肱骨近端骨折手术知情同意书

骨科手术同意书模板

第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书**市中西医结合骨科医院肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书患者姓名性别年龄疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行病历号手术。

肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。

根据骨质及骨折的程度选择手术方式。

骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。

肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；b)内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；c)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；d)骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e)术后伤口感染，骨髓炎；f)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。

骨折治疗的知情同意书

骨折治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者在接受骨折治疗过程中充分理解治疗方案、风险及可能的并发症，并以自由意志做出知情同意的决定。

请患者在签字前仔细阅读以下内容。

1. 治疗方案根据医生的诊断，您被诊断为骨折，需要接受以下治疗方案（根据具体情况删减或补充）：- 骨折复位：通过手术或非手术方式复位骨折，恢复正常骨骼结构。

- 固定：使用石膏、外固定器或内部植入物固定骨折部位，以促进骨折愈合。

- 康复训练：在骨折愈合过程中，进行相应的康复训练，以提高功能恢复。

2. 治疗风险骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症（根据具体情况删减或补充）：- 出血和感染：手术或复位过程可能导致出血、感染或伤口愈合不良。

- 创伤性损伤：在复位或固定过程中，可能会造成周围组织、神经或血管的损伤。

- 骨折不愈合：有时骨折无法按预期愈合，可能需要额外的治疗或手术干预。

- 功能障碍：治疗后可能出现疼痛、僵硬、肿胀或功能障碍，需要进一步的康复训练。

3. 自愿参与我已经理解了上述治疗方案、风险和并发症的说明，并已经向医生提出了所有相关问题。

我明白治疗的具体结果无法保证，但我愿意自愿接受该治疗。

我知晓，在治疗过程中我有权随时要求中止治疗或寻求第二意见。

4. 知情同意我在理解了治疗方案、风险和并发症的基础上，愿意接受骨折治疗。

我确认已经充分了解治疗方案，并进行了自愿的知情同意。

患者签字：__________________日期：_____________________医生签字：__________________ 日期：_____________________。

肱骨近端骨折手术知情同意书

肱骨近端骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

肱骨近端骨折，是常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。

根据骨质及骨折的程度选择手术方式。

骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。

肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；b)内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；c)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；d)骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e)术后伤口感染，骨髓炎；f)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。

骨科手术知情同意书模板

第十章骨骼系统
第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书
术
6、人工全膝关节翻修术知情同意书
第三节骨肿瘤科
1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书
2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书
3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书
4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书。

肱骨干骨折手术知情同意书

1 / 5□□□□□医院肱骨干骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床位病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在xx下进行手术。

肱骨干是一般系指肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折。

约占全身骨折总数的1.31%。

肱骨干骨折好发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。

中下骨折容易合并桡神经损伤，下骨折易发生不连接。

目前，肱骨骨折的治疗方案较多，在具体实施何种治疗方案时必须考虑如下因素：骨折的类型和水平、骨折的移位程度、病人的年龄、全身健康情况、与医生的配合能力、合并伤的情况，病人的职业及对治疗的要求等。

根本原则是：有利于骨折尽早愈合，有利于患肢的功能恢复，尽可能减少并发症。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）根据术中情况变更术式或内固定方式；3）术中损伤神经、血管及邻近器官，特别是桡神经损伤致相应肌肉功能失支配，及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺2 / 5血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）术中导尿管及其他导（置）管并发症，尿管脱落，尿道、膀胱损伤及相应管道感染等出现；7）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，相邻关节僵硬，僵直，异位骨化（骨化性肌炎），长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，旋转屈伸活动受限，可能需进一步手术可能；9）术后肿胀严重，影响血供，进一步加重肿胀，从而两者恶性循环导致骨筋膜室综合征发生；10）术后伤口感染，骨髓炎，可能累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；11）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能吸收、移位。

手术同意书肱骨

德阳市红十字骨科医院
手术同意书
住院号101208 病人姓名袁辉华性别男年龄60岁于20 12 年7 月31
日在你院住院，诊断为右肩关节脱位伴肱骨大结节撕脱性骨折经医生研究后提出需作右肩关节脱位伴肱骨大结节撕脱性骨折切开复位内固定术手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如：手术的需要性，危险性，可能发生的问题等，我们考虑以后，表示愿意与医院合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意接受手术治疗。

