眼眶CT

CT是目前眼眶病诊断中最常用的检查方法之一。

CT扫描可提供眼组织结构高分辨率切面图像及灰阶眼部图像，从而为眼科疾病的诊断提供了一种优越的检查方法。

但由于种种原因，在眼部病变的CT分析和诊断上仍存在诸多问题。

眼内疾病的诊断超声优于CT，而在眼眶病变的诊断中，CT优于超声。

本文就眼眶病变CT诊断上的一些问题进行讨论，并介绍与眼眶病诊断有关的CT基础知识，这对全面分析眼部CT片非常重要。

一、眼部CT扫描方法1.横断扫描患者仰卧检查床上，自眶耳线下方1cm向头颅顶作连续扫描，直至眶顶，4～5mm 厚的层面检查需要6～8个层面。

作薄层扫描时(1mm层厚)，全部眼眶需要近40个层面。

2.冠状扫描患者仰卧或俯卧检查台上，头过伸，使头矢状线与床面一致，两侧眶耳线与扫描基线垂直，向外耳道前4cm处向前连续扫描，层厚4～5mm。

如作眼内病变CT扫描则自眼球开始向后扫描。

3.造影增强方法此方法是静脉给予一定量造影剂，注射完毕后再开始扫描。

4.压颈检查眶内静脉曲张常规CT扫描时多不显影，或仅显示小部分病变，欲观察病变全部范围可行颈部加压检查。

将血压计袋缠于患者颈部，摆好位置，加压至5.33kPa(高于静脉压)，再行扫描检查，扫描完毕后立即将气囊放松。

5.视神经扫描方法为详细观察视神经病变(肿瘤、外伤等)，需要特殊CT检查方法。

首先需要1mm厚薄层面，因为正常视神直径约3～4mm，常规4～5mm厚的层面不利于分析。

第二需要特殊扫描角度，即作与眶耳线呈负15°的扫描线，再令病人眼向上视，这时视神经伸直，且与扫描线平行，CT即可在一个层面上观察视神经眶内段甚至管内段的全长。

二、眼部CT扫描层面厚度常规眼部CT扫描厚度为5mm，正常眼眶垂直高度在40mm左右，故一般水平扫描8个层面即可包括全部眼眶内结构。

眶内病变体积较大，可采用5mm厚度的扫描层面。

但遇一些特殊情况或病变需较薄层面厚度扫描，如球内病变、眼外肌病变、视神经病变、或估计病变直径小于5mm时，需要3mm或1mm层厚扫描，否则因层面厚，病变小，不利于诊断和分析，甚至有可能遗漏病变的显示。

由于薄层断面较少受体积平均影响，从而提高了图像分辨力，病变显示更清楚。

三、与诊断有关的CT名词解释1.CT值CT图像是由身体某一选择层面一定数目的象素，按该层面固有的排列关系所构成。

计算机对X线从多个方向扫描所得的信息，计算出每个象素的X线吸收系数(或称衰减系数)。

这个衰减系数再换算成CT值(简称H)，以作为CT检查中表达组织密度的统一单位。

CT值以骨皮质和空气的衰减系数分别作为上、下限进行分度，这样就得出CT值。

骨皮质的密度是+1000H，空气的密度是-1000H，水为0。

眶内软组织的密度值为+20～+60H左右，眶内脂肪的密度为-70～-90H。

2.CT的窗宽和窗位窗宽和窗位是CT检查中用以观察不同密度的正常组织或病变的一种显示技术。

由于各种组织结构或病变具有不同的CT值，因此欲显示某一组织结构细节时，应选择适合观察该组织或病变的窗宽和窗位，以获得最佳显示。

窗宽是CT图像上显示的CT值范围，在此CT值范围内的组织和病变均以不同的模拟灰度显示。

而CT值高于此范围的组织和病变，无论高出程度有多少，均以白影显示，不再有灰度差异;反之，低于此范围的组织结构，不论低的程度有多少，均以黑影显示，也不存在灰度差别。

