蝶骨嵴脑膜瘤

蝶骨嵴脑膜瘤的手术治疗

1．生长方式

蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大，小翼上的脑膜瘤，占全部脑膜瘤的12-23%，国内北京市神经外科研究所报道为%，居颅内脑膜瘤的第3位[1]。传统的Cushing 分类是根据肿瘤附着点位置，即内1/3（前床突型），中1/3（蝶骨小翼型），外1/3（蝶骨大翼型）。其中内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置深在，与颈内动脉，视神经，海绵窦等重要结构关系密切，根据它与前床突和颈内动脉池的关系，Al-Mefty提出肿瘤有三种生长方式[2]，第1类位于前床突下方，比邻颈内动脉池，第2类位于前床突和颈内动脉池的上方和侧方，肿瘤包绕颈内动脉和分支，但有蛛网膜分隔，第3类起源于视神经孔，伸入视神经管内，与颈内动脉也有蛛网膜相隔。这种分类方法为外科手术提供了参考，既要保持颈内动脉的完整性，通畅性，又要尽可能切除肿瘤。

蝶骨嵴脑膜瘤呈膨胀性生长，病史很长，待病人出现症状时，肿瘤已比较巨大。根据肿瘤的大小，Richard[3] 将蝶骨嵴脑膜瘤分为三类：巨大型，直径》7cm；大型，直径在；小型，直径《。蝶骨嵴脑膜瘤可呈球形或扁平状，扁平形脑膜瘤常有骨质增厚，也可能广泛侵袭蝶骨嵴并扩展至颅外间隙，甚至会侵犯颞肌。中1/3的蝶骨嵴脑膜瘤有时会侵犯一侧的海绵窦，也可能会侵犯眼眶后下方的视神经管[2] ，这类肿瘤会表现出独有的临床特征。由于主要手术难点在于靠内侧者，临床上将分类方法简单分为内侧型和外侧型，“内侧型”指起源于前床突和邻近的蝶骨小翼内侧部分，亦可仅限于前床突者[4]，前床突脑膜瘤也可归入“鞍上脑膜瘤”范畴。

2．血供

蝶骨嵴脑膜瘤的血液供应。按来源分Ⅳ型，Ⅰ型：单纯由颈外动脉供血，Ⅱ型：颈外和颈内动脉双重供血，但以颈外动脉为主，Ⅲ型：颈外和颈内动脉双重供血，以颈内动脉为主，Ⅳ型：单纯由颈内动脉供血。张伟[5]等报道了70例蝶骨嵴脑膜瘤，由颈外动脉供血的占24%，其中位于蝶骨嵴外1/3和中1/3的外侧型的占3/4，有颈外和颈内动脉双重供血的占总数的36%，其中外侧型占1/3，内侧型占68%。在颈内动脉和颈外动脉双重供血中，外侧型肿瘤多以颈外动脉系

统供血为主，而内侧型肿瘤多以颈内动脉系统为主。单纯由颈内动脉系统供血

的肿瘤占20%，几乎全部是位于蝶骨嵴中内1/3或内1/3的内侧型肿瘤。

蝶骨嵴脑膜瘤的供血动脉，在颈外动脉系统中参与最多的是来自颌内动脉的硬脑膜中动脉，其次是来自颌内动脉的圆孔动脉。在颈内动脉系统中，参与肿瘤供血最多的是眼动脉的分支，主要是筛前，筛后动脉及脑膜回返动脉，再次是来自大脑中动脉的分支和来自颈内动脉主干的脑膜垂体干。

对于外侧型蝶骨嵴脑膜瘤，采用术前颈外动脉结扎或栓塞，对减少术中出

血是非常有用的方法，因为外侧型大部分是单纯有颈外动脉系统或主要是由颈

外动脉系统供血。在许多有颈内，颈外双侧供血的内侧型脑膜瘤中，仍有良好

的效果。张伟[5]等对19例患者行颈外动脉术前结扎，肿瘤全切率为74%，大大

高于平均60%的报道。

3．临床表现

蝶骨嵴脑膜瘤的临床表现和肿瘤的部位，类型有关。内1/3蝶骨嵴脑膜瘤常

表现为渐进性单侧视力下降，头痛，癫痫。当肿瘤压迫眼静脉时，还有眼球突

出[6]。如果肿瘤侵犯海绵窦或眶上裂，导致眼外肌运动障碍或是前额，面颊部的

麻木。侵犯海绵窦的蝶骨嵴脑膜瘤可以表现为海绵窦综合症，即Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，

