脑出血患者术后护理PPT课件

可能存在护理问题
• 昏迷 • 气道管理（误吸等） • 营养 • 感染 • 高热 • 活动相关 • 皮肤相关 • 并发症等等
护理诊断和措施
一、急性意识障碍：与脑出血有关
1、做好患者的全部生活护理，预防压疮，定时翻身，翻身时不可拖、拉、 拽。预防压疮和肺部感染。做好各导管护理，观察引流液的色、质、量， 并记录，确保引流管的妥善固定、密闭、通畅。发现异常及时汇报并处 理。
护理诊断和措施
三、有感染的危险：与各导管留置等有关
1、监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。 2、严格无菌操作，避免感染。 3、定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理。 4、尿袋位置合理，翻身时注意不要高于耻骨联合以免逆行感染，根据PH
值定时更换导尿管，做好会阴护理。 5、床头抬高30度，做好手卫生，及时清理呼吸机管道积水，保证合适的
浮肿。每日3次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围， 下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有 节律地进行。 3、气压泵治疗等。
护理诊断和措施
五、有皮肤粘膜完整性受损的危险：与长期卧床有关
1、保持皮肤清洁避免摩擦，清洁时用轻拍式或冲洗式。 2、经常改变体位。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压,促进局
6-1 17:00 6-1 19:00
PH
7.49 7.43
PO2 mmHg
213.0 163.0
PCO2 mmHg
K+ mmol/L
Na+ mmol/L
Ca2+ mmol/L
27.0
3.5
பைடு நூலகம்
136
0.99
34.0
3.6
143
1.16
简要病史—血常规、凝血功能
血红蛋白 血小板
PT
g/L
10*9
秒
6-1 18:00
脑出血术后护理
基本资料
患者张三，男性，50岁，XX人，小学文化，自费。患者 育有1子，家庭关系和睦，家属关心。患者未发现过敏史。 社会支持系统完善。
简要病史
主诉：因“突发头疼10小时余，被发现昏迷1小时余”入院。 入科诊断：1.右侧自发性脑出血破入脑室
2.高血压病 3.急性冠脉综合征 在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”
简要病史
胃管通畅，置入60cm，留置第3天，瑞代500mlQD，以 30ml/h维持下胃内无潴留。腹平软，肠鸣音2-3次/分，大便 未解。左脑室引流管置管第3天，置入12cm，每日可引流出 70-155ml淡血性液体，敷料干燥，右脑室引流管置管第3天， 置入11cm，每日可引流出30-135ml淡血性液体，敷料干燥。 全身受压处皮肤完整。 GCS总评分1+T+3， ADL评分四级， Braden评分11分，跌倒评分8分。
部血液循环。防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。 3、保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。做好皮肤护理，及时清理排泄物及
分泌物，减少对皮肤的不良刺激。维持足够的营养及体液摄入以保持体 内充足的水分。 4、做到勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。 5、评估患者营养状况、皮肤完整性情况。
护理诊断和措施
六、还有哪些可能发生的护理诊断
1、体温过高 2、营养失调（低于机体需求量） 3、其他
简要病史
入科查体： 患者昏迷，气管插管接呼吸皮囊辅助通气带入，耳温
36.1℃，心率72次/分，血压166/78mmHg，经皮血氧饱和度 98%。左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔不规则，对光反射均消 失。听诊双肺呼吸音粗/对称，从气道内吸出中等量黄白色 Ⅱ°痰液，肌张力正常，四肢肌力不配合。肠鸣音1次/分。 头部术区敷料包扎干燥，左右脑室引流管一根带入，导尿管 带入，尿色清，固定妥，全身受压处皮肤完整。GCS总评分 1+T+1，ADL评分四级，Braden评分11分，跌倒评分8分。
2、绝对卧床休息，床头部抬高，降低颅内压，减轻脑水肿。保持病室环境 整洁安静，控制噪音，维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
3、密切观察生命体征、瞳孔、意识、肌力、出入量等变化，发现异常，及 时汇报医生并处理。
护理诊断和措施
4、做好气道管理，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，加强翻身 和鼓肺，观察痰液的色量质，做好气道湿化。
湿化，做好肢体功能锻炼预防血栓形成，保持气囊压力合适，每周更 换呼吸机管路，平时注意保证管路任一部份均不高于病人端，尽早停 用应激性溃疡溃疡预防药物，做好呼吸道分泌物培养等。
护理诊断和措施
四、活动无耐力：与脑出血引起的肢体功能障碍有关
1、保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩。 2、肢体功能锻炼护理：按摩可促进局部的血液、淋巴液回流， 防止和减轻
5、保持肢体功能位，做好肢体功能锻炼一日三次。 6、给予冰帽使用，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。 7、保护眼睛，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。
护理诊断和措施
二、清理呼吸道无效：与咳痰无力、痰液粘稠有关
1、保持呼吸道通畅，及时清理气道分泌物，无菌操作。加强气道湿化。 2、密切观察患者呼吸、意识、瞳孔变化。 3、观察及记录患者痰液色、性、量情况。 4、加强翻身鼓肺。 5、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 6、遵医嘱使用化痰、抗生素等药物。
112
95
12
APTT 秒
32
D-二聚体
0.27
简要病史
目前情况： 患者昏迷，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔不规则，对光
反射均消失，气管插管接呼吸机辅助通气，经皮氧饱和度 100%，听诊双肺呼吸音粗/对称，经气管插管可吸出中等量黄 白色Ⅱ°痰液。耳温37.0—37.7℃，心率67—72次／分，有 创血压120-150/60-90mmHg 。四肢肌张力高，四肢肌力不配 合。导尿管通畅在位，留置第3天，尿量2000-2500ml/d，尿 色清。芬太尼针0.05mg泵入，CPOT评分1分。
简要病史
治疗情况： 入科后予ICU护理常规，重症监护，告病危，特别护理，
气管插管接机械通气(模式 BIPAP，PS 12cmH2O，PC 24cmH2O， PEEP 4cmH2O，f 14次/分，FiO2 50%)，右锁骨下静脉置管， 并予消炎、抑酸护胃、降颅压、止血、促醒等治疗。
简要病史—血气分析