前循环脑动脉瘤规范化治疗
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✓ 经典 ✓ 较大骨窗 ✓ 开颅、关颅时间长—出血
蝶骨嵴磨除 脑膜中动脉 颞肌切开 ✓ 面神经额支的保护 ✓ 颞肌萎缩、张口受限 ✓ 去骨瓣减压
眶上锁孔手术入路
娴熟的显微外科技巧 难以控制术中出血 特殊手术器械 微创及美容效果
眶上外侧入路
手 术 入 路
典型病例——前循环合并后循环动脉瘤
单侧眶上外侧入路一次夹闭 左侧后交通动脉瘤+右侧小脑 上动脉起始端动脉瘤
DSA
右侧小脑上动脉起始段动脉瘤
术后6个月随访DSA
2 8
直接侧裂入路夹闭大脑中动脉瘤
减少了侧裂血管尤其是穿枝血管损伤的机率 减少了术后癫痫的发生，手术时间缩短半小时
介入治疗 面临的最大
挑战——
动脉瘤复发
未破裂动脉瘤的处理
治疗目标：将动脉瘤从血液循环中 完全隔绝
外科技术
微 展创
发 速 飞
巨 创
介入材料
破裂动脉瘤外科治疗手术量（美国）
血管内栓塞 手术夹闭
2006年—2011年血 管内栓塞治疗破裂 动脉瘤比例逐步升 高至79%
— Comparative
Effectiveness of Ruptured Cerebral Aneurysm Therapies: Propensity Score Analysis of Clipping versus Coiling
70 60 50 40 30 20 10 0
24 hours 1 week
1 month 6 months
Helsinki Cooperative study Rochester
第一次出血死亡率 20-40% 第二次出血死亡率 60-80% 6
V LS 2006
与再出血相关因素
颅内血肿 脑室内出血 硬膜下血肿
升高颅内压： 硝普钠、乌拉地尔
脑静脉压力的上升脑血流障碍，并可导致ICP增加
乌拉地尔主要作用于α受体，而拉贝洛尔主要作用于β受体
Ainslie PN,et al.J Appl Physiol. 2010;108(6):1447-9.
抗纤溶剂的使用
新指南指出，对于各种原因需要推迟外 科手术的患者，如果再出血的风险很高且 无绝对禁忌症，推荐短期（72h内）使用氨 甲环酸或氨基乙酸，以降低再次出血的风 险
Stroke 2013 44(4):988-94.
手术V治L疗S 方200式6 的选择
动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入），应依据患者 特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定。
既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者 ，推荐行血管内介入治疗。
ISAT研究结果，唯一的RCT研究比较介入 及手术安全性，证据级别高
AJNR 2014 35(1):164-9.
临床试验进展
未破裂动脉瘤外科治疗手术量（美国）
血管内栓塞 手术夹闭
2008年—2011年血 管内栓塞治疗未破 裂动脉瘤比例逐步 升高至76%
— Comparative
Effectiveness of Unruptured Cerebral Aneurysm Therapies: Propensity Score Analysis of Clipping versus Coiling
前循环 脑动脉瘤规范化治疗
颅内动脉瘤的发生率
•尸检率0.4-7.9% •占人口的1/10000，其中多 发性动脉瘤约占20%--30% •随着3D-CTA，3D-MRA的应用， 颅内动脉瘤的发现率明显增高
动脉瘤形成机制
先天性 外伤性 动脉硬化
诱发因素：吸烟、酗酒
动脉瘤诊断
方法：
DSA—复杂、CTA不确定、
血流代偿
MRA—巨大或血栓性
CTA—主流
手术入路
时间：
尽早 24小时内
动脉瘤破裂后最大风险 再出血发生的时间分布
V LS 2006
再出血发生的时间分布
24 hours 8-32%
1 wwk.baidu.comek
27-43%
1 month 49-60%
6 months above 60%
2 years above 85%
。
旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确， 但将收缩压降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa类，C级