Ⅵ颅神经损伤的症状。在中1/3蝶骨嵴脑膜瘤的患者，视力下降并不显著，往往

当肿瘤巨大时，才会引起头痛，癫痫，人格改变，甚至是同向偏盲。外1/3蝶骨

嵴脑膜瘤基底生长广泛，常成扁平状，多伴有颞骨几翼部骨质增生或破坏，严

重时可使颞骨隆起，眼球突出。肿瘤可压迫侧裂池，使脑脊液循环受阻，颅内

压增高明显。Cushing和Eisenhardt[7]描述了16例患者的典型病史：中年女性患

者，缓慢发展的进行性突眼，最终导致了视力损害。

4．影像学特征

在X线平片上可表现为肿瘤侧蝶骨小翼增生，前床突上翘或吸收，前颅窝

底增厚，还可有蝶鞍扩大，视神经孔扩大，肿瘤钙化并不多见。肿瘤CT表现为

等密度或稍高密度影，增强扫描均有不同程度的强化，MRI病变呈等T1或稍长

T1，长T2信号。轴位和冠状位片对手术可提供较大参考，可了解肿瘤和海绵窦，

前床突，颈内动脉的关系，如果肿瘤向眶内生长，还应进行压脂实验以明确视

神经管有无侵犯。

5．外科治疗

5．1入路

无论是内侧型还是外侧型均应采用以翼点为中心的额颞部入路。可根据肿瘤的生长方向，将皮瓣向中线或后下方扩大，使骨窗前缘和外侧缘尽可能接近颅底，并最大限度地磨除蝶骨嵴。外侧1/3脑膜瘤在翻开骨瓣时易损伤脑膜中动脉及其骨管，在骨管断裂处填塞骨蜡，切除鳞部至中颅窝最底处，沿脑膜中动脉找到棘孔，用棉球填塞棘孔，可减少术中出血。内1/3蝶骨嵴脑膜瘤还可磨除眶上裂顶部，甚至前床突。

5．2 切除肿瘤

外1/3型蝶骨嵴脑膜瘤，切开硬脑膜后，如果肿瘤已侵及硬脑膜，可一并切除。牵开皮层脑组织暴露肿瘤，注意保护肿瘤外侧与皮层粘连的血管。如果肿瘤未侵及中线部分，可从颅底离断肿瘤。当肿瘤巨大累及中线，应作分块切除。

中，内1/3型蝶骨嵴脑膜瘤，切开侧裂蛛网膜，用脑压板轻抬额叶，一般不超过[2]，防止过度牵拉造成脑损伤。牵开侧裂时，从颞下进入蝶顶窦的侧裂静脉电凝切断。此时可充分暴露肿瘤前部。显微镜下辨认肿瘤与脑组织之间的“蛛网膜界面”，并沿此界面分离，可减少术中出血和神经损伤。对于大，中型肿瘤应分块切除，待肿瘤缩小后再切除肿瘤包膜。

内1/3蝶骨嵴脑膜瘤与颈内动脉，大脑中动脉，大脑前动脉及深穿支关系密切，肿瘤可将动脉血管完全包裹，部分包裹或直接推移。按Al-Mefty[2]分类，内1/3脑膜瘤大多与颈内动脉间有蛛网膜分隔，因此包绕颈内动脉的肿瘤可以完全剥离。

分离及处理瘤表面血管通常有顺行法和逆行法两种。逆行法是先辨清大脑中动脉远端，向近端追踪，沿血管走向分块切除肿瘤。顺行法即先在前床突后方找到颈内动脉，向远端分离[8]。当肿瘤较大时，大脑中动脉被推移至肿瘤后内侧，不易寻找，而颈内动脉床突上段的位置相对固定，比较容易寻找。

术中导航定位和多谱勒仪对于发现被包裹的大血管，防止术中损伤很有帮助，但目前并未得到广泛应用。沿颈内动脉主干向远端分离的过程中，应注意保护由大脑前动脉发出的深穿支，后交通动脉，脉络膜前动脉在分离过程中，也要注意保护。