最新病历管理制度
2023年病历管理制度15篇
2023年病历管理制度15篇病历管理制度1（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作。
四级病案质量监控体系：1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成。
负责科室或病房病历的质量检查。
2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。
每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。
3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。
4. 四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。
至少每季度对全院病历质量进行一次评估。
（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生。
（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。
1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。
手术记录应由操作员或第一助手书写。
如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字。
2. 患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗程记录并处理医嘱。
急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。
原则上，住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成。
如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录。
3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明。
4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。
当情况发生变化时，应随时记录，记录时间以分钟为单位。
对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。
病情稳定的患者应至少每3天记录一次。
医疗机构病历管理条例最新版
医疗机构病历管理条例最新版一、前言医疗机构病历管理条例最新版，旨在加强医疗机构病历管理的规范化、制度化，保障患者权益，提高医疗服务质量。
病历是医疗机构提供诊疗服务过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称，是医疗、教学、科研、管理的重要依据。
为确保病历的完整性、真实性和安全性，制定以下管理制度。
二、病历保存管理1. 病历的保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。
2. 病历保存方式：采用纸质和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内，确保病历安全；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期进行备份。
3. 病历保存要求：病历应按照规定格式和内容进行整理、归档，确保病历的连续性、完整性和可追溯性。
病历资料应真实、准确、及时、完整，不得随意涂改、篡改、伪造。
4. 病历保存责任：医疗机构应明确病历保存责任人，建立病历保存管理制度，确保病历的妥善保存。
病历保存责任人应定期检查病历保存情况，发现问题及时整改。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责，确保病历资料不被泄露。
6. 病历保存环境：医疗机构应提供适宜的病历保存环境，确保病历不受损坏。
病历存放区域应设置监控设备，防止病历丢失、损坏和非法获取。
7. 病历保存监督：医疗机构应加强对病历保存工作的监督，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
同时，接受上级卫生行政部门对病历保存管理的监督检查。
病历保存管理是医疗机构病历管理的重要组成部分，医疗机构应严格按照本制度执行，确保病历资料的安全、完整和可追溯。
在此基础上，为临床、教学、科研、管理等工作提供有力支持。
三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果，不得虚构、隐瞒、夸大或缩小。
b. 准确性：病历中的诊断、治疗、用药等应准确无误，避免出现错误信息。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
2024年医院病历管理制度
2024年医院病历管理制度一、引言病历管理是医院日常运作中至关重要的一部分，它不仅可以记录患者的病情情况，也是医生进行诊断和治疗的重要依据。
为了提高医院病历管理的效率和准确性，我们将在2024年实施新的医院病历管理制度。
本文将详细介绍该制度的内容和目标，并分析其对医院和患者的影响。
二、背景过去，医院病历管理存在一些问题，例如手写病历容易出现错误和字迹难辨，病历的存档和查阅不方便等。
而且，由于病历纸质化，长期保存也存在风险，易受损和损失。
为了解决这些问题，我们决定引入电子病历系统并进行全面的自动化管理。
三、新的医院病历管理制度新的医院病历管理制度将基于电子病历系统，旨在提高病历的准确性、可读性和可管理性。
以下是新制度的主要内容：1. 电子病历系统的建立和应用：我们将引入一套先进的电子病历系统，取代传统的纸质病历。
医生可以通过电子设备，如电脑、平板电脑或智能手机，记录和查看患者的病历信息。
该系统将实现医院内部各科室之间的病历共享，提高信息的流通效率。
2. 数据标准和统一格式：为了确保病历数据的一致性和可比性，我们将制定详细的数据标准和统一的病历格式。
医生在填写病历时，必须按照规定的格式和要求进行操作，以减少错误和混乱。
3. 电子签名和权限管理：为了保证病历的真实性和完整性，医生必须使用个人的电子签名对病历进行认证。
同时，系统将设立严格的权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历信息。
4. 数据备份和安全性：为了防止数据丢失和泄露，我们将建立定期的数据备份机制，并采取严格的安全措施，保护病历数据的机密性和完整性。
五、影响和益处新的医院病历管理制度将对医院和患者产生积极的影响和益处：1. 提高工作效率：与传统的纸质病历相比，电子病历系统可以提供更快速，更方便的数据录入和查阅功能，从而减少医生和护士的工作负担，提高工作效率。
2. 促进医患沟通：电子病历系统可以实现患者与医生之间的在线交流和咨询，改善医患关系，增强患者对治疗方案的理解和遵守度。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
2024年医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1（约609字）一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
医院病历管理制度篇2（约601字）为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。
