2010.6月——12月留置胃管的120 位病人中，非计划性胃管拔管例数为2例 一例患者不慎拔管，另一例是患者不舒服 拔管。是占1.6%，胃管护理质量有明显 提高。
学习胃管 新固定 法的照片
No Image
No Image
检查考核
病
人
导
调 查 表
管 健 康 宣
教
考
核
请您在您选择的答案上打√，谢谢您的配合
• 1您对身上的管道的认识（ ）
• A非常清楚 B了解 C不是很了解 D 不了解
• 2护士是否告之导管的用处（ ）
• A 很清楚 B 讲过，不过不太记得 C 没说过
单击添加副标题
市场工 作计划
202X 降低非计划性胃管拔管发生率
问题陈述
P—计划
胃肠减压是临床上常用的一种治疗措施，它是利用负压吸 引的原理，将积聚于患者胃内容物（气体、液体、食 物残渣）排除体外，从而清除胃肠道中的潴留物降低 胃肠道内的压力及张力，以减轻胃肠刺激，恢复患者 胃肠蠕动功能促进疾病恢复，留置胃管是持续胃肠减 压的唯一途径。而留置胃管作为一种应激原可通过刺 激影响患者的正常心理活动，使其产生心理上的恐惧 同时也造成患者生理上的损伤和痛苦，导致在治疗过 程中常常有患者自行拔除胃管情况的发生，严重给疾 病的治疗 带来了直接的影响。
品管圈降低留置针非计划性拔管发生率演示PPT模板
17 现状把握
次数
60
93.40%
100.00%
55
86.80%
100.00%90.00%
50
77.00%
80.00%
45
65.50%
40
35
70.00% 60.00%
30
24 39.30%
25
50.00% 40.00%
20
16
30.00%
15
10 5
7
6
4
20.00%
4
10.00%
0
0.00%
1
3 3 5 3 3 3 3 5 28 6 ★
1 3 1 3 3 3 3 3 20 1 1 1 3 3 1 1 1 12 1 3 1 5 3 3 1 3 20
23 要因分析
（三）、导致“留置针非计划性拔管”真因验证检验结果
项目 穿刺部位选择不当 冲管与封管不规范 患者烦躁约束不当
血管条件差 药物刺激性强 夹子夹闭部位不统一
操作 方法
日常护理方法
小原因
血管条件差 水肿
深静脉血栓 患者烦躁约束不当
认知障碍 家属配合程度低
健康宣教力度不够 认识程度低 刺激性强 浓度大 总量多
肝素帽松动导致出血
针头型号不匹配 规格大小不匹配
质量差 温度过高 温度过低
被衣物拖带出血管外
潮湿污染 固定方法不规范 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 穿刺技术高低差异
总分
101 91 95 71 92 100 86 84 58 72 98 72
执行人
实施 责任 时间 人
7月 第3周 —— 全 7月 体 第4周 圈
员
1
医院医疗品管圈降低cvc非计划性拔管率(PDCA)模板
降低cvc 非计划性拔管率（PDCA ）非计划性拔管是指导管意外脱落或未经护理人员同意，患者将导管拔除，其中也包括医护人员操作不当至拔管。
随着患者对医疗服务质量的需求不断增长，静脉穿刺是医疗活动中较为常见、患者感受较为直接的内容之一，减少cvc 重置率对于提高医疗服务质量至关重要。
cvc 在我科普遍用于静脉化疗给药中，在使用过程中发现因cvc 意外脱落至化疗药物外渗或延误患者治疗并出现相关并发症的现象时有发生，给患者增加了痛苦，提高了医疗费用。
为避免或减少发生此类现象，降低我科cvc 非计划性拔管率，运用PDCA 循环进行分析并提出持续质量改进，现汇报如下：一、Plan 阶段1.现状调查回顾性的分析我科2020年6月至2020年12月cvc 置管病人共有60人，发生cvc 非计划性拔管的有8例，非计划性拔管率为13.3%。
制作并利用调查表，将相关情况记录于检查表，统计频次，计算所占的百分比。
（2）现况把握：100%0%20%40%60%80%100%2468患者活动、翻身时脱出患者自行拔出固定不到位合计（4）针对低年资护士静脉留置针穿刺失败的原因按鱼骨图进行解析，得出的主要原因：二、DO阶段通过发放问卷、小组讨论、头脑风暴等多种形式对问题进行分析，确定了主要影响因素。
35.0017.006.003.00 2.00/通用格式55.00%82.00%92.00%97.00%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%0.0010.0020.0030.0040.0050.00改善前柏拉图人数累计百分比此阶段为对策具体落实的阶段。
