常见并发症的预防及护理常规

常见并发症的预防及护理常规一、肺部感染的预防及护理常规【概述】肺部感染指下呼吸道感染，常发生在一些慢性严重影响患者防御机制的疾病及手术后。

术后肺部感染以肺不张最多见。

患者表现为术后早期发热、呼吸、心率加快，继发感染时，体温升高明显，血白细胞和中性粒细胞计数增加。

【原因】老年胸、腹大手术、长期吸烟、已存在急慢性呼吸道感染、术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物积聚及排出不畅等。

【预防】1.进行术前深呼吸锻炼。

2.有吸烟嗜好者，术前2周停止吸烟，以减少气道内分泌物。

3.术前积极治疗原有的支气管或慢性肺部感染。

4.全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物，术后取平卧位头偏向一侧，防止呕吐物和口腔分泌物误吸。

5.鼓励患者深呼吸咳嗽、体位排痰或给与药物化痰，以利于支气管内分泌物排出。

6.胸、腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸的固定和绑扎。

7.注意口腔卫生。

8.注意保暖，防止呼吸道感染。

【护理常规】1.术后卧床期间鼓励患者做深呼吸运动，帮助其翻身、拍背，促进气道内分泌物排出，尽快解除气道阻塞。

2.教会患者保护切口和进行有效咳嗽、咳痰的方法。

3.痰液粘稠时，超声雾化吸入或服用祛痰剂。

4.鼓励患者摄取充足水分，以利呼吸道分泌物的稀释和排除。

5.全身或局部抗生素治疗。

二、泌尿系感染的预防及护理常规【概述】泌尿系感染是指排尿的通路即肾盂、输尿管、膀胱、尿道被细菌感染而发生的炎症，主要表现为发热、腰痛、排尿次数增加及排尿时疼痛等症状。

【原因】1.排尿不畅和排尿不尽，膀胱残留尿成为细菌繁殖场所而诱发泌尿系感染。

2.机体抵抗力下降，身体其他部位有感染病灶，细菌经血行播散而引起泌尿系感染。

3.长期留置导尿或卫生状况不佳。

【预防】1.保持尿道外口的清洁，每天温水清洗会阴部，勤洗内裤尤其女患者。

2.多饮水，对于排尿不畅者每天饮水不少于1500ml，以冲洗尿道，排除细菌及毒素。

注意观察尿液、尿量、排尿次数及体温变化。

3.指导患者尽量自主排尿，防止尿潴留发生。

【护理常规】1.每天清洗会阴、肛门1～2次。

2.排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压，病情允许时协助患者早期下床活动，促进排空膀胱残余尿。

3.出现尿潴留时应及时处理，若残余尿超过500ml时，应在无菌操作下留置导尿。

三、静脉炎的预防及护理常规【概述】静脉炎是指静脉的炎症。

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，偶有畏寒、发热等全身症状。

【临床表现与分级】沿静脉通路部位疼痛、压痛。

滴速减慢，穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉发硬，呈条索状、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。

表3 静脉炎临床表现与分级级别临床表现0 没有症状1 输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉4 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出备注：静脉炎分级来源于《输液治疗护理实践指南与实施细则》，王建荣主编。

【原因】1.长期输入浓度较高、刺激性较强的药物。

2.静脉内放置刺激性大的塑料管时间太长。

3.输注过程中无菌操作不严格。

【预防】1.严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则。

2.尽量选用上肢静脉，避免在瘫痪肢体静脉置管和输液。

3.经外周静脉输注时，要有计划地更换输液部位，保护血管。

切忌在同一条血管的相同部位反复穿刺。

4.根据所用溶液或药物的类型、pH、渗透压、浓度、剂量、给药速度，选择适当的输注途径。

5.对所有穿刺部位和肢体应常规进行评估，询问患者有无疼痛、发热、刺痛、灼痛和其他不适。

【护理常规】1.外周静脉置管部位一旦出现静脉炎应立即拔除。

静脉置管部位宜覆盖无菌透明敷料，并注明置管及换药时间。

2.对穿刺部位进行消毒，严重者遵医嘱局部应用抗生素药膏或使用湿热敷。

3.抬高发生静脉炎的肢体，避免剧烈运动。

4.如有脓性分泌物，取分泌物进行细菌培养。

四、液体渗出和外渗的预防及护理常规【概述】1.药物渗出是指静脉输液过程中由于多种原因致使输入的药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。