一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。
二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。
三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。
四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。
五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。
六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。
七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。
住院病历质量管理制度(最新)
院病历质量管理制度(最新)第一章总则第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者诊疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量管理。
第三条住院病历质量管理应遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保病历内容真实、完整、准确、规范。
第四条医疗机构应建立健全住院病历质量管理体系，明确各部门、各岗位的职责，实现病历质量管理全程监控。
第二章病历质量管理组织与职责第五条医疗机构应设立病历质量管理组织，负责住院病历质量管理工作。
第六条病历质量管理组织的主要职责：（一）制定住院病历质量管理制度、流程和标准；（二）组织住院病历质量培训、考核和监督；（三）对住院病历质量进行评估、分析和改进；（四）对病历书写、归档、借阅、复印等环节进行管理；（五）对病历质量存在的问题进行整改和处理；（六）向上级部门报告病历质量管理情况。
第七条医疗机构各部门、各岗位应按照本制度的规定，履行以下职责：（一）临床科室：负责住院病历的书写、修改、补充、归档等工作；（二）医务部门：负责住院病历质量的监督、检查、考核等工作；（三）护理部门：负责住院病历护理部分的书写、修改、补充、归档等工作；（四）信息部门：负责住院病历信息系统的维护和管理；（五）档案部门：负责住院病历的归档、保管、借阅、复印等工作。
第三章病历书写质量管理第八条住院病历书写应遵循以下原则：（一）客观、真实、准确、完整地记录患者病情、诊疗经过和治疗效果；（二）使用规范的医学术语和缩写；（三）字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料；（四）病历内容应与病程发展相一致，不得出现逻辑错误；（五）病历应按时间顺序排列，便于阅读。
第九条住院病历书写要求：（一）病历首页：包括患者基本信息、入院诊断、入院日期、出院诊断、出院日期等；（二）病程记录：包括患者病情变化、诊疗措施、治疗效果等；（三）检查报告：包括各项检查结果、报告日期等；（四）医嘱单：包括医嘱内容、执行时间、签名等；（五）护理记录：包括护理措施、病情观察、护理效果等；（六）其他相关资料：如会诊记录、病理报告、知情同意书等。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版尊敬的医护人员：为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。
本文详细介绍了病历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录方面的准确性和规范性。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得使用铅笔、红笔等其他颜色。
2. 标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、住院日期等基本信息。
3. 时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，确保病程的时序真实准确。
4. 符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重要信息，例如关键词、过敏史等内容。
5. 内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与评估结果。
6. 报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格式，确保信息的整洁美观并易于阅读。
7. 笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏读。
二、病历管理制度1. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的个人信息。
2. 病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传输或专用网络进行传递。
3. 病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。
4. 病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、原因和内容，并在修改处签名和盖章。
5. 病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未经授权不得擅自查阅他人的病历。
6. 病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。
三、医务人员培训为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写和管理的专业水平。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历保存期限：
（1）门（急）诊病历：至少保存15年。
（2）住院病历：至少保存30年。
3.病历查阅与复制：
（1）患者及其家属有权查阅、复制病历，医疗机构应提供便利。
（1）医疗机构应设立病历质量监督部门，定期对病历书写质量进行监督、检查和评估。
（2）对病历书写中存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施。
（3）医疗机构应鼓励医务人员参与病历质量改进活动，提升病历管理整体水平。
8.病历的伦理和法律要求：
（1）病历书写应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。
（2）患者有权查阅、复制、请求修改其病历，医疗机构应提供便利。
（3）医务人员在病历记录中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2.病历在医疗纠纷中的作用：
（1）病历是医疗纠纷处理中的重要证据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性。
（2）在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应积极配合相关部门对病历的审查和鉴定。
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
3.病历应实行归档管理，由专人负责，确保病历的安全、整洁、有序。
4.医务人员应严格遵守病历借阅、复制、携带、销毁等规定，保护患者隐私。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗信息化应用等。