增大窗宽，则图像所示CT值范围加大，显示具有不同密度的组织结构增多，但各结构之间的灰度差别减少。

减小窗宽，则显示的组织结构减少，然而各结构之间的灰度差别增加。

如观察眼眶的窗宽为300H(窗位+30H，窗宽范围-115～+185H)，即密度在-115～+185H范围内的各种结构如眼外肌、视神经、球后脂肪均以不同的灰度显示。

而高于+185H的组织结构如骨质(+1000H)和肿瘤内钙化(约为+200H)，其间虽有明显密度差，但均以白影显示，无灰度差别，肉眼不能分辨;而低于-115H的组织结构均以黑影显示，其间也无灰度差别。

窗位是窗的中心位置，同样的窗宽，由于窗位不同，其所包括CT值范围的CT值也有差异。

例如窗宽同为300H，当窗位是0H时，其CT值范围为-150～+150H;如窗位是+40H时，则CT值范围为-110～+190H。

通常欲观察某一组织的结构及发生的病变，应以该组织的CT值为窗位。

例如，眶内海绵状血管瘤平扫CT值在+50H左右，增强后CT值可高达+100H以上。

如窗宽为100H，窗位为+30H，那么其CT值范围是-20～+80H，结果这个软组织肿瘤的密度(+100H)因超过窗宽的上限+80H，则与骨皮质的密度(+1000H)在CT上就无灰度差异，均以同样白影显示，因此易误诊为骨瘤。

有时为了更好的显示骨病变，采用骨窗，即窗宽在1000H以上，可显示细微的骨变化。

显示(窗宽400H)右眶外壁骨及颞内前端骨增生(箭头)，外直肌移位;当采用骨窗时(1500H)，骨增生的内部结构显示良好，而眶内软组织无法分辨(箭头)。

四、增强CT扫描由于球后脂肪CT值为-90H，眼外肌或视神经的CT值为+30H，一般眶内肿瘤的CT值也在+30～+50H范围内(仅少数含有脂肪类的肿瘤CT值在0以下，如皮样囊肿或脂肪瘤等，这有定性诊断意义)，这至少120H的CT差值使眶内肿瘤不用增强扫描也显示很清楚。

但有些特殊情况下，需要增强CT扫描，如眶上裂或眶下裂明显扩大(提示病变可能向眶外蔓延)、视神经管明显增粗、骨破坏、眶内病变向眶外蔓延等。

例如视神经鞘脑膜瘤向颅内蔓延时，由于肿瘤的CT值(+30H～+40H)与颅内脑组织CT值(+30H)接近，CT无法显示出肿瘤。

增强CT扫描后(肿瘤可达+80H以上)多数可显示出颅内病变。

增强后病变明显增强说明肿瘤内含血管丰富，如眶内血管性肿瘤、多数炎性假瘤、恶性肿瘤等常有明显增强现象;轻度增强的眶内肿瘤主要包括神经鞘瘤、含纤维成分较多的炎性假瘤等;无增强的包括各种囊肿类病变(但有时囊壁可有轻度增强现象)。

由于所测CT值的位置或病变本身的CT值并非固定，且肿瘤的CT值在多数情况下互有重叠，无法仅据此作出较明确的诊断，所以测得的CT值仅作参考。

图5为蝶骨嵴脑膜瘤，平扫CT显示右眼球高度突出，眶外壁软组织块影，眶外壁后端肥厚，颅内未见肿瘤侵及(箭头)。

增强CT扫描后(图6)显示肿瘤侵及颅内海绵窦(箭头)。

五、常见眶内病变CT征象1.良性肿瘤眶内良性肿瘤CT扫描多显示为圆形、类圆形、椭圆形高密度占位病变，边界清楚，内密度均质(指肿瘤内密度在CT片上均匀一致)，如海绵状血管瘤(图7)、神经鞘瘤、泪腺良性多形性腺瘤。

