临床麻醉学课件妇产科麻醉

二、剖宫产手术的麻醉
椎管内麻醉 硬膜外麻醉
➢ 穿刺点多选L1-L2 或L2-L3 间隙、常用的药物有2％利多 卡因、0.5%罗哌卡因，每次给药前均应回抽确认无血、 无脑脊液，正式给药前先予1%～2%利多卡因3～5ml试验 剂量，麻醉平面应达到T6～T8，用药剂量可比非孕妇减 少约1/3
二、剖宫产手术的麻醉
✓ 新生儿抑制与血药浓度无直接关系 ✓ 较少转移至脑 ✓ 大剂量时呼吸抑制（不超过7mg/kg）
二、麻醉药对母体和胎儿的影响
全身麻醉药
➢ 氯胺酮：增强宫缩 （禁用于子宫破裂的孕妇）
✓ 血压升高（妊高征或先兆子痫禁用） ✓ 精神作用（精神病史禁用） ✓ 返流误吸风险
➢ 丙泊酚：常规剂量对母体和胎儿影响较小 ➢ 依托咪酯：仅用于需要维持血流动力学稳定的患者
一、孕期母体生理变化
心血管系统
➢ 心输出量增加，妊娠末期可增加35%～40% ➢ 妊早中期血管阻力下降 ➢ 仰卧位低血压综合征 ➢ 分娩时静脉回心血量和交感张力增加，心输出量增加
一、孕期母体生理变化
呼吸系统
➢ 解剖：膈肌上抬，气道黏膜毛细血管充血 ➢ 潮气量、分钟通气量、肺泡通气量均↑ ➢ 功能残气量（FRC）↓ ➢ 分娩时氧耗超过氧供，无氧代谢进行性↑，乳酸↑
一、术前准备
术前评估
➢ 病史采集：孕期产检保健情况，既往孕产史和手术麻醉史 ➢ 体格检查：拟行椎管内麻醉者，注意腰背部体检 ➢ 辅助检查：出凝血时间、血小板计数、血型、交叉配血 ➢ 对于高危产妇，麻醉医师、产科医师等多学科交流、沟通 ➢ 了解胎儿情况，有助于判断危急程度，指导麻醉决策
一、术前准备
✓ 产妇最好采用左侧倾斜30°体位 ✓ 该体位应尽量维持到胎儿取出、子宫压迫解除为止
二、剖宫产手术的麻醉
椎管内麻醉
➢ 对于大多数剖宫产手术，是首选方式 ➢ 脊麻
✓ 优点：即刻起效、成功率高、麻醉效果确切、镇痛完全、下 腹部肌肉松弛良好、局麻药中毒等不良反应发生率低、通过 胎盘进入胎儿体内的药量少
✓ 缺点：容易发生低血压，单次脊麻作用时间有限 ✓ 穿刺多选择L3-L4间隙，最常使用0.75%重比重布比卡因，有
肌肉松弛药
➢ 琥珀胆碱：极少透过胎盘屏障 ➢ 非去极化肌松剂：不易透过胎盘屏障
妊娠期时效较非孕期时延长
二、麻醉药对母体和胎儿的影响
局部麻醉药
➢ 均可透过胎盘，使新生儿肌张力↓ ➢ 透过胎盘的影响因素：蛋白结合度
✓ 分子量 ✓ 脂溶度 ✓ 胎盘的分解代谢
➢ 罗哌卡因因运动感觉分离作用常用于分娩镇痛
三、胎盘屏障对麻醉药物的影响
胎儿及新生儿药物代谢特点
➢ 50%经过胎肝时被逐渐代谢 ➢ 其余从静脉导管经下腔静脉进入体循环 ➢ 肾功能发育不成熟，药物排泄能力差 ➢ 肝酶活性低于成人，药物消除半衰期延长
第二节 产科手术的麻醉
目录
一、术前准备 二、剖宫产手术的麻醉 三、高危妊娠产科麻醉 四、麻醉并发症及处理 五、产科并发症及处理
一、孕期母体生理变化
➢ 血液系统
✓ 妊娠6周血浆容量↑，34周时增加达50% ✓ 妊娠期生理性贫血 ✓ 妊娠和分娩期处于高凝状态，纤溶活动亦↑ ✓ 阴道分娩和早期产褥期失血量约600ml，剖宫产约1000ml
➢ 消化系统 胃-食管返流风险↑