手术风险及并发症：
术中术后可能出现的情况：
1、术中麻醉意外，
2、术中出血，损伤周围组织血管神经，
3、术中根据具体情况决定具体手术方式及具体手术内固定物
4、术中复位不能达到完全解剖复位
5、术后切口感染，进而引起骨感染，
6、术后骨延迟愈合，不愈合或畸形愈合，
7、术后过早活动导致内固定松动或断裂，需再次手术，
8、术后左肩关节功能受限，
9、其它现代医学无法预料情况。

具同意书人签字
与病人关系
年月日。

骨科手术知情同意书(模板)

骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。

2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。

3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。

我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。

2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。

3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。

4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。

5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。

6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。

7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。

手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。

我同意在手术前签署该同意书。

我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。

我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。

患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。

肱骨手术协议书

肱骨手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_______________________乙方（医疗机构）：_____________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________鉴于甲方因肱骨受伤或疾病需要接受手术治疗，乙方具备相应的医疗资质和专业能力，甲乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经协商一致，就甲方接受肱骨手术治疗事宜达成如下协议：第一条手术目的甲方同意接受乙方提供的肱骨手术治疗，以恢复或改善肱骨功能，减轻疼痛，提高生活质量。

第二条手术内容1. 乙方将根据甲方的具体情况，选择合适的手术方式，包括但不限于肱骨骨折内固定术、肱骨置换术等。

2. 乙方应向甲方详细说明手术过程、可能的风险及并发症，并取得甲方的知情同意。

第三条术前准备1. 甲方应按照乙方的要求，完成所有必要的术前检查，包括但不限于血液检查、影像学检查等。

2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况、过敏史、既往病史等，以便乙方评估手术风险。

第四条手术风险及并发症1. 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于感染、出血、麻醉风险、神经损伤等。

2. 甲方在充分了解手术风险后，同意承担手术可能带来的风险和后果。

第五条术后康复1. 乙方应根据甲方的恢复情况，制定相应的康复计划，并指导甲方进行康复训练。

2. 甲方应按照乙方的指导，积极配合康复训练，以促进术后恢复。

第六条费用支付1. 甲方应按照乙方的收费标准，支付手术及相关医疗费用。

2. 双方应明确费用明细，甲方在手术前支付全部费用或按约定分期支付。

第七条保密义务乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。

第八条违约责任1. 如甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停或终止医疗服务。

2. 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

肱骨骨折手术协议书

肱骨骨折手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________________联系电话：_________________________________________住址：_____________________________________________乙方（医疗机构）：______________________________医疗机构执业许可证编号：___________________________地址：_______________________________________________鉴于甲方因肱骨骨折需接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。

经双方充分协商，达成如下协议：第一条手术目的与预期效果1.1 手术目的是恢复甲方肱骨的正常结构与功能。

1.2 预期效果是在手术成功后，甲方肱骨能够达到或接近正常活动范围。

第二条手术风险与患者同意2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险、手术失败等。

2.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿选择接受手术治疗。

第三条手术费用及支付方式3.1 手术费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等，具体金额由乙方根据实际情况确定。

3.2 甲方同意按照乙方规定的支付方式和时间支付上述费用。

第四条术后康复与责任4.1 乙方将为甲方提供必要的术后康复指导。

4.2 甲方应按照乙方的指导进行康复锻炼，以促进恢复。

4.3 若因甲方未遵循医嘱导致康复效果不佳，乙方不承担相应责任。

第五条保密条款5.1 乙方承诺对甲方的个人资料及医疗信息保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付手术费用，应承担相应的违约责任。

6.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。

肱骨小头骨折手术同意书

安顺胡正华骨伤专科医院左肱骨小头骨折手术知情同意书患者姓名：庞开群性别：女年龄：46 岁病历号：20180700001 疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.左肱骨小头骨折；2.萎缩性胃炎。

患者因伤致“左肱骨小头骨折”，手术指征明确，征得患者及家属同意后，拟行“左肱骨小头骨折切开复位内固定术”。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术存在以下风险和/或局限性：1)左肱骨小头骨折，关节内骨折，关节功能受限可能性大，同时，骨折恢复期间，需石膏托外固定制动，关节制动，发生左肘关节粘连或僵硬可能性大，后期拆除石膏托外固定后，需积极行关节功能锻炼，恢复左肘关节功能；患者为严重关节内骨折，后期发生作创伤性关节炎，致使患者左肘关节长期疼痛不适，需进一步治疗。

