2018中国心力衰竭诊断和治疗指南简介
2018年版急性心力衰竭诊断与治疗指南
急性心衰的治疗
2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因： （1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要 调整口服药物即可。 （2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适 当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引 起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体 潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿 剂抵抗可行超滤治疗。 （4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差， 如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可 考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物， 若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物 治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心 功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20 次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病 情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体 可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血 体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积 液）。
2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频 率可达 30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马 律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南简介
心力衰竭简称心衰,是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的战场。
随着我国
人口老龄化的加剧,冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势.中国心衰患者越来越多，已成为影响我国公众健康最严重的公共卫生健康问题。
与之不相符的是我国心衰诊治还不尽
人意，如指南和临床实践存在较大差距、早期预防和筛查意识不强、药物应用不规范、地域
间差异较大、出院后随访比较薄弱等。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》于2018年10
月12日在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
2018版心衰指南更新的四个重要方面，包
括心衰的诊断和分类、心衰的预防、药物治疗以及非药物治疗。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
常规检查
1.心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心 律、心率、QRS形态、QRS宽度等。
2.X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识 别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿 和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。
✓China-HF 研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1%。
概念及临床表现
✓心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收 缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主 要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外 周水肿）等。
心力衰竭的分类
✓根据左心室射血分数（left ventricularejection fraction，LVEF）： ⑴射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，
特殊检查
1. 心脏磁共振（CMR） 2.冠状动脉造影 3.心脏CT 4.负荷超声心动图 5.核素心室造影及核素心肌灌注 和/或代谢显像
6.心肺运动试验 7. 6 min步行试验 8.有创血流动力学检查 9.心肌活检 10.基因检测 11.生活质量评估来自慢性心力衰竭的诊 断流程
心衰的预后评估
与心衰患者的不良预后相关参数：
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018
背景
背景
✓2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为 0.9%。
✓对国内10 714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年 心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死 亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝 死（13%）。
2018心衰指南摘要ppt课件
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心衰评估
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心衰评估
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老年心衰
非药物治疗
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非药物治疗-CRT（心脏再同步化治疗）
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2018心衰规范化诊断和治疗
2018中国心衰指南更新要点
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急性心衰
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新指南的中国特色
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中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(2019-3-7)
心衰诊断与评估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当
超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性
心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心 衰患者(Ⅱa，C)。
（2）心脏舒张功能异常
（2）心脏舒张功能异常
注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)>125 ng/L；心脏舒张功能异常指标包括 E/e’>13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm/s。