制定护理计划后，针对原因作出具体可行的对策。
主要因操作不规范改善前：1.没有按照留置针规范要求穿刺2.科室未统一规范考核对策内容：1.进行留置针相关知识的讲课2.病区进行阶段性考核3.完善我科静脉留置针穿刺流程对策实施：负责人：实施时间：2021.5.8对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，2.上述内容列入新进人员（包括轮转护士）教育培训项目内对效果评价：1.科室组织静脉输液理论知识考核通过率98%2.留置针穿刺考核合格率达96%75%80%85%90%95%100%理论考核操作考核改善前改善后CA DP对策二对策名称化疗患者使用血管保护剂主要因护理干预不够改善前：1.对患者化疗前宣教不重视2.留置针红肿、渗液、疼痛未采用措施3.对化疗患者血管主动保护意识不够对策内容：1.开具化疗医嘱后，实施化疗前健康宣教2.化疗患者使用血管保护药膏或敷贴3.指导患者正确使用血管保护药膏或敷贴对策实施：负责人：实施时间：2021.5.10对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策2.落实化疗药物不良反应及输液工具选择告知表，签字留档保存对效果评价：1.化疗前宣教率达到97%2.化疗患者血管保护剂使用达90%0%20%40%60%80%100%120%化疗前宣教率使用血管保护改善前改善后CA DP对策三对策名称实施血管评估分级，留置针固定方法培训、考核主要因血管条件差、进针位置不合适改善前：1.化疗患者选择手背或关节部位血管静脉留置针穿刺，容易因活动、洗手等造成贴膜或留置针松动脱落2.患者多次外周静脉化疗血管损伤3.留置针固定方法不规范对策处置：1.血管评估，首选前臂大血管穿刺2.使用液晶静脉定位仪协助穿刺3.留置针固定方法标准流程培训、考核对策实施：负责人：实施时间：2021.5.13对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策对效果确认：1.全科留置针固定考核合格率100%75%80%85%90%95%100%105%留置针固定合格率改善前改善后CADP三.Check 阶段：定期进行小组讨论，分析和发现计划实施过程中的问题并及时进行改进；定期进行护理检查，做到及时发现问题及时解决问题；定期对措施落实情况进行调查。
PDCA项目降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进PDCA非计划性拔管Unplanned Extubation,UEX又称意外拔管Accidental Extubation, AE,指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管;其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管,通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管;2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例,占不良事件的%,而导管重置给患者带来了痛苦,患者住院时间延长、花费增加,增加了院内感染的机会,降低了患者满意度,导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡;为了保证患者安全,降低非计划性拔管率,护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析;见图1图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因一通过护理不良事件报告表、查看病例,找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素见图2;图2 