2)左肱骨小头骨折，骨折有延迟愈合或不愈合可能。

3)左肱骨小头骨折，关节内粉碎性骨折，部分骨块不能固定，过早活动及负重，致使骨折块移位可能。

4)左肱骨小头骨折，切开复位内固定，开放性治疗，有切开感染可能，严重致使骨感染及化脓性关节炎可能。

5)左肱骨小头骨折，切开复位内固定，有发生内固定物断裂可能，以致后期内固定物不能完全取出，致终身残留。

6)手术中有损伤周围神经及血管可能，神经损伤后恢复需较长时间，或不能恢复可能，致使神经损伤支配区域活动及感觉障碍。

7)术后可能废用性骨质疏松及肌肉萎缩，后期需加强锻炼，恢复骨质情况及肌肉力量。

8)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

9)根据术中情况变更术式或内固定方式。

10)术中止血带并发症出现。

11)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；12)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；2.我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命。

肱骨干骨折手术知情同意书

□□□□□医院肱骨干骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床位病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在xx下进行手术。

肱骨干是一般系指肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折。

约占全身骨折总数的1.31%。

肱骨干骨折好发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。

中下骨折容易合并桡神经损伤，下骨折易发生不连接。

目前，肱骨骨折的治疗方案较多，在具体实施何种治疗方案时必须考虑如下因素：骨折的类型和水平、骨折的移位程度、病人的年龄、全身健康情况、与医生的配合能力、合并伤的情况，病人的职业及对治疗的要求等。

根本原则是：有利于骨折尽早愈合，有利于患肢的功能恢复，尽可能减少并发症。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）根据术中情况变更术式或内固定方式；3）术中损伤神经、血管及邻近器官，特别是桡神经损伤致相应肌肉功能失支配，及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）术中导尿管及其他导（置）管并发症，尿管脱落，尿道、膀胱损伤及相应管道感染等出现；7）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，相邻关节僵硬，僵直，异位骨化（骨化性肌炎），长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，旋转屈伸活动受限，可能需进一步手术可能；9）术后肿胀严重，影响血供，进一步加重肿胀，从而两者恶性循环导致骨筋膜室综合征发生；10）术后伤口感染，骨髓炎，可能累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；11）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能吸收、移位。

肱骨近端骨折手术

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；
不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________
肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）
知情同意书
患பைடு நூலகம்姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式。骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。
围手术期心、肺、脑血管意外出现：
脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素

肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书

8）术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折；
10）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
11）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的情况出现，导致病情加重；
12）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

肱骨骨折手术知情同意书

冕宁漫水湾友松医院肱骨远端骨折手术知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患者有：，需要在麻醉下进行手术。

肱骨远端骨折是指肱骨髁上以远的部位的骨折。

包括肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折、肱骨内、外髁骨折及肱骨小头骨折等，这些骨折单独或联合发生，甚至出现全骨分离肱骨髁上骨折系指骨远端内外上方的骨折，最常见于5～8岁的儿童，约占全部肘部骨折的50％-60％，容易并发 Volkmann缺血性肌挛缩和肘内翻畸形。

肱骨髁间骨折多见于青壮年严重的肘部损伤，常为粉碎性，治疗较困难，且对肘关节的功能影响较大，采用非手术治疗往往不能取得满意的骨折复位。

治疗时必须根据骨折类型、移位程度、病人年龄、职业等情况来选择恰当的方法。

肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤，发病多在2-8岁间，亦有成人发生此类损伤。

骨折块通常包括肱骨小头骨、滑囊外侧部分及干骺端骨质，故亦称为骨骺骨折。

此类骨折为关节内骨折，另骨骺部分与骨的生长发育密切相关，容易引起时部畸形.导致功能障碍及远期其他类型并发症。

肱骨内髁骨折较少见，仅占肘关节骨折的1％-2％，相对好发于儿童。

骨折块通常包括肱骨滑车内侧1/2以上和(或)肱骨内上髁，属关节内骨骺损伤。

治疗上要求解剖复位。

手术在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案(包括手术方案)。

4.我理解此手术存在以下风险和或局限性:1)麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

骨折知情同意书

骨折知情同意书
本文件是一份关于患者骨折治疗的知情同意书。

在接受治疗之前，患者应详细了解治疗过程中可能涉及的风险和后果，并对治疗
过程进行同意。

患者应知晓以下内容：
1. 骨折治疗的目的和方法
骨折治疗的目的是通过适当的医疗干预促进骨骼恢复并减少并
发症的发生。

治疗方法可能包括手术干预、保守治疗、物理治疗等。

2. 治疗过程中的风险和并发症
骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症：
- 出血、感染或局部组织损伤等并发症；
- 骨不正位、骨不愈合、关节僵硬等骨骼相关并发症；
- 麻醉反应、药物不良反应等与治疗相关的并发症。

