视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识(2012)

视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识（2012）中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫分会视神经脊髓炎(neuromyelitis o ptica，NMO)，又称德维克病（Devic d isease）,是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。

NMO在亚洲、拉丁美洲较为常见，女性高发，多为急性或亚急性起病，临床表现为较严重的视神经炎和脊髓炎，如视力下降、失明；截瘫，膀胱、直肠功能障碍等，脊髓病变通常超过3个椎体节段，预后较差。

最早的NMO被描述为一种严重的单时相的视神经和脊髓损害疾病。

Gault 和他的老师Devic在1894回顾总结了16 例类似病例，提出这是一种选择性损害视神经和脊髓的完全独立的疾病，自此本病被正式命名为NMO[3-­‐5]。

如今NMO的概念与最初Gault描述的临床特点发生了一些变化：视神经炎可以为单侧或双侧，脊髓炎可以为横贯性或部分性，病程可以为单时相或多时相。

通常将单时相的NMO称为Devic病，而多时相的NMO称为复发型NMO，80~90%的NMO为复发型。

长期以来，关于NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化（multiple s clerosis，MS）的特殊临床亚型一直存在争议。

近年来研究发现，NMO和MS在流行病学、免疫机制、病理、临床、影像以及药物治疗和预后等多个方面均存在着较明显差异。

2004年Lennon等在NMO患者血清中发现了一种特异性抗体，命名为NMO-­‐IgG[4]，其靶抗原是位于星形胶质细胞（astrocyte ，AS）足突上的水通道蛋白4（AQP4）[5]，其在NMO的发病机制中发挥了重要作用。

NMO的病理显示：脊髓病变可累及多个节段，表现为肿胀，广泛的髓鞘脱失，并有坏死、空洞以及急性轴突损伤；病变多位于脊髓中央；活动期的病灶有炎性细胞的浸润，主要是大量的巨噬细胞和一些血管周围的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，同时还有一些少见的CD3阳性和CD8阳性T细胞。

病变区血管呈透明样变，壁增厚、纤维化，同时有增生。

血管周围可见显著的免疫球蛋白和补体的沉积，少突胶质细胞丢失明显，少有髓鞘再生。

NMO的可能发病机制为，AQP4-­‐Ab与AQP4特异性的结合，改变了AQP4在AS的极性分布，在补体参与下，AQP4-­‐Ab激活补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，AS足突被抗AQP4自身抗体和补体沉积物降解，继而活化的巨噬细胞与嗜酸性粒细胞和中性粒细胞一起产生细胞因子、氧自由基等造成血管和实质的损伤，最终导致包括轴索和少突胶质细胞在内的白质和灰质的损伤。

目前，多数专家认为NMO是以体液免疫为主的独立疾病。

临床上，除NMO之外，在一些发病机制与NMO类似的非特异性炎性脱髓鞘病中，NMO-­‐IgG阳性率亦较高。

2007年Wingerchuk将其归纳，并提出了视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs）这一概念。

2010年欧洲神经病学联盟（EFNS）在NMO诊治指南中对NMOSDs进行了明确定义，特指一组潜在发病机制与NMO相近，但临床受累局限，不完全符合NMO诊断的相关疾病。

具体包括：2010 E FNS N MOSDs（1） 受累部位局限的类型，如长节段横断性脊髓炎(1ongitudinally extensive transverse myelitis，LETM)、复发性孤立性视神经炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)和双侧视神经炎(bilateraloptic n euritis，B0N)；（2） 在器官特异性或非器官特异性自身免疫疾背景下发生的NMO；（3） 伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例；（4） 亚洲国家的视神经髓型MS(optic-­‐spinal M S，OSMS)。

2007 W ingerchuk N MOSDs（1） NMO。

（2） 病变限定于视神经和脊髓。

a) 特发性单时相或复发性长节段横惯性脊髓炎（MRI病灶大于等于3个椎体节段）；b) 视神经炎：复发性视神经炎或同时发生的双侧视神经炎。

（3） 亚洲类型的视神经脊髓型多发性硬化（OSMS）。

（4） 视神经炎或长节段横惯性脊髓炎合并自身免疫性疾病。

（5） 视神经炎或脊髓炎合并NMO特征的颅内病灶（下丘脑、胼胝体、脑室周边及脑干）。

NMO的临床特点迄今为止，NMO的流行病学资料极为有限，仅见有Cossburn等报道的高加索人群NMOSDs的发病率为19.6/1，000,000。

而目前NMO发病率主要是通过NMO与MS的关联程度来进行推算的。

在意大利XX等高加索人群NMOSDs约与1.5%的MS相关 [5]，继而推算出NMO发病率约为1/100,000[2-­‐4]。

亚洲、南美洲、非洲等非高加索人群中发病率相对较高[6-­‐8]，NMO与MS的相关比率，日本为30~40% [6，9]。

中国约为30% ，非洲裔美国人约为16.8% [7]，非洲裔巴西人约为15% [8]。

在性别构成上，单时相NMO男女患病比率均等；复发型NMO女性发病显著高于男性，女性/男性患病比率约为9~12:1。

发病见于4~85岁各年龄阶段，平均发病年龄30~40岁[9-­‐10]。

约10%的NMO患者发病年龄小于18岁[1]。

临床上，NMO主要有视神经和脊髓两大组症候，部分患者合并有脑干损害症状[10]。

视神经症候包括有眼痛、视力下降、视野缺损，失明；可单眼、双眼间隔或同时发病[32,33]。

脊髓症候以横惯性脊髓损害较为多见，包括有脊髓相应病变平面以下传导束型深浅感觉和运动障碍以及膀胱直肠功能障碍，病变区神经根性疼痛、痛性痉挛较为突出，易出现Lhermitte征，高颈段受累者可出现呼吸肌麻痹症候。