住院患者非计划性拔管的高危因素二护理部根据患者非计划性拔管的高危因素,制定调查问卷,调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士,共70人;通过问卷收集,结果见表1;1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法,显示结果如下见图3：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12,“患者年龄偏大”占%,“患者意识不清、躁动不安”占%,“患者难以耐受、自行拔管”占%,“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%,根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点;PDCA循环1、PPlan:计划根据分析结果,调查对象认为主要从患者年龄、患者意识状态、对导管难以耐受程度、导管固定不规范和护士宣教不到位是造成非计划性拔管的主要原因;护理部根据患者非计划性拔管的主要原因制定相应对策和质量指标监控计划：降低率%以上见表2;指标名称患者非计划拔管发生降低率计算公式上月非计划拔管发生次数—本月非计划拔管发生次数÷上月非计划拔管发生次数×100%阈值降低%以上监测的时间范围—评估频数每月资料来源网络上报系统资料收集方法病区即时上报样本量所有住院患者监测区域临床科室P- 对策拟定见表3 2、DDo ：执行对策一：护患之间有效沟通针对年龄大、记忆力差、听力下降的置管患者,宣教方式简明扼要、通俗易懂,患者置管后,各班护士按照护理级别要求巡视时、各种操作治疗时进行宣教,双人交接班时间再次宣教置管的重要性,直至患者拔管或出院;并详细告知患者及陪人导管真因对策开始时间患者年龄≥70岁1. 护士增加为患者及陪护人员宣教的频次2. 向患者及陪护人员讲解管路滑脱的危害性患者意识不清、躁动不安 1. 进行约束带的规范使用及培训2. 约束带患者严格交接班患者难以耐受、自行拔管 1. 置管前提前做好宣教,给予耐受的心理预期2. 在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管,减轻患者的不适感导管固定不规范改善导管固定方式鼻胃管、尿管、胸腔引流管护士健康宣教不到位1. 实施个性化宣教,通过直观的漫画、ipad 等形式,调动患者及陪人的主动性2.通过案例讲解管路滑脱的危害性,提高护士的认识,结合措施为患者做好宣教3.通过督导检查患者及陪人对非计划性拔管防护措施的依从性表3滑脱、导管重置带来的痛苦,不但延长住院时间、增加住院费用及院内感染的机会,导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡;对策二：实行有效保护性约束护理部拟定于2月份安排急危重症护理专科学组对各科室部分N2级护士进行约束带的使用和注意事项培训,通过培训以点带面,达到全覆盖;护理部与安全管理、护理文书质控小组针对保护性约束的要求进行督导检查,做到学懂弄通做实;责任护士针对意识不清、躁动不安、病情危重、不配合治疗等患者认真评估,及时与医生沟通,医生下达保护性约束医嘱,规范合理使用约束带;遵医嘱正确合理应用镇静剂,确保患者安全和治疗、护理顺利进行;图4 各种约束带的种类及固定方法对策三：降低患者对管路的耐受程度①置管前提前做好宣教,给予耐受的心理预期;②在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管,减轻患者的不适感;③管腔的留置对病情的预后起着决定的作用,通过案例讲解,提高患者及陪人配合治疗的积极性;对策四：导管的有效固定①尿管结绳固定法第一步：取一条7cm×5cm大小的3M加压固定胶带；第二步：将7cm×5cm3M加压固定胶带中间对折；第三步：对折后沿黑色虚线剪开每边长1cm,共2cm第四步：撕去中间2cm的部分；第五步：将2cm的粘性部分对折；第六步：裁剪完成后,取一条长约10cm的绳子,从中间2cm处穿过并打结；第七步：用酒精去除大腿内侧皮肤的角质,将3M胶布平整粘贴于大腿内侧长度以不牵拉尿管为宜,将尿管“Y”型分叉口放于绳子正上方,打两个结紧紧固定尿管;②鼻胃管固定③胸腔引流管固定对策五：护士健康宣教到位①护士针对不同患者实施个性化宣教,通过直观的漫画、ipad视频等形式,让患者及陪人更主动更愿意接受健康教育;②通过管路滑脱事件讲解其危害性,提高护士的认识,结合措施为患者做好宣教;③通过护理部、科室护士长及质控护士督导检查患者及陪人对非计划性拔管措施依从性;护理部制定非计划性拔管防范管理查检表并每月进行督导检查;3、Ccheck：检查非计划性拔管发生率分析P D C A 阈值%图5 2019年1月、2月住院患者非计划拔管发生例数对比如图5所示：2019年2月份非计划性拔管护理事件发生率较1月份降低为%,达到所指定的阈值;4、AAction:处理护理部针对1、2月份发生非计划性拔管的科室进行追踪检查,科室已讨论分析,查找原因,提出整改措施,并结合护理部制定的实施对策追踪检查；大部分科室已将预防措施落实到位,个别科室年轻护士仍有欠缺,各科组织再次培训,上级护士指导下级护士,并进行追踪检查；此次质量持续改进,大大提高了患者及陪人对非计划性拔管防护措施的依从性,降低了非计划性拔管发生率;。