2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心 衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类， 射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭的分类
诊断标准 HFrEF
1
症状和/或体征
HFmrEF
症状和/或体征
HFpEF
症状和/或体征
2
LVEF<40%
LVEF 40%～49%
LVEF≥50%
3
利钠肽升高，并符合以下至少1条： 利钠肽升高，并符合以下至少1条：
（1）左心室肥厚和/或左心房扩大 （1）左心室肥厚和/或左心房扩大
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提 供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布日前，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
新版指南刊登在《中华心血管病杂志》2018年10月第46卷第10期。
沈阳军区总医院韩雅玲院士、北杨杰孚教授、中国医学科学院阜外医院张健教授等专家出席了本次发布会。
新指南的亮点1. 明确提出了心衰新的分型明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。
表1 心力衰竭的分类和诊断标准新指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。
HFmrEF的临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。
2. 明确提出了慢性心衰的诊断流程首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。
然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。
最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
图1 慢性心衰的诊断流程3. 新增心衰的预防新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。
4. 推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。
所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
2018中国心衰指南部分解读
丁水云
定义
心衰是指任何原因引起心肌结构和功能变化，导致心室 泵血或充盈功能受损的一组临床综合征。 临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力下降）和体 液潴留。 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态， 可以稳定、恶化或失代偿。 治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且 要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降 低心衰的住院率和死亡率。
三、非药物治疗
1、心脏再同步化治疗（CRT） 2、埋藏式心律转复除颤器治疗（ICD）
慢性HF-PEF的诊断和治疗
一、概述
HF-PEF通常叫做舒张性心衰。由于左心室舒张期 主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞 肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室 在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末 期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心 衰患者的50%（40-71%），预后优于收缩性心衰。 舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同 时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、 左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。
二、临床表现
1.病史和表现 大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行 性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张 型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。 2.诱发因素 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、 严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、 大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、 肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非 甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、 酗酒、嗜铬细胞瘤等。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
慢性HFrEF的药物治疗---伊伐布雷定（II，B）
1、伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流，减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布 雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18％，患者左心室功能和生活质量均显 著改善。
心衰的分类与诊断
心衰治疗演变
20世纪50年代
改善短期血流动力学
对症处理，纪90年代
21世纪的今天
防止和延缓心肌重构
长期修复策略 神经内分泌抑制剂
心衰的主要发病机制--心肌病理性重构
心肌死亡
心肌坏死同，凋亡，自噬。 如：急性心梗，重症心肌炎等
神经内分泌系统过度激活
中国心力衰竭诊断和治疗指南
2018
浙江邦尔医疗投资管理有限公司 内科事业部 颜成敏 2019-1-9
目录
CONTENTS
心衰概况
慢性心力衰竭
急性心衰，终末期心衰，右心衰竭
心衰合并症
心衰的管理
心衰概况
心衰的定义
• 心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使 心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复 杂临床综合征。
构
5
降亡率低 死
慢性HFrEF治疗目标
一般治疗
低脂饮食
肥胖患者减肥
限钠
轻中度患者限钠无获益 心功能III~IV级患者钠摄入<3g/d
伴消瘦
营养治疗
失代偿卧床休息
预防并发症
病情改善
鼓励积极康复
限液
轻中度患者限液无获益
慢性HFrEF的药物治疗---利尿剂（I，C）
慢性HFrEF的药物治疗---肾素-血管紧张素系统抑制剂（I，A）
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数1. 引言心力衰竭（Heart Failure, HF）是一种常见且严重的心脏疾病，其发生率和死亡率在全球范围内均呈上升趋势。
左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）作为心力衰竭患者的重要指标，对于诊断、治疗和预后评估具有重要意义。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数旨在提供一套系统、科学和实用的指导，以促进我国心力衰竭的诊断和治疗水平的进一步提高。
2. 左室射血分数的意义和测量方法左室射血分数是指每搏输出量与左室舒张末期容量之比，反映了心脏每搏所能排出的血液占左室总容积的比例。
该指标通常通过心脏超声检查进行测量，可为临床医生提供关于患者心功能、心肌重塑和预后评估等方面的重要信息。
