老年医学老年高血压病

(二)诊断标准有异同
老年高血压的诊断标准与成年人相 同，都采用1999年《中国高血压防治指 南》的标准，但在鉴别诊断的内容上有 特殊和侧重点。老年高血压病的诊断标 准：①年龄≥60岁；②连续3次非同日血 压测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压 ≥90mmHg。 ③排除假性和继发性高血压。
1．识别假性高血压 老年人假性高血压的检 出率可高达50％。假性高血压是指老年人动脉 粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊
(二)外周血管阻力显著升高
①器质性原因：随着年龄增长，小动脉粥 样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞， 导致血管阻力升高；
②功能性原因：在衰老过程中，血管平滑 肌对β受体的反应性降低，而对α受体的 反应性却无明显变化，导致血管收缩占 优势，外周血管阻力升高。
(三)细胞外容量增加
多数老年高血压患者血浆肾素水平 和血管紧张素Ⅱ水平低下，且对食物中 的钠很敏感，导致细胞外容量增加。由 于老年人动脉扩张度和容积降低，容积 压力曲线左移，轻度的容量增加就可使 血压尤其是收缩压明显升高。
且老年女性高于男性，与成年男性高于女性不 同。此外，高血压患病率随增龄而升高，
[发病学特点]
(一)大动脉粥样硬化
随着年龄增长，大动脉中层弹性纤维减少、 胶原纤维增多、中层钙化及内膜粥样硬化等变 化，使大动脉弹性降低，对脉压的缓冲能力减 退。当心室收缩射血时，主动脉不能有效扩张， 心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔， 导致收缩压升高。心室舒张又无足够的弹性回 缩，舒张压正常或降低，从而使脉压增大。
(二)血压波动大
随着年龄增长，压力感受器敏感性降低， 血压调节功能减退，致使老年高血压患者 的血
压波动范围明显大于成年人，尤其是老年女性 收缩压。老年人一天内血压波动40／20mmHg 以上，个别达90／40mmHg，且血压的昼夜节 律常消失。一年内收缩压可波动61±36mmHg， 通常夏季低、冬季高。体位改变、进食，均可 引起体位性低血压和餐后低血压。老年人血压 波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗 效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎。
[临床特点]
(一)单纯收缩期高血压多见 在老年患者中，单纯收缩期高血压
占半数以上，其余为混合性高血压 (combined hypertension)，而且随着年龄 增长，单纯收缩期高血压逐渐增多,因此， 老年人单纯收缩期高血压是老年人高血 压的最常见类型，也是老年高血压最重 要的特征。
单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测 心血管意外的发生，收缩压每升高1mmHg，死 亡率也几乎增加1％。单纯收缩期高血压是大 动脉粥样硬化的结果，老年人大动脉硬化及其 扩张能力降低，不仅产生单纯收缩期高血压， 而舒张压不变或下降，由此导致脉压增大，这 是老年单纯收缩期高血压的另一个重要特征。 脉压增大意味着大动脉弹性降低，是反映动脉 损害程度的重要指标。它比收缩压或舒张压更 能预测心血管意外的发生。脉压增大可加速动 脉壁和内皮功能损害，是增加心血管意外的主 要原因。
[诊断特点]
(一)血压评估的特殊问题 1．听诊间歇 在听诊血压时，有时在 动脉声音初现的压力水平以下10～ 50mmHg之间出现一个无声音的听诊间歇。 常见于高血压、冠心病及主动脉狭窄等 疾病的老年人，血压越高越易出现。此 时应以声音永久消失点作为舒张压，更 能真实地反映血压的改变。
2．两上肢血压差值
间没有任何症状，常称高血压为“隐性杀手”。
但只要老年人定期测量血压，就能早期发现和 及时治疗，从而防止或推迟并发症的发生。Байду номын сангаас
(四)致残致死率高
老年高血压患者的致死致残率明显 高于成年人。老年患者病死率为13％， 而成年人仅6.9％。从死因来看，西方国 家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之； 我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾 衰。我国每年死于脑卒中者>100万，幸 存的600万人中有75％以上患者留有不同 程度的残疾，其中大部分是老年人。
正常情况下，两上肢血压相差<10mmHg， 若高于此值应考虑主动脉、锁骨下动脉、无名 动脉及主动脉瓣上狭窄等疾病。但评估时应以 较高一侧血压为准，它更准确地反映动脉系统 血压。
3．“白大衣”效应
这是指患者面对医务人员所产生的反应性 血压升高，通常在家测血压正常，而在诊室测 血压升高(一般升高10～15／5～10mmHg)。部 分老年人尤其是女性易出现，评估时应多次测 量在家血压或24小时动态血压监测。
(三)并发症多 ①与高血压本身有关的并发症：
心衰、脑出血、高血压脑病、肾小 动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离。
②与加速动脉粥样硬化有关：
冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、 脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病。
老年高血压患者的并发症发生率为40％， 明显高于成年人(20.4％)。并发症的发生与血 压密切相关，收缩压升高10～12mmHg或舒张 压升高5～6mmHg，脑卒中的危险就增加35 ％～40％，冠心病意外增加20％～25％。与正 常血压组比较，老年高血压患者心衰发生率高 2倍、冠心病高3倍、心血管意外高8倍。老年 人在出现这些致命性并发症之前，通常很长时
完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压 明显高于动脉内实际压力，一般可高于30— 80mmHg。若发现血压较高，临床上既无症状 又无靶器官损害的证据，应高度怀疑假性高血 压的可能。可采用Osler试验辅佐诊断，即将袖 带充气超过收缩压20mmHg以上，此时能摸及 桡动脉的搏动，表示Osler试验阳性，提示假性 高血压。确诊要作动脉内直接测压。假性高血 压并非真正的高血压，不能耐受降压药物的治 疗，否则易发生严重的药物不良反应。
老年高血压病
高血压(hypertension)是导致心血管疾病的 重要危险因素，是老年人致残致死的原因之一。 高血压病是老年人一种很常见的疾病，据1991 年调查，我国老年人高血压病的患病率为38.5 ％(男性)、42.1％(女性)，老年人单纯收缩期高 血压患病率为7.9％(男性)和12.3％(女性)；在高 血压患者中，老年人占60％～70％。这些说明 老年人高血压病的患病率明显高于成年人，而