（3）通过病历管理教育与培训，增强医务人员对病历管理的重视，提升整体管理水平。
病历管理制度(精选21篇)
病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
2023年住院病历管理制度
3.病历质量管理提升活动应与医院整体发展战略相结合，促进医疗服务质量的不断提高。
十六、跨部门协作
1.医院各相关部门应加强协作，共同推进病历管理工作的顺利进行。
2.跨部门协作内容包括：
（1）信息技术部门与医务部门共同推进病历信息化建设；
（2）病案室与临床科室共同负责病历的归档、保存、借阅等工作；
2.激励措施包括：
（1）将病历质量管理纳入医务人员绩效考核，设立病历质量奖；
（2）对在病历管理工作中表现突出的个人和集体给予表彰和奖励；
（3）为病历管理优秀个人提供职业发展机会；
（4）鼓励医务人员参与病历管理创新，对创新成果给予奖励。
3.激励机制应公平、公正、公开，确保激励效果。
二十二、外部合作
1.医院应积极与外部机构开展合作，共同推进病历管理工作的发展。
2.外部合作领域包括：
（1）与高校、科研院所合作，开展病历管理相关研究；
（2）与兄弟医院交流病历管理经验，共享优质资源；
（3）参与国家、地方病历管理政策制定，为行业发展建言献策；
（4）与国际组织、外国医疗机构开展病历管理合作，引进先进理念和技术。
3.外部合作应注重实效，促进病历管理水平的提升。
二十三、法律责任
2.以下措施应得到有效实施：
（1）病历资料在传输、存储、使用过程中应采取加密、脱敏等安全措施；
（2）医务人员应遵守职业道德，不得泄露患者隐私；
（3）病历借阅、复印等操作应严格审核，确保授权合法；
（4）对违反病历隐私保护规定的行为，应依法依规进行处理。
十一、病历质量控制
1.医院应设立病历质量控制小组，负责定期检查和评价病历质量。
2.信息化管理应包括以下内容：
医疗机构病历管理最新版规定
医疗机构病历管理最新版规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员、管理人员及患者，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循“一人一档、分类保存、便于查阅”的原则。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，确保病历资料的安全、完整、真实。
3. 纸质病历保存：病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜中，病历柜应上锁，钥匙由专人保管。
4. 电子病历保存：电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，实行权限管理，确保数据安全。
5. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审批后，方可按照规定程序销毁。
7. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。
8. 病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、有序，防止病历受损、丢失或被盗。
9. 定期检查：医院管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
10. 病历保存记录：病历保存管理人员应详细记录病历的保存、移交、销毁等情况，以备查阅。
三、病历书写1. 病历书写要求a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果，严禁虚构、篡改。
b. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。
c. 及时性：医务人员应按照规定时间及时书写病历，确保病历内容的时效性。
d. 规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》。
2. 病历书写流程a. 门急诊病历：患者就诊时，接诊医师应详细询问病史、进行体格检查，根据需要开具辅助检查，并在诊疗结束后及时完成病历书写。
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十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
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一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
门诊病历管理制度最新
门诊病历管理制度最新一、前言为加强门诊病历管理，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：门诊病历应按照患者就诊时间的先后顺序进行保存，确保病历的连续性和完整性。
2. 病历保存期限：门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊情况需延长保存期限的，应报请院领导批准。
3. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防火、防盗的病案室内；电子病历应存储在医院信息系统服务器中，确保数据安全。
4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、破损。
如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应做好记录，确保病历信息安全。
6. 病历保存管理责任：病案室负责纸质病历的保存管理，信息部门负责电子病历的保存管理。
各部门应建立健全病历保存管理制度，确保病历资料的安全、完整。
7. 定期检查：病案室和信息部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 真实性：病历内容应客观、真实，反映患者的病情、诊断、治疗及病情变化。
b. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
c. 及时性：病历书写应于患者就诊后24小时内完成，不得拖延。
d. 规范性：病历书写应采用规范的医学术语，字迹清楚，不得使用草书。
2. 病历书写具体要求a. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、联系方式等。
b. 主诉：简要描述患者就诊时的主要不适症状。
c. 现病史：详细记录患者就诊时的病史、症状、体征等。
d. 既往史：记录患者既往疾病史、手术史、药物过敏史等。
病历管理制度实施细则最新
病历管理制度实施细则最新一、引言随着医疗技术不断发展和医院管理水平提高，病历管理变得越来越重要。
病历是医疗机构的重要资料，记录了医生的诊断、治疗方案以及患者的病情和治疗过程等信息。
为了确保病历的准确性、完整性和保密性，医院需要实施病历管理制度。
二、病历管理制度的目的病历管理制度的目的是规范医院病历管理工作，确保病历记录的准确性和完整性，保障患者的权益，提高医院管理水平。
三、病历管理制度的基本原则3.1 完整性原则病历应当记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案、用药情况等内容，确保病历内容的全面和准确。
3.2 时效性原则病历应及时记录患者的诊断、治疗过程等信息，确保病历信息的及时性。