3. 左室射血分数的分类和临床意义根据左室射血分数的不同范围，患者可分为心力衰竭伴收缩功能障碍（LVEF≤40%）、心衰伴保留收缩功能（LVEF>50%）和中间LVEF （40%<LVEF≤50%）三种类型。
这些分类对于指导临床治疗和评估预后意义重大。
4. 左室射血分数与心力衰竭的诊断和鉴别诊断左室射血分数的测量在心力衰竭的诊断和鉴别诊断中起着关键作用。
心脏超声搭配左室射血分数的测量可以提供心功能状态的准确判定，并排除其他心脏疾病的影响，从而确诊心力衰竭。
5. 左室射血分数对心力衰竭治疗的指导意义根据不同的左室射血分数范围，心力衰竭的治疗策略有所差异。
对于心力衰竭伴收缩功能障碍患者，积极药物治疗和微创手术治疗是有效改善病情和预后的重要手段。
而对于心衰伴保留收缩功能患者，则需要重点管理患者的共病和症状缓解。
6. 左室射血分数的监测与预后评估左室射血分数对于心力衰竭患者的预后评估至关重要。
随着治疗的进行，左室射血分数可能发生改变，及时监测这些变化可以帮助医生及早调整治疗方案，提高预后。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018-急性心衰
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018-急性心衰急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急人院。
急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15％一20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。
急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。
急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见，属本部分重点讨论范畴。
一、急性心衰的病因和诱因对于急性心衰患者，应积极查找病因和诱因。
新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等)和急性血流动力学障碍(如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞)。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物(如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物)等。
二、急性心衰的诊断和评估应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸片、超声心动图、利钠肽)作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。
(一)临床表现急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。
1．病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。
原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15—20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。
呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。
查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征(颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液)。
中国慢性心衰指南解读
中国慢性心衰指南解读什么是慢性心衰慢性心衰是指心脏无法正常运作，难以满足身体的需要。
慢性心衰的发生原因很多，如高血压、冠心病、心肌病等，其症状包括呼吸困难、乏力、肝肿大、水肿等，也有可能无症状。
慢性心衰给患者家庭和社会都带来了很大的负担。
据统计，在我国心血管病死亡人数中，慢性心衰的死亡率达到了50%。
中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《慢性心衰诊疗指南2018》《慢性心衰诊疗指南2018》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会颁布的一项指南，旨在提高慢性心衰的诊断与治疗水平，减轻患者的痛苦和负担。
该指南主要包括以下几个方面的内容。
诊断•慢性心衰的诊断应基于病史、体格检查和相关检查结果。
•病史中应包含病因、病程、临床表现等。
•体格检查应重点检查心率、心音、杂音、水肿等。
•相关检查包括心电图、血液检查、影像学检查等。
分级评估•慢性心衰应分为1~4级，以评估病情严重程度。
•评估应基于病史、体格检查及各种检查结果。
病因诊断•病因是治疗的重要方向，必须认真进行病因诊断。
•常见的病因包括高血压、冠心病、心肌病等。
治疗原则•慢性心衰治疗应以控制心力衰竭为中心，包括改善症状、改善远期预后。
•严格控制慢性心衰的基础疾病，如高血压、糖尿病等。
•药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
非药物治疗•心脏起搏器、心脏再同步化治疗等是治疗慢性心衰的非药物手段。
•应结合病情进行。
康复治疗•康复治疗应在药物治疗的基础上进行。
•康复治疗应包括体能训练、社会与心理支持、营养与健康教育等。
随访和评估•治疗应实行定期随访和评估，以调整治疗方案。
指南意义和展望《慢性心衰诊疗指南2018》的颁布，对于推进慢性心衰的诊断和治疗具有重要的意义。
指南中包含了对慢性心衰的全面评估和治疗的途径，推动了慢性心衰的诊疗水平的提高。
此外，《慢性心衰诊疗指南2018》对康复治疗、随访和评估的要求也为患者提供了更好的指导。
完整的实施《慢性心衰诊疗指南2018》，不仅可以减轻患者和家庭的负担，还可以提高我国的医疗服务水平，推动心血管病防治的健康发展。
2018心衰指南要点
2018心衰指南要点心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率不断上升，严重影响患者的生活质量和生存率。
2018 年的心衰指南为临床医生提供了最新、最权威的诊疗指导，下面我们就来了解一下其中的要点。
一、心衰的分类更新指南对心衰的分类进行了优化，强调了射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）这三种主要类型。
HFrEF 通常指左心室射血分数（LVEF）≤40%的心衰；HFmrEF 指 LVEF 在 41% 49%之间的心衰；HFpEF 则指LVEF≥50%的心衰。
这种分类方式有助于更精准地诊断和治疗不同类型的心衰患者。
二、诊断方法的优化在诊断方面，指南强调了多种检查手段的综合应用。
首先，利钠肽检测，如 B 型利钠肽（BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（NTproBNP），在诊断心衰和评估病情严重程度方面具有重要价值。
但需要注意的是，其水平升高并不一定完全意味着心衰，还需要结合临床症状和其他检查结果进行判断。
心脏超声仍然是诊断心衰的重要工具，通过测量LVEF、心室大小、室壁厚度等指标，可以评估心脏的结构和功能。
此外，对于疑似心衰的患者，还可能需要进行磁共振成像（MRI）、冠状动脉造影等检查，以明确病因和评估心脏的血液供应情况。
三、药物治疗的新进展1、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）／ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）仍然是 HFrEF 患者治疗的基石。
对于不能耐受 ACEI 的患者，推荐使用ARB。
此外，新型药物沙库巴曲缬沙坦钠片的应用逐渐广泛，其在改善心衰患者预后方面显示出了良好的效果。
2、β受体阻滞剂β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等能够降低心衰患者的死亡率和住院率。
指南强调应在病情稳定后尽早使用，并逐渐增加至目标剂量。