降低导管非计划拔管发生率的措施
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【优选文档】降低ICU非计划拔管率QCPPT
❖ 目的：充分认识非计划拔管的 危害和导管维护的重要性，掌 握导管维护的有效方法，认真 执行操作流程，达到思想上重 视、行为上遵守的目的。
对策实施—健康宣教
加强护患沟通，指导患者活 动，提高病人自我保护能力
对策实施—医疗干预
合理使用药物 充分镇痛镇静
对策实施—改良优化固定方法
预制固定胶布
气管插管固定胶布制作 将胶布剪成2.5*20cm 后,再经断端中点纵向 剪开13cm。
制定对策
要因
镇痛镇静不 充分
护士不重视
病人认识不 足
对策
医疗干预 培训
健康宣教
目标
措施
病人安静舒适
合理使用药物，充分镇痛镇静
主动防范意识提高
定时组织学习并考核
患者自我保护意识增 强
加强与患者的沟通 指导患者适当活动
责任人
固定方法有 缺陷
改良优化固定方法
固定方法统一有效
增加胶布粘贴面积 双重固定增加可靠性 预制固定胶布 组织培训并标准化
守的目的。
导管类型
固定材料
固定方法
常见问题
75*15cm后，再经断端纵向剪开成3条，长8cm。
引改流良管 导-管--固-螺定方旋法固克定服法胃了管以往固定方法的缺点布，胶有带效、地纸降胶低带了非计划拔一鼻管根翼率胶两，带侧提随高意了缠护绕理交安叉全固质定量在。
对策实施—改良优化固定方法
缝线内固定，引流管外周纱布包裹 合理使用药物，充分气镇管痛插镇管静 5*10cm后，再经断端中点纵向剪开6cm。
规范有关导管护理操作流程，遵医嘱对躁动、谵妄及疼痛病人充分经镇痛过镇静现，组状织调改良查固定，方我法并们标准发化推广。
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划
原因
对策
性
制定
拔
对策 实施
管
效果 确认
率
巩固
措施
总结 计划
现状调查
• 回顾性调查统计 使用方法 • 层别法
• 2012年07月至2013年06月
统计时间
• 急诊ICU不良事件发生详情登记表
数据来源
10
课题 选择
降
活动 计划
低
现状
调查
非
目标
计
设定 分析
划
原因
对策
性
制定
拔
对策 实施
管
效果 确认
率
巩固
置管例数
计划性拔管例数 非计划拔管例数
223
186
37
298
293
5
61
49
12
83
76
7
67
59
8
81
80
1
161
160
1
12
11
1
986
914
72
92.7%
7.30%
制表时间：2013-08-28制表人：王家岸
12
课题 选择
降
活动 计划
低
现状
调查
非
目标
计
设定 分析
划
原因
对策
性
制定
拔
对策 实施
管
课题
吕
选定
雪
制定 计划
王
家 岸
现状
吕
调查
雪
目标
吕
设定
雪
分析 原因
吴 小 娟
对策 制定
文 俊 君
实施 对策
陈 柏 宁
效果
吕
确认
雪
标准 化
朱
桂 林
总结 计划
吴 小 娟
计划进度
实际进度
制表时间：2013-08-08和2014-02.01 制表人：王家岸
9
课题 选择
降
活动 计划
低
现状
调查
非
目标
计
设定 分析
约束 工具 不适
沟通 不好
药物 镇静 不够
患者 躁动
约束工 具不适
伦理 问题
患者 难受
患者 家属 不同 意
没有专 业的评 估方27法
课题 选择
降
活动 计划
低
现状
调查
非
目标
计
设定 分析
划
原因
对策
性
制定
拔
对策 实施
管
效果 确认
率
巩固
措施
总结 计划
责任 心不
够
经验 不足
心理 护理 不够
健康 教育 不够
约束 不当妥
障
2500.00
呼吸机机月平均维修费（元）
率
2000.00 1500.00
3531.00
1000.00 500.00
1450.00
1344.00
0.00
活动前
活动后
现在
5
上期回顾
制
作
了
呼
撰
吸
写
机
发
维
表
护
