推拿科入院记录示例腰椎间盘突出症MicrosoftWord文档(27)

【推拿科入院记录示例】姓名：王强军

年龄：28岁

婚姻状况：已婚

职业：退休

病史陈述者：患者本人

发病节气：立秋后5天主诉：腰痛间作5年，加重7天。性别：男

民族：汉

出生地：徐闻县角尾镇

入院日期：2005年8月13日15时记录日期：2005年8月13日15时

现病史：患者于2000年因久坐致腰痛，当时赴深圳市平乐骨伤科医院就诊，行x线检查：

未见骨质异常。嘱卧床休息，末予系统治疗。在家中自予药酒及扶他林外涂按摩，症状缓

解。今年8月6日因做家务劳累，致腰痛加重，频繁发作，遂来我院门诊就诊，查CT示：

腰椎间盘突出。为求系统治疗，由门诊收入我科住院。入院症见：神清，精神尚可，腰痛，

以腰中部酸痛为主，劳累后、坐位、行走时加重，平卧休息后减轻，无臀部、双下肢放射

痛，纳可，眠一般，二便调。

既往史：患者有过敏性鼻炎史30年，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病

史，无伤寒、肝炎、结核等传染病病史，未发现药物及食物过敬史。

个人史：生于徐闻县角尾镇，生活，工作条件可，无潮湿之弊，平素无嗜烟酒辛辣之品。

婚育史：已婚，未育，配偶体健。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查

发育正常，营养一般，双H有神，面红有华，形体适中。语声清晰，呼吸平顺，

对答台理，查体合作。舌淡暗，苔薄白,脉沉。全身皮肤黏膜无黃染，浅表淋巴结肿大。

头颅大小正常，五官端正,双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm,对光反射灵敬，耳鼻无异

常，口唇无发纟甘，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张.双侧

屮状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心浊音界正常，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

音，腹软，肠鸣音正常，未触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及, 移动性浊音（一），莫菲征（一），麦氏征（一），双肾区叩击痛（一），脊柱及四肢见专科情况，双下肢无浮肿，前后二阴未查，神经系统检查见专科检查。

专科检査：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，L5/S1左棘旁、棘间压痛

（+）,左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45。（+）, 加强试验

（+）,左侧（一）。双4字征（一），双梨状肌牵拉试验（一）。左侧膝跳反射较弱，

左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检査：腰椎CT：腰椎间T36.5°C P 78次/分R 20次/分BP120/78mmHg

盘突出。

初步诊断：

中医诊断：腰椎间盘突出症

肝肾亏虚

西医诊断：腰椎间盘突出

医师签名：陈猛