肱骨近端骨折分型及诊疗

文献关于术后脱位报道不多，但显示肩关节功能优良率不高 主要为肩袖及肩部肌肉肌力下降
重点加强肌肉等长收缩锻炼，至少12w避免外展外旋活动。 腋神经断裂——保守治疗3个月无效，肥肠神经移植修复 关节囊盂唇复合体撕裂——手术修复，术后4w限制外旋，6周后功
能锻炼
经验教训
①患者体格强壮，术前是否合并有神经损伤，特别是臂丛神经损伤，腋神经、 肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经的检查。 ②术中对肩袖的探查，如果肩袖损伤应该修补。 ③术中操作，听不少医生说为了追求解剖复位，很多时候把肱骨近端的肌肉 剥离的很干净，其实通过肩袖、撬剥等可以实现间接复位，钢板上的孔不仅 仅用于克氏针对骨折的临时固定，也用于肩袖的加强缝合。同时常规加强缝 合肩袖能使术后早日康复。 ④至于说术后脱位，还是应该积极的寻找原因，通过神经肌电图检查神经， B超等检查肩袖，及时处理。
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肱骨近端骨折手术治疗（沙滩椅位）
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手术入路（三角肌-胸大肌入路）
入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜 ，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂， 须注意保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。
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手术入路（三角肌前内侧入路）
三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3，从前、外、后三面覆盖肩 关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三角肌 前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝 性分开。
肱骨近端骨折分型及治疗
阳春市中医院创伤二科伍志明 2020.09.23
肱骨近端骨折概述 2
①肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏 松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加 的趋势
②多数PHF 跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（ 大于等于65岁）骨折的10%
肱骨近端血供特点
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典型病例
45-YM 骑摩托车闪避行人后摔倒 诊断：右肱骨近端骨折（Neer II 2部分骨折）
பைடு நூலகம் 术后的疑惑
目前情况？ 怎么办？
原因分析
1.术前准备不充分：没有发现骨折块位于外 后方；入路该如何选择；应该怎么样复位
2.术中复位显露和复位困难未得到有效处理 3.对局部解剖不熟悉：神经、血管
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肱骨近端骨折AO分型
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肱骨近端骨折诊疗方案（保守治疗）
①单纯大结节，移位＜ 1cm或成角＜ 45° ②单纯外科颈骨折，成角＜ 45°，易于复位，采用人字石膏固定&颈腕 带悬吊制动
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肱骨近端骨折诊疗方案（保守治疗）
适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折 ①内固定手术（微创内固定、钢板、髓内钉系统等） ②人工关节置换（半肩置换或反肩置换）
丁香园分享经验
1、看看有没有神经损伤症状/真性假性脱位 2、想想术中对三角肌、肩袖、喙肱肌有没有损伤：肌电图、B超检查
肩袖 3、进手术室，全麻下复位（为突发情况做准备） 4、复位后C臂机透视，检查复位情况，再看看钢板有无松动、折断，
如果必要，再切开处理突发情况 5、术后支具固定（悬吊制动、外展固定4-12w） 6、交代病情（感觉这点最难），让患者理解。
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手术入路（肩外侧劈三角肌入路）
钢板放置位置
钢板近端距离大结节定点5-8mm，结节间沟后方5-10mm
容易犯错之处
过分显露骨折端破坏骨折块的血供； 肱骨头骨折块复位不佳； 钢板位置太高，导致肩峰撞击； 钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获
得良好贴合； 钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激惹肱二头肌长头腱； 最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；
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➢ 肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主 要从前外侧进入。
➢ 来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓形动脉。 ➢ 另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。
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肱骨近端骨折分型（Neer分型）
①Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。 将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端(关节部 或解剖颈、 ②大结节、小结节、骨干或外科颈)相互移位程度分6个基本类型，移 位>1 cm或成角> 45°,否则不能认为是移位骨块。