3. 治疗后的康复和注意事项
骨折治疗后需要一定的康复和注意事项，以促进骨骼恢复和避免并发症的发生。

患者需按照医生的建议进行定期复诊、进行物理治疗、避免过度活动等。

4. 治疗过程中的联络和变动情况
在治疗过程中，可能需要根据患者的具体情况进行治疗方案的调整。

医生会与患者保持联系，及时沟通治疗进展和变动情况。

在理解以上内容的基础上，我确认自己已经了解骨折治疗的风险和并发症，并同意接受相应的治疗。

患者签名：____________________ 日期：
____________________
医生签字：____________________ 日期：
____________________
家属签字（如有）：_____________ 日期：____________________。

骨科手术知情同意书

骨科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您准备接受骨科手术之前，请仔细阅读以下内容，并在自愿了解手术信息后，签署同意书。

此操作是为了保障您的权益和安全。

手术目的本次骨科手术的目的是：（填写手术目的）手术过程手术将在骨科手术室内进行。

一般来说，骨科手术将涉及以下步骤：1. 麻醉：手术前将对您进行麻醉，以确保手术过程中您的舒适和安全。

2. 手术切口：骨科手术通常需要进行皮肤切口，以便医生能够进入手术部位。

3. 骨骼操作：在手术部位，医生将进行必要的骨骼操作，比如骨切除、修复、移植等。

4. 手术材料：手术过程中可能需要使用人工假体、螺钉、钢板等手术材料，以支撑和稳定患部。

手术风险骨科手术有一定风险，包括但不限于以下几点：1. 感染：手术过程中可能引发感染，这可能需要额外的治疗和药物。

2. 出血：手术过程中可能出血过多，需要进一步止血。

3. 休克：极少数情况下，手术可能导致休克，需要立即采取紧急处理措施。

4. 骨折不愈合：手术后，骨折可能无法完全愈合，可能需要进一步治疗。

5. 功能障碍：手术后，相关关节或部位可能存在功能障碍。

手术后处理骨科手术后，您需要进行恢复期的护理和康复训练。

医生将给您相关的注意事项和指导。

同意与拒绝权利在清楚了解手术信息和风险后，您有权自主选择是否接受手术。

您有权提问并获得满意的答复。

请在签署同意书前，确保您对手术信息和风险的理解。

后续事项请您遵守医生的治疗和康复指导。

如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。

我已经清楚阅读并理解了上述内容，并同意接受骨科手术。

签字：________________日期：________________。

肱骨近端骨折切开复位固定术知情同意书

麻阳苗族自治县中医院肱骨近端骨折切开复位固定术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断需要在麻醉下进行手术。

肱骨近端骨折包括肱骨头、解剖颈和外科颈骨折；由于肩关节周围肌肉丰富、骨折近段短、常有骨折端的粉碎和多方向移位，移位明显的肱骨近端骨折通过手法复位有一定难度，有时需要通过切开复位才能获得比较满意的复位和固定；无论手术或非手术治疗，肱骨近端骨折后均可能遗留一定程度的功能障碍，手术治疗是在对比非手术治疗可能获得更好功能恢复时的选择方法，并不能保证完全的解剖复位和功能康复。

可能出现的风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1、任何手术、麻醉都存在风险，严重者可出现休克，甚至危及生命。

2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。

4、围手术期心、肺、脑血管意外出现（高龄患者发生率较高）：（1）脑出血或脑梗死，神志不清，昏迷甚至死亡；（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5、术中、术后出血。

6、副损伤，腋神经损伤可致三角肌部分功能丧失。

7、骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合，可能需再次手术矫治；骨折情况特殊，术后需附加外固定。

8、术后伤口感染，迁延不愈，骨髓炎。

9、不恰当的功能锻炼或过早持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂，创伤部位再骨折；10、骨折愈合后可能需要手术取出内固定物。

11、伤肢功能恢复不满意，肩关节创伤性关节炎，肱骨头缺血坏死，可能需二期行肩关节置换。

12、根据术中所见情况，需更改手术或者固定方式。

13、除上述情况外，本医疗措施尚有需要提请患者及家属特别注意的事项：内固定材料植入人体后，必须患者本人细心呵护，无论价格多么昂贵的内固定材料，所能提供的支撑力量仍是有限的，不加保护而任其承受外力均可能发生断裂；患者出院或擅自离院后发生的内固定断裂，患者必须提供权威机构提供的鉴定结论，否则医院不承担赔偿、补偿责任。