我国医疗保险制度改革研究

我国医疗保险制度改革研究

作者：王沈伟

来源：《农家科技下旬刊》2014年第02期

摘要：随着社会经济的飞速发展，人们的物质文化需求进一步提高，人们不仅仅满足物质上的需求，同时还要求社会医疗卫生保险制度健全，人们生活水平得到全方位的提高。从而满足物质上和精神上两方面的需求。但是，经济飞速发展的同时，我国的医疗保险制度虽取得一定的发展，但也存在一些问题。随着医疗保险问题被越来越多的人关注，我国医疗保险制度的改革创新研究对于社会的发展有着重大的意义。

关键词：医疗保险；改革；研究

一、我国医疗保险制度概述

由于我国复杂的地域及人口众多关系，我国的医疗保险制度主要与我国城乡二元体制有着密切的关系。现今，我国医疗保险制度主要包括对城市的医疗保险和对农村的新型农村合作医疗。针对我国城镇居民医疗保险状况，国务院在1998年颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》，并且规定了城镇职工保险制度的原则和主要内容。主要遵循原则有：一，基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段的水平相适应；二，城镇所有职工都要参加医疗保险、实行属地化管理；三，基本医疗保险费用由企业和个人共同承担。主要内容为：建立合理的缴费机制，由企业和个人共同承担保险费用，从而体现国家社会保险的强制性特征和权利义务的统一；建立有效的医务服务管理机制，一方面可以保证基本医疗保险投入获得良好的医疗保险服务，是城镇居民职工获得切实的医疗保障，另一方面保证基本医疗保险基金的合理之处有效使用，从而保持医疗保险制度的有效运行。

同时针对农村比城镇相对落后的经济情况，以及农村医疗保险制度不完善的状况。2003年卫生部、财政部联合颁布了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，并在各省市先行试点，随后在全国范围内推行新型合作医疗。新型农村合作医疗主要坚持自愿参加、多方筹资、先行试点、逐步推广的原则，并且实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。另一方面，新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的资金，并且按照收支平衡和公平公正的原则进行管理，专款专用。同时农村合作医疗机构海加强对农村合作医疗基金的监管，成立合作医疗委员会，进一步确保农村医疗保险的完善发展。

二、我国医疗保险制度的现状及问题

1.我国医疗保险制度的发展现状

随着我国医疗保险制度的逐步完善，目前我国当前的医疗保险制度主要由社会基本医疗保险、商业医疗保险、企业补充医疗保险以及农村合作医疗保险四大部分组成。社会基本医疗保

险由于覆盖范围有限、保障水平较低、还有相当一部分人群医疗得不到保障，从而学要进一步改善和发展。而商业医疗保险由于风险大，管理复杂、赔付率高，各商业保险公司开办的积极性普遍不高，需要在政府政策的大力扶持下发展。企业补办医疗保险由于企业经营效益不佳，再加上自愿原则，全国除少数个别企业外，几乎都难以开展。而在广大农村，一度发展起来的农村合作医疗保险制度，由于合作医疗的保障水平非常低，平均仅补偿参加者医疗费用的40%以下，所补偿的医疗费用又以门诊费用为主，而对真正需要分担风险的住院费用几乎没有补偿，且封顶线也很低，有些农村地区仅仅几百元，因而农村合作医疗制度的发展还存在很大的障碍[1]。

2.我国医疗保险制度存在的问题

我国基本医疗保险制度虽然取得一定的发展，对保障居民的基本医疗需求，控制医疗费用的增长，发挥了重要作用，但同时也存在一些问题。主要表现为两个主要方面：一是医疗费用增长过快，国家财政和企业都难以承受；由于传统的医疗保险制度由国家财政和企业单位负责，个人基本不缴费，从而缺乏节约医疗费用的动力，加上医院公费报销，这就大大增长了医疗费用，是国家财政及企业难以承担。二，医疗保险制度缺乏费用机制制约，医疗经费浪费严重；一些医疗机构在利益的驱使下，大量经销贵重药、进口药、高档营养药，从而造成很大的医疗费用浪费。其他的还有一些问题如异地就医的问题，关键是城镇职工异地退休后的就医、医疗保险管理问题；对老年人、门诊慢病医疗费用的解决办法等，都迫切需要研究解决。

三、我国医疗保险制度的改革创新

1.加强对医院实行医保费用与医保责任相结合的措施

针对医疗费用增长过快问题，我国的医疗保险制度加以改革创新，国家出台了相关医疗保险制度的措施：一、定就诊医院，由职工自愿选择医院作为定点医院，当医院条件有限，可以经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算。二、定合理的医保费用标准，按照以收定支的原则，采取本市近几年实际发生医疗费用，扣除一些不合理因素，确定不同年龄段不同人群的不同医保费用标准，按照各定点医院的实际定点人数定期拨付，统一合理费用标准。第三、定医保水平和质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖惩办法，切实保护职工的合法权益。第四、定医院定点人数规模。为了确保定点医院抗风险能力，定点医院的参保定点人数必须达到一定规模，达不到一定规模取消当年的定点资格。这些措施都是为了控制医疗费用的增长，从而提高医保水平质量，长远上保证我国医疗保险制度的完善运行。

2.建立健全医疗保险机制的合理规范化

为了健全医疗保险制度，加强医疗保险机制的合理化及人性化，我国经过重大问题集体讨论后，国家卫生部根据一些省市的医疗保险机制不健全等问题决定规范医疗保险机制，加强机制改革的方案。每年加强对医疗机构进行定点资格审定，不合格的给予撤销定点资格医院的称

号，确定采用基本用药目录，规范诊疗手段，切实保障患者得到良好的医疗保障，最后同医院签订合同，明确双方的权利义务，共同构建和谐良好的医疗保险机制，共同促进社会的和谐发展[2]。

四、结语

总而言之，我国的医疗保险机制随着社会的不断变化而变化着，取得了相应的成绩，但是从中也发现了不少严重的问题。而医疗保险制度是我国社会保险的重要组成部分，对于我国的社会保险水平有着重大的意义。我们必须充分重视，加以改革创新，才能推动我国医疗保险事业不断向前发展。

参考文献：

[1]罗素梅.论我国医疗保险制度的发展问题[J].医疗保险理论与探索，2012（15）

[2]孔敬华.关于医疗保险的问题及看法[J].社会保障的组成部分，2013（22）

[3]张文雅.论我国医疗保险制度的改革与完善[J].医疗保险制度的发展及走向，2012（17）