）（新推荐）。
8
血压控制与再出血
Stroke, 2001, 32, 1176-1180
aSAH的血压控制
2 药理学特点：扩张静脉的降压药物可导致脑血流循环障碍
，进而导致脑水肿和升高ICP
不升高颅内压: 尼卡地平、拉贝洛尔
19
开颅手术治疗
由传统入路向迷你入路发展
迷你翼点入路、眶上外侧入路、眶顶翼点入路等迷你入路的使用率逐渐提高
Jason MD et al. Advances in Open Microsurgery for Cerebral Aneurysms. Neurosurgery, 2014, 74(2)
传统翼点入路显微手术
收缩压
>160mmHg
6小时内造影
入院时血糖
入院时低GCS
高Hunt-Hess分级
动脉瘤大小
动脉瘤部位
动脉瘤数目
前兆头痛
血小板功能
7
血压V L控S 制200与6 再出血
控制血压的重要性及时机
在从aSAH发病到动脉瘤治疗前，应使用静脉滴注 药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出 血风险，并维持脑灌注压（ Ⅰ类，B级）（新推荐）
此外，新指南不再推荐使用抗纤溶剂预 防再出血。
卧床与出血风险
不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出 血后再出血的方法。
其它相关因素
镇静-鲁米那 0.1 im q8h
保持大便通畅
保留导尿
脱水剂的使用-宜少
急性梗阻性脑积水的处理-
一般不引流
严格控制引流量与速度
为了降低aSAH患者的再出血风险， 尽早对其行外科手术夹闭或介入治 疗。
是否要处理? 简单者处理 年青患者处理 破裂风险高者
美国2012版指南相同推荐意见
18
手术V治L疗S 方200式6 的选择
后循环动脉瘤患者、高龄患者（＞70岁）、自发性aSAH评分较低 （WFNS分级Ⅴ/Ⅵ）患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介 入治疗。
开颅手术的指证：血肿体积>50ml；大脑中动脉瘤 ✓ 介入治疗后循环动脉瘤并发症率显著低于开颅手术 ✓ 患者处于血管痉挛期，推荐行介入治疗，可同时针对破 裂动脉瘤和血管痉挛进行干预 ✓ 考虑到手术创伤问题，多数专家认为老年人适合做介入 ✓ Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗
蝶骨嵴磨除 脑膜中动脉 颞肌切开 ✓ 面神经额支的保护 ✓ 颞肌萎缩、张口受限 ✓ 去骨瓣减压
眶上锁孔手术入路
娴熟的显微外科技巧 难以控制术中出血 特殊手术器械 微创及美容效果
眶上外侧入路
手 术 入 路
典型病例——前循环合并后循环动脉瘤
单侧眶上外侧入路一次夹闭 左侧后交通动脉瘤+右侧小脑 上动脉起始端动脉瘤
DSA
右侧小脑上动脉起始段动脉瘤
术后6个月随访DSA
2 8
直接侧裂入路夹闭大脑中动脉瘤
减少了侧裂血管尤其是穿枝血管损伤的机率 减少了术后癫痫的发生，手术时间缩短半小时
介入治疗 面临的最大
挑战——
动脉瘤复发
未破裂动脉瘤的处理
治疗目标：将动脉瘤从血液循环中 完全隔绝
外科技术
微 展创
发 速 飞
巨 创
介入材料
破裂动脉瘤外科治疗手术量（美国）
血管内栓塞 手术夹闭
2006年—2011年血 管内栓塞治疗破裂 动脉瘤比例逐步升 高至79%
— Comparative
Effectiveness of Ruptured Cerebral Aneurysm Therapies: Propensity Score Analysis of Clipping versus Coiling
70 60 50 40 30 20 10 0
24 hours 1 week
1 month 6 months
Helsinki Cooperative study Rochester
第一次出血死亡率 20-40% 第二次出血死亡率 60-80% 6
V LS 2006
与再出血相关因素
颅内血肿 脑室内出血 硬膜下血肿
升高颅内压： 硝普钠、乌拉地尔
脑静脉压力的上升脑血流障碍，并可导致ICP增加
乌拉地尔主要作用于α受体，而拉贝洛尔主要作用于β受体
Ainslie PN,et al.J Appl Physiol. 2010;108(6):1447-9.