因肿瘤长期缓慢增长可引起眶内压增高，CT显示眶腔普遍或局部扩大。

2.恶性肿瘤恶性肿瘤呈浸润性增长，CT扫描常显示肿瘤边界不清楚，形状不规则，常合并骨破坏，如副鼻窦癌眶内侵犯(图8)。

但有些眶内恶性肿瘤显示类似良性肿瘤的CT征，如形状类圆形、边界清楚、内密度均质、无明显骨破坏等，如横纹肌肉瘤、淋巴瘤、泪腺腺样囊性癌等。

3.炎性假瘤炎性假瘤是常见的眶内占位病变，CT显示病变多位于眶前部，并附于或包裹正常结构如眼球、眼外肌或视神经。

病变形状不规则，边界不清楚，多数病变累及双侧眼眶。

部分弥漫性炎性假瘤可波及眶内所有结构，呈全眶腔弥漫性密度增高，眶内正常结构均被遮盖(图9)。

4.血管畸形常见的眶内血管畸形是静脉性血管畸形，也称静脉性血管瘤。

因病变范围常较广泛，CT显示眶内病变呈边界清楚，形状不规则，且范围较广泛的高密度占位病变，但也有单个的血管畸形性病变。

病变内常合并有静脉石(图10)，这对诊断非常有帮助。

5.骨增生骨增生即骨肥厚。

能引起眶骨增生的病变主要包括蝶骨嵴脑膜瘤和骨纤维异常增生症。

前者CT显示蝶骨嵴(眶外壁)肥厚，邻近的眶内或颅内有软组织块影;后者为广泛骨增生，常累及额骨、眶外壁、筛骨、眶顶、上颌骨等，病变边界不清楚，眶内或颅内无软组织块影，由于眶壁增生致眶腔缩小(图10)。

6.骨破坏一般见于恶性肿瘤(图8)、转移癌，也见于肉芽肿性病变，CT显示骨壁呈不规则骨缺损，或呈虫蚀状、蜂窝状，骨破坏邻近有软组织块影。

7.钙化钙化在眶内肿瘤中虽不多见，但具有特征性诊断意义。

钙化分两种：一种为血管内钙化，因其呈圆形，也称静脉石(图11)，主要见于静脉血管瘤，静脉曲张，少见于海绵状血管瘤等病变;另一种是不规则钙化，见于脑膜瘤、泪腺上皮性恶性肿瘤、神经鞘瘤等。

8.骨缺失一般是某种先天性病变引起骨发育不良所致，如神经纤维瘤病的眶外壁或眶顶骨缺失、眶上裂明显扩大。

CT显示骨缺失的边界清楚，圆滑，周围一般无软组织块影。

9.骨折骨折CT较容易诊断。

但应注意筛骨纸板、眶下壁因骨壁菲簿，甚至无明显线状骨密度影，不要误认为骨折。

临床上常见的包括各种眼眶底、眶内壁的爆裂性骨折，严重的还有眶外壁、颧弓、上颌骨骨折。

分析眼眶爆裂性骨折时，应注意骨折面积大小(骨折面积愈大，将来眼球内陷机会愈多;骨折面积小，虽不易引起眼球内陷，但可导致复视)、有无眶内软组织、眼外肌疝出或嵌塞。

10.甲状腺相关眼病甲状腺相关眼病也称Graves'病，这是最常见的单侧和双侧眼球突出原因。

临床上有眼睑退缩、上睑迟落等一些典型体征。

而CT在疾病的不同时期显示出不同的形态学的改变，主要CT征包括：眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪垫扩大，其中以眼外肌肥厚最常见。

其受累频率依次是下直肌、内直肌、上直肌和外直肌，晚期提上睑肌、上斜肌均肥厚。

甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚特征为以肌腹梭形肥厚为主，边界清楚。

但当下直肌肥厚做水平CT扫描时，易误诊为眶内肿瘤，此时应做冠状CT鉴别。