3、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者的生存率，尤其是对于LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB 和β受体阻滞剂后仍有症状的患者。
中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018(2019_3_7)
8.吸烟
7.高血压 高血脂
1.糖尿病
2.肥胖 3.寒冷刺激
6.遗传因素
5.饮食
4.不良情绪
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
患者
推荐
推荐类别和证据水平
心肌梗死后无症状性左心 推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发
室收缩功能障碍
生，延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）
6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运 动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持 的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(II a， C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
7．6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离<150 m为重度心衰，150。 450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
《中国心力衰竭估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超
声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心
律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患 者(Ⅱa，C)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
二、药物治疗-利尿剂 (一)利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管部位钠或氯的重吸收，消除
心衰时的水钠储留。减轻肺淤血、腹水、外周水肿 和体质量，并改善心功能和运动耐量。
综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情 应用抗焦虑或抗抑郁药物。
(五)氧气治疗 氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。
无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化 对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善 睡眠时低氧血症。
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
二、药物治疗
(一)利尿剂 (二)ACEI (三)β受体阻滞剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 (五)ARB (六)洋地黄类:地高辛 (七)伊伐布雷定 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用 (九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
一、临床状况评估
判断心衰的程度 1、NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但
与生存率明确相关。
2、6min步行实验： 6min步行距离<150m为重度心衰 150-450m为中度心衰 >450m为轻度心衰
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
一、临床状况评估
4.休息和适度运动: 失代偿期需卧床休息，被动运动以预防DVT 临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动， 以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
一、一般治疗
(四)心理和精神治疗 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰 患者死亡的重要预后因素。
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
一、一般治疗
（三）调整生活方式 2.限水:
严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应 <2L/d。 严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和 充血。 轻中度症状患者常规限制液体并无益处。
2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南-精品收藏版
• 病例二 • 35岁左右男性，进行性气喘呼吸困难 • 我院：冠脉造影：前降支中远段70%狭窄，
无心肌梗死病史 • 彩超：反复检查左室扩大
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• 最终：上级医院行心脏彩超：发现室缺， 封堵术
• 缓解
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• 病例三 • 55岁，男性，突发胸闷气短1小时 • 到医院后面色苍白，冷汗，很快左心衰，
一、临床状况评估
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患 者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器 械治疗时，应重复测量(I类，C级)。不推荐常规反复监测。 推荐采用改良Simpscm法，其测量的左心室容量及LVEF,与造 影或尸检结果比较相关性较好。
一、临床状况评估
③其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱 及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反 映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3( IIb类，B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息 。
一、临床状况评估
(5) X线胸片(IIa类，C级): 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
• 病例四
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目录
心衰概述 慢性心衰患者的临床评估 各类心衰的治疗 心衰的随访管理 指南更新要点
心衰概述
定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异 常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
一、临床状况评估
(4)负荷超声心动图: 运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及 其程度，并确定心肌是否存活。 对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者， 也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。
2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）[1]。
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF–REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF–PEF）。