抗纤溶剂的使用
新指南指出，对于各种原因需要推迟外 科手术的患者，如果再出血的风险很高且 无绝对禁忌症，推荐短期（72h内）使用氨 甲环酸或氨基乙酸，以降低再次出血的风 险
Stroke 2013 44(4):988-94.
手术V治L疗S 方200式6 的选择
动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入），应依据患者 特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定。
既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者 ，推荐行血管内介入治疗。
ISAT研究结果，唯一的RCT研究比较介入 及手术安全性，证据级别高
AJNR 2014 35(1):164-9.
临床试验进展
未破裂动脉瘤外科治疗手术量（美国）
血管内栓塞 手术夹闭
2008年—2011年血 管内栓塞治疗未破 裂动脉瘤比例逐步 升高至76%
— Comparative
Effectiveness of Unruptured Cerebral Aneurysm Therapies: Propensity Score Analysis of Clipping versus Coiling
前循环 脑动脉瘤规范化治疗
颅内动脉瘤的发生率
•尸检率0.4-7.9% •占人口的1/10000，其中多 发性动脉瘤约占20%--30% •随着3D-CTA，3D-MRA的应用， 颅内动脉瘤的发现率明显增高
动脉瘤形成机制
先天性 外伤性 动脉硬化
诱发因素：吸烟、酗酒
动脉瘤诊断
方法：
DSA—复杂、CTA不确定、
血流代偿
MRA—巨大或血栓性
CTA—主流
手术入路
时间：
尽早 24小时内
动脉瘤破裂后最大风险 再出血发生的时间分布
V LS 2006
再出血发生的时间分布
24 hours 8-32%
1 wwk.baidu.comek
27-43%
1 month 49-60%
6 months above 60%
2 years above 85%
。
旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确， 但将收缩压降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa类，C级
）（新推荐）。
8
血压控制与再出血
Stroke, 2001, 32, 1176-1180
aSAH的血压控制
2 药理学特点：扩张静脉的降压药物可导致脑血流循环障碍
，进而导致脑水肿和升高ICP
不升高颅内压: 尼卡地平、拉贝洛尔
19
开颅手术治疗
由传统入路向迷你入路发展
迷你翼点入路、眶上外侧入路、眶顶翼点入路等迷你入路的使用率逐渐提高
Jason MD et al. Advances in Open Microsurgery for Cerebral Aneurysms. Neurosurgery, 2014, 74(2)
传统翼点入路显微手术
收缩压
>160mmHg
6小时内造影
入院时血糖
入院时低GCS
高Hunt-Hess分级
动脉瘤大小
动脉瘤部位
动脉瘤数目
前兆头痛
血小板功能
7
血压V L控S 制200与6 再出血
控制血压的重要性及时机
在从aSAH发病到动脉瘤治疗前，应使用静脉滴注 药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出 血风险，并维持脑灌注压（ Ⅰ类，B级）（新推荐）
此外，新指南不再推荐使用抗纤溶剂预 防再出血。
卧床与出血风险
不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出 血后再出血的方法。
其它相关因素
镇静-鲁米那 0.1 im q8h
保持大便通畅
保留导尿
脱水剂的使用-宜少
急性梗阻性脑积水的处理-
一般不引流
严格控制引流量与速度
为了降低aSAH患者的再出血风险， 尽早对其行外科手术夹闭或介入治 疗。
是否要处理? 简单者处理 年青患者处理 破裂风险高者
美国2012版指南相同推荐意见
18
手术V治L疗S 方200式6 的选择
后循环动脉瘤患者、高龄患者（＞70岁）、自发性aSAH评分较低 （WFNS分级Ⅴ/Ⅵ）患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介 入治疗。
开颅手术的指证：血肿体积>50ml；大脑中动脉瘤 ✓ 介入治疗后循环动脉瘤并发症率显著低于开颅手术 ✓ 患者处于血管痉挛期，推荐行介入治疗，可同时针对破 裂动脉瘤和血管痉挛进行干预 ✓ 考虑到手术创伤问题，多数专家认为老年人适合做介入 ✓ Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