脑干症候包括：（1）顽固性呃逆、恶心、呕吐等延髓颈髓交界区受累症状，此表现在NMO中相对特异，甚至部分病例为唯一首发表现；（2）间脑病变可出现嗜睡、困倦、低钠血症等。

约10~20%的NMO为单时相病程，亦称之为Devic病，欧洲相对多见，病变仅限于视神经和脊髓，视神经炎多为双侧同时受累与脊髓炎同时或相近(1月内)发生，神经功能障碍常较复发型NMO重。

约80％~90％的NMO为复发型NMO，亚洲相对多见，患者初期多表现为单纯的孤立视神经炎或孤立脊髓炎，仅约10%的患者首次发病为视神经及脊髓同时受累。

35%的复发型NMO患者在脊髓炎急性或慢性期，可出现根痛、感觉迟钝、Lhermitte征。

约33%的复发型NMO和9%的单时相NMO会因高颈段脊髓受累出现呼吸衰竭。

复发型NMO其视神经炎和脊髓炎复发间隔期从数月到数十年不等，55~60％患者在1年内复发，90％患者在3~5年内复发。

复发型NMO的相关危险因素包括女性、发病年龄较晚、首次发作脊髓炎时运动障碍不重、伴发自身免疫疾病、疾病最初两年复发频率高[4]。

小部分NMO患者呈良性病程[6]。

儿童NMO较成人NMO进展慢，年复发率低[1]。

继发进展型NMO罕见[3]。

NMO的预后较MS差，5年内约有半数患者单眼视力严重损伤甚至失明，约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走[4]。

疾病前两年频繁复发者或首次发病严重者提示相对预后不良。

单时相型NMO患者5年生存率为90%，复发型NMO患者5年生存率为68%[9]。

辅助检查1. 磁共振成像（MRI）头颅MRI：超过50%复发型NMO患者脑内可发现无症状非MS典型样脱髓鞘病变 [15]。

超过半数患者最初脑MRI检查正常，但在以后MRI复查中可发现异常病变，分布多与AQP4高表达区域相一致，但不符合MS的影像诊断标准[22]，NMO颅内病变具有以下特征[17] [14,23]。

（1）累及皮质脊髓束，如内囊后肢、大脑脚；（2）血管源性水肿可导致广泛大脑半球病变，沿着白质纤维束，类似溅出墨汁样表现，病灶边缘模糊，呈云雾状 [18]；（3）特征性病灶位于下丘脑、丘脑、三脑室、导水管、桥脑被盖及四脑室周围；（4）延髓病变，常与颈髓病灶相延续。

（5）病变往往不被强化。

此外假瘤样脱髓鞘和可逆性后部白质脑病亦可见于NMO患者。

眼部MRI，急性期受累视神经鞘膜呈长T1、长 T2信号，增粗、肿胀，伴有强化。

病理证实，由于视神经炎症反应，引起局部脑脊液循环受阻，从而导致T2加权像呈“轨道样”高信号，在部分无视力减退的患者中，依然存在着相似的表现。

随着病程的延长，部分患者视神经可见到点状高信号改变。

增强扫描可见受累视神经有小条状强化。

此外在视交叉、视束、枕叶皮层亦常有异常表现。

脊髓MRI：脊髓MRI长节段损害，病变常累及3个或3个以上椎体节段，对NMO诊断敏感度为98%，特异度为83%[19]，为NMO最具有特异性的神经影像表现。

NMO以颈段或颈胸段同时受累最为多见，颈段病变可向上延伸至延髓下部。

横轴位，病变多位于脊髓中心，累及大部分灰质和部分白质。

急性期多伴有脊髓肿胀和明显实质性、环形或线性强化，可出现短暂的脊髓动脉缺血征象[21]，如“蛇眼征”或“猫头鹰眼征”。

疾病后期部分病例脊髓变细、萎缩、中心空洞形成[20]。

2. 脑脊液检查：急性期，脑脊液中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多较常见Bergamaschi [22] Milano等[19]Zafaroni [18]，约13~35%患者细胞数大于50/mm3。

46~75%患者脑脊液蛋白升高[23]。

约20~40%的NMO患者脑脊液电泳可见寡克隆区带[17]。

此外NMO患者脑脊液神经纤维丝重链（NfH）[24]、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）[25]、IL-­‐17、IL-­‐8等水平增高。

3.血清NMO-­‐IgGNMO-­‐IgG是NMO的免疫标志物，是鉴别NMO与MS的重要参考依据之一。

其特异性高达91~100％，敏感度高达60~70%，部分血清NMO-­‐IgG阴性患者，脑脊液中可检测到AQP4抗体，需反复检测[27]。

此外，NMO患者NMO-­‐IgG强阳性其复发可能性较大，其滴定度有可能作为复发与治疗疗效的评价指标。

NMO-­‐IgG的检测方法有多种，细胞转染间接免疫荧光法检测的灵敏度和特异性较高。

有专家推荐用细胞转染间接免疫荧光法和ELISA双重复核检验以提高检测敏感性。

4. 血清自身抗体约40~60%的NMO患者可伴有其他自身免疫疾病抗体阳性。

如抗核抗体、抗SSA/SSB 抗体、抗心磷脂抗体，甲状腺相关抗体，乙酰胆碱受体抗体等。

但仅少数同时合并有相应临床证据 [28] [29][wu]。