了
管
论
理
文
手
册
6
课题 选择
降
活动 计划
低
现状
调查
非
目标
计
设定 分析
划
原因
对策
性
制定
拔
对策 实施
EICUQCC成果发布
汇报人：王家岸
1
2
成立时间：2012年5月12日 人数：8名 圈名：家 圈徽：
3
4
上期回顾
7.00%
呼吸机机故障率
6.00%
5.00%
降
4.00% 3.00%
6.30%
低
2.00%
呼
1.00%
3.20%
3.12%
0.00%
吸
活动前
活动后
现在
机
4000.00
故
3500.00 3000.00
伦理问 题
保护
意识 不够
约束 工具 不适
沟通 不好
药物 镇静 不够
患者 躁动
约束工 具不适
伦理 问题
患者 难受
患者 家属 不同 意
没有专 业的评 估方29法
课题 选择
降
活动 计划
低
现状
调查
课题 选择
选 题 理由
活动 计划
现状 调查
目标 设定
分析 原因
三级甲等 综合医院 评审标准
非计划性拔管 的持续改进有 成效是重要的 标准之一[11]
重症医学 科管理与 持续改进
三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》
61308 6469.6.27%%
对策
我科
制定
背景
对策
状况
实施
效果 确认
巩固
措施
总结
选定主题
计划
降低非计划性拔管率
8
降 低 非 计 划 性 拔 管 率
课题 选择
活动 计划
现状 调查
目标 设定
分析 原因
对策 制定
对策 实施
效果 确认
巩固 措施
总结 计划
what When
Wh o
2013.08
2013.09
2013.10
2013.11
2013.12
2014.01
负
活动
责
步骤 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 人
能自行 解决
需要一 个单位 合作
需多单 位合作
分值
5
3
1
总分 26
人数 8
系数 5
100%
圈能力 65.0%
21
课题 选择
降
活动 计划
低
现状
调查
非
目标
计
设定 分析
划
原因
对策
性
制定
拔
对策 实施
管
效果 确认
率
巩固
措施
总结 计划
非计划拔管率
7.3%
目标值拟定
手拔出的 83.33%
圈能力 65.0%
现状值 7.30%
调查
非
பைடு நூலகம்目标
计
设定 分析
划
原因
对策
性
制定
拔
对策 实施
管
效果 确认
率
巩固
措施
总结 计划
责任 心不 够
心理 护理 不够
经验 不足
健康 教育 不够
知识 缺乏
约束 不当妥
责任心 不够
患者 意志 消沉
经验不 足
要因分析
无专 业的 评估 方法
评估 不足
没意 识到
手没 有约 束
患者 用手 拔出
伦理问 题
保护
意识 不够
9
5
3
2
7
4
3
5
3
2
7
5
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60
42
18
83.3%
70%
30%
制表时间：2013-08-28 制表人：王家岸
14
降 低 非 计 划 性 拔 管 率
课题 选择
活动 计划
现状 调查
目标 设定
分析 原因
对策 制定
对策 实施
效果 确认
巩固 措施
总结 计划
现状调查四
2012年7月至2013年6月各种管路没有约束手拔出的例数情况统计表
28
课题 选择
降
活动 计划
低
现状
调查
非
目标
计
设定 分析
划
原因
对策
性
制定
拔
对策 实施
管
效果 确认
率
巩固
措施
总结 计划
责任 心不 够
心理 护理 不够
经验 不足
健康
教育 不够
知识 缺乏
约束 不当
责任心 不够
患者 意志 消沉
经验不 足
要因分析
无专 业的 评估 方法
评估 不足
没意 识到
手没 有约 束
患者 用手 拔出
低
现状
调查
非
目标
计
设定 分析
划
原因
对策
性
制定
拔
对策 实施
管
效果 确认
率
巩固
措施
总结 计划
总体现状
活动前一年 度导管986
没有约束 手拔出的
30%
约束了手 拔除的
70%
19
课题 选择
降
活动 计划
低
现状
调查
非
目标
计
设定 分析
划
原因
对策
性
制定
拔
对策 实施
管
效果 确认
率
巩固
措施
总结 计划
现状值
目标值计算公式
管
效果 确认
率
巩固
措施
总结 计划
评价项目主题 降低非计划拔管率
增加手约束效果 降低胃管的非计划拔管率 降低尿管的非计划拔管率