2.药物外渗是指静脉输液过程中由于多种原因造成输入的发疱剂及刺激性药液或液体进入了周围组织。

【临床表现和分级】1.一般表现为局部肿胀，中度或重度疼痛，常为胀痛或烧灼样疼痛、刺痛，重者皮肤呈暗紫色、局部变硬，甚至引起组织坏死。

2.回抽输液管路无回血。

3.根据渗出的严重程度分为五级，外渗在渗出临床表现与分级表中属于第4级。

药液渗出临床表现与分级，见表4-1。

表4 药液渗出临床表现与分级级别临床表现0 没有症状1 皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2 皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5～15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3 皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出备注：静脉炎分级来源于《输液治疗护理实践指南与实施细则》，王建荣主编。

【原因】1.药物直接毒性作用。

2.药物酸碱度影响。

3.高浓度药物对血管、组织的损伤。

4.输液的技术、药械的质量。

【预防】1.用生理盐水建立静脉通路。

2.确保静脉通路末端在血管内，回血良好。

3.静脉注射时边抽回血边输注；静滴时，输注前后及滴注过程中均需观察回血及局部皮肤有无渗出情况。

4.先输入等渗或刺激性弱的药物，后输注高渗或刺激性强的药物，两种药物之间用生理盐水冲洗管道。

【护理常规】1.应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。

2.发疱类和强刺激性药物外渗时尽量回抽残留药物。

3.观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。

4.植物碱类化疗药物外渗（如长春新碱、紫杉醇等），局部不能冷敷。

五、深静脉血栓的预防及护理常规【概述】深静脉血栓又称血栓性深静脉炎，是临床常见的血管外科疾病，易造成肢体病残，严重者危及生命。

【原因】1.术后卧床过久、活动少而引起下肢血流缓慢。

2.血细胞凝集性增高，处于高凝状态。

3.因手术外伤，反复穿刺置管或输注高渗性液体、刺激性药物等导致血管壁和血管内膜损伤。

【评估】1.评估对象：①年龄＞40岁；②偏瘫；③手术时间≥30分钟；④卧床大于3天；⑤制动；⑥下肢骨折；⑦有DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病中任何一项；⑧恶性肿瘤；⑨妊娠晚期的孕妇和产妇；⑩输注刺激性药物。

以上情况符合4项及以上者均需进行评估。

2.评估时机：①首次入院24小时内；②手术后；③病情发生变化时。

3.评估量表：Autar深静脉血栓形成风险评估表。

4.风险分类：①≤10分为低风险；②11～14分为中风险；③≥15分为高风险。

5.评估频次：低风险每周一次，中风险3天一次，高风险每天评估，并将评分填写在护理记录单中。

【预防】1.有深静脉血栓形成风险的患者预防措施可分为三种：①低风险：基本措施；②中风险：基本措施+物理措施；③高风险：基本措施+物理措施+药物措施。

2.基本措施：①饮食：控制血脂、血糖；戒烟、少酒；②体位：抬高患肢；③早期下床活动；④肢体活动：股四头肌收缩、踝关节活动等；⑤保持大便通畅；⑥尽量避免下肢静脉穿刺。

3.物理措施：①间歇充气加压装置；②穿弹力袜。

4.药物措施：①低分子肝素钙/钠皮下注射；②口服抗凝药。

5.肢体活动：①踝泵运动：包括踝关节的背伸、跖屈及环转动作，每次5～10分钟，每日3～5次。

②膝关节的屈伸运动，每次1～2分钟，每日3～5次。

【护理常规】1.抬高患者、制动。

2.禁忌从患肢静脉输液。

3.严禁局部按摩，以防血栓脱落。

4.正确使用溶栓药物。

5.抗凝、溶栓治疗期间均需加强出、凝血时间和凝血酶原时间的监测。

六、外科切口感染的预防及护理常规【概述】伤口感染是指清洁切口和可能污染切口并发感染，常发生在术后3～4日。

伤口感染的典型表现是红、肿、热、痛及波动感。

【原因】1.手术操作及用具污染。

2.手术局部有无死腔、血肿、异物。

3.患者的易感性、营养不良、免疫缺陷、年迈等。

【预防】1.做好术前皮肤及肠道准备。

2.术中严格止血，避免切口渗血、血肿。

3.改善患者营养状况，增强抗感染能力。

4.保持切口敷料的清洁、干燥、无污染。

5.正确合理使用抗生素。

6.做好手卫生，接触患者前后严格洗手，更换敷料时严格无菌操作，防止医源性交叉感染。

【护理常规】1.严格无菌操作。

2.感染早期可给予局部热敷、理疗、抗感染治疗。

3.若脓肿形成可拆除局部缝线，敞开伤口，开放引流。

4.保持切口敷料的清洁、干燥。

5.加强患者营养。

6.合理使用抗生素，并按时给药。