一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
心力衰竭诊断和治疗
力衰竭的症状和/或体征
酒史、风湿热史，心肌病家族史等
无
阶段B
患者已发展成器质性心脏病， 左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症
(前临床心力衰竭阶段) 但从无心力衰竭症状和/或体征 状的心脏瓣膜病等
Ⅰ
阶段C (临床心力衰竭阶段)
患者有器质性心脏病，既往或 目前有心力衰竭的症状和/或体 征
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南解读
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南制定背景
• 《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》 (以下简称新指南)全文已于10 月底正式发表于《中华心血管病杂志》
✓ 中华医学会心血管病学 分会心力衰竭学组
根据国内外最新临床研究 成果
✓ 中国医师协会心力衰竭
参考2017年美国心脏病学
病史
• 冠心病 • 高血压病 • 心力衰竭高危因素 • 使用利尿剂 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
体格检查
• 肺部啰音 • 双下肢水肿 • 心脏杂音 • 颈静脉充盈 • 心尖搏动侧移或弥散
查找病因
心电图 异常
胸片 肺淤血、肺水肿、心脏扩大
是
利钠肽水平
是
NTproBNP≥125pg/ml
或BNP≥35pg/ml
03 心力衰竭药物治疗的更新
推荐了新药；更新对β受体阻滞剂的推荐等
04 非药物治疗的更新
CRT仍是重要手段，对QRS波时限推荐由上版≥120ms更新为≥130ms；还强调了多位点起搏和希 氏束起搏在心力衰竭治疗中的作用
05 加强心力衰竭的综合管理，建立长期随访制度
多学科协作，加强随访，加强患者和家属教育 此外，新指南的中国特色也是一大亮点：新指南充分纳入中国心力衰竭证据，引用中国专家文献35篇，占总 文献的21%；推荐洋地黄类药物的使用(符合中国特点)；强调了中药治疗心力衰竭的重要性；新增高原性心脏 病
2018中国心衰指南解读(急性部分)【35页】
➢使用新型利尿剂托伐普坦 ➢纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量
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新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
急性心衰治疗—扩血管药物
➢应用指证
收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用 于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）
利尿剂 • 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）
急性心衰的初始评估——急诊室阶段
急性冠状动脉综合征
高血压急症
需迅速识
别紧急处 理的情况
急性肺栓塞
严重心律失常
急性机械并发症
急性心衰监测
无创监测
血压、心率、心律、呼吸 频率、SpO2（Ⅰ，C） 出入量及每日体重（Ⅰ， C） 每日评估心衰症状和体征 变化（Ⅰ，C） 肝肾功能和电解质监测 出院前可检测利钠肽
• 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
状腺激素、 D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）
• cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌 梗死）和预后评估（Ⅰ，A）
• 对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立 即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明 或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者， 推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）
• 心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）
11
急性心衰分型
淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）
血管扩张剂+利尿剂
湿暖 最常见
干暖 （代偿）
调整口服药物
干冷 适当扩容+正性肌力药物
中 国心力衰竭诊断和治疗指南2018
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018心力衰竭，这个听起来有些复杂的医学名词，其实离我们并不遥远。
它就像是心脏这个人体的“发动机”出了故障，无法有效地将血液泵送到身体各个部位。
而了解心力衰竭的诊断和治疗指南，对于患者、家属以及广大医疗工作者来说，都至关重要。
心力衰竭，简称心衰，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。
这可不是一个小问题，它会导致患者的生活质量严重下降，甚至威胁到生命。
导致心衰的原因有很多，比如冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病等等。
那么，如何诊断心衰呢？这可不是一件简单的事情。
医生首先会详细询问患者的症状，比如是不是经常感到呼吸困难，特别是在活动后或者躺下时；是不是有下肢水肿，体重突然增加；是不是容易感到疲劳、乏力等等。
然后，医生会给患者进行身体检查，听听心脏的声音，看看有没有杂音或者异常的节律；检查一下肺部，看看有没有湿啰音，这可能提示肺部有积液。
除了这些，一些实验室检查也是必不可少的。
比如，通过血液检查，可以了解患者的脑钠肽（BNP）水平。
BNP 是心衰的一个重要标志物，如果它的水平升高，往往提示可能有心衰。
另外，医生还可能会让患者做心电图、超声心动图、心脏磁共振等检查，以便更清楚地了解心脏的结构和功能。
超声心动图就像是给心脏做了一个“彩超”，它可以测量心脏的大小、心室的厚度、心脏的收缩和舒张功能等。
如果心脏扩大，收缩功能减弱，那就可能是心衰的表现。
诊断明确了，接下来就是治疗。
心衰的治疗可是一个综合性的“大工程”。
首先，生活方式的改变非常重要。
患者要戒烟限酒，控制体重，低盐饮食，避免过度劳累和情绪激动。
适当的运动也是有益的，但要在医生的指导下进行。
药物治疗是心衰治疗的基石。
常见的药物包括利尿剂，它可以帮助排出体内多余的水分，减轻水肿和呼吸困难。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），能改善心脏的重构，延缓心衰的进展。
β受体阻滞剂可以降低心率，减轻心脏的负担。
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心力衰竭简称心衰，是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的战场。
随着我
国人口老龄化的加剧，冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势。
中国心衰患者越来
越多，已成为影响我国公众健康最严重的公共卫生健康问题。
与之不相符的是我国心衰诊治
还不尽人意，如指南和临床实践存在较大差距、早期预防和筛查意识不强、药物应用不规范、地域间差异较大、出院后随访比较薄弱等。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》于2018
年10月12日在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规
范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
2018版心衰指南更新的四个重要方面，包括心衰的诊断和分类、心衰的预防、药物治疗以及非药物治疗。