一、孕期母体生理变化
➢ 肌肉骨骼系统：腰背部疼痛 ➢ 神经系统
二、麻醉药对母体和胎儿的影响
非巴比妥类镇静药
➢ 地西泮：与胎儿血浆蛋白具有较强亲和力
✓ 胆红素脑病 ✓ 新生儿抑制呈剂量相关性
➢ 咪达唑仑：透过胎盘量及半衰期均少于地西泮 剂量相关性呼吸抑制
➢ 氟哌利多：主要用于先兆子痫和子痫病人 体位性低血压
二、麻醉药对母体和胎儿的影响
巴比妥类镇静药
➢ 均可迅速通过胎盘 ➢ 硫喷妥钠：不抑制宫缩
第二十八章 妇产科麻醉
重点难点
➢ 重点：妊娠期母体生理改变
✓ 产科手术的麻醉 ✓ 产科麻醉并发症及处理 ✓ 新生儿评估与复苏
➢ 难点：麻醉药物对母体和胎儿的影响 高危妊娠产科的麻醉
第一节 麻醉药对母体和胎儿的影响
目录
一、孕期母体生理变化 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 三、胎盘屏障对麻醉药物的影响
效时间为1.5～2h，增加局麻药量可升高阻滞平面，孕妇脊麻 所需药量较小，布比卡因10mg甚至7.5mg即能产生完善的麻醉 效果
二、剖宫产手术的麻醉
椎管内麻醉 硬膜外麻醉
➢ 优点：低血压发生率和严重程度较低，麻醉平面易 控制，对于时间可能较长的手术，首选硬膜外置管 多次给药
➢ 缺点：与脊麻相比，硬膜外麻醉起效较慢，阻滞失 败和阻滞不完全发生率较高
椎管内麻醉 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉（CSEA）
➢ 综合优点：既有蛛网膜下腔麻醉起效迅、阻滞完善， 又保留硬膜外置管，能随意延长麻醉时间，是目前 剖宫产麻醉最常用的方法
➢ 潜在问题：无法测试硬膜外腔导管是否进入蛛网膜 下腔，经由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜 扩散进入蛛网膜下腔
二、剖宫产手术的麻醉
设备准备和监护
➢ 检查麻醉机、氧气、吸引器、声门上通气装置，备好升压 药物，常规开放16～18G针头的上肢静脉
➢ 监护至少包括SpO2、ECG、NIBP
一、术前准备
➢ 术前禁食
✓ 产妇呕吐、返流误吸风险高 ✓ 择期剖宫产手术前严格禁食6～8小时，禁饮2小时 ✓ 原则上产妇均应作为饱胃者对待
➢ 预防仰卧位低血压综合症
✓ MAC及局麻用量均↓ ✓ 硬膜外腔脑脊液容量↓
➢ 内分泌和wk.baidu.com谢
✓ 甲状腺增大，T3和T4↑ ✓ 胰岛功能受抑制 ✓ 基础代谢率↑
二、麻醉药对母体和胎儿的影响
麻醉性镇痛药：均极易透过胎盘屏障
➢ 哌替啶：胎儿娩出前1小时内或4小时以上使用促进宫缩 ➢ 吗啡：新生儿呼吸抑制，较少使用 ➢ 芬太尼：新生儿呼吸抑制，椎管内应用可用于分娩镇痛 ➢ 瑞芬太尼：迅速代谢，无蓄积 ➢ 曲马多：治疗剂量不抑制产程，不抑制呼吸
新生儿——过性皮质醇↓
二、麻醉药对母体和胎儿的影响
全身麻醉药
➢ 氧化亚氮：母体呼吸循环和宫缩↑ 浓度50%，不超过70%（新生儿抑制）
➢ 恩氟烷、异氟烷：剂量相关性宫缩抑制 子宫血液灌流↓
➢ 七氟烷：对新生儿无明显抑制 ➢ 地氟烷：血流动力学影响较异氟烷小
宫缩抑制强于异氟烷
二、麻醉药对母体和胎儿的影响