3.3 保密性原则医院应建立健全的信息保密制度，确保患者的个人隐私信息不被泄露。
3.4 规范性原则病历管理应按照法律、法规和相关规范要求进行，确保病历管理的规范性。
四、病历管理的内容和要求4.1 病历的编写与记录4.1.1 病历应由医生亲自编写，并在病历上签名和盖章。
4.1.2 病历应按照一定的格式进行编写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
4.1.3 病历应记录患者的过敏史、用药情况等相关信息。
4.2 病历的归档与存储4.2.1 病历应按照患者的住院号、门诊号等信息进行归档和存储，确保病历的易查性和安全性。
4.2.2 病历应妥善保存，并定期进行备份和存档，防止病历丢失或损坏。
4.3 病历的传递与使用4.3.1 病历传递应按照相关流程进行，确保病历信息的准确性和完整性。
4.3.2 病历应仅在合法授权的情况下使用，严禁未经授权的人员查阅和使用病历。
4.4 病历的销毁与报废4.4.1 病历的销毁和报废应按照相关规定进行，确保病历信息的安全和隐私性。
4.4.2 病历的销毁和报废应有相关记录，包括销毁和报废的时间、方式等信息。
五、病历管理的责任及考核5.1 所有参与病历管理的医务人员应严格按照病历管理制度执行，确保病历信息的准确性和完整性。
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3.医疗机构应依法使用病历信息，确保患者隐私权益。
4.医疗机构应积极推动病历信息化建设，提高病历信息管理水平。
五、病历书写与医疗质量改进
1.医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，不断提高医疗水平。
2.医疗机构应定期分析病历书写中存在的问题，制定改进措施。
1.医疗机构应确保病历书写符合国家医疗政策和法规要求，遵循医疗行业规范。
2.医务人员应在病历书写中体现对医疗政策的理解和执行，保障医疗服务的合规性。
3.医疗机构应定期组织医务人员学习最新的医疗政策，更新病历书写相关内容。
4.通过病历书写，医疗机构能够及时响应政策变化，调整医疗服务策略。
二十二、病历书写与医疗伦理
4.医务人员在病历书写过程中应增强法律意识，确保病历内容的合规性。
九、病历信息化的实施
1.医疗机构应加快病历信息化建设，实现病历电子化、网络化。
2.病历信息系统应具备数据安全、信息共享、远程访问等功能。
3.医疗机构应确保病历信息系统的稳定运行，定期进行系统维护和数据备份。
4.医务人员应熟练掌握病历信息系统的使用，提高工作效率。
十四、病历书写与医疗资源利用
1.医疗机构应合理配置医疗资源，为病历书写提供必要的人力、物力和技术支持。
2.通过优化病历书写流程，提高医疗资源利用效率，降低医疗成本。
3.病历信息化建设有助于实现医疗资源跨区域、跨级别共享，提升医疗服务水平。
4.医疗机构应关注病历书写与医疗资源利用的平衡，确保医疗服务的公平性和可及性。
十七、病历书写与医疗风险管理
1.医疗机构应将病历书写作为医疗风险管理的重要组成部分，加强风险评估和防控。
病历管理制度最新版
病历管理制度最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《病历管理制度最新版》。
本制度适用于我院所有医务人员，旨在规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作，确保病历质量，为临床、教学、科研提供有力保障。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时的原则，确保病历在规定时间内得到妥善保存。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的地方，防止虫蛀、霉变、破损；电子病历应存储在专用服务器上，确保数据安全。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。
4. 病历保存流程：（1）门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师及时整理、归档病历，并交由病案室统一管理。
（2）住院病历：患者出院后，由责任护士整理病历，经主治医师审核后，交由病案室归档保存。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责，确保病历信息安全。
6. 病历保存的监督与检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
同时，接受上级部门对病历保存工作的检查与指导。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改、隐匿。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整，字迹清晰，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、俚语、简写或非公认的缩写。
（4）病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私，保护患者权益。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术及操作记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、体温单、出院记录等。
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病历管理制度
（一）、总则
1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
3、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
4、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
5、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
6、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
（二）病历的建立
1、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
2、医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
3、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
（三）病历的保管
1、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
2、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
3、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
4、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
5、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（四）病历的借阅与复制
1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（1）患者本人或者其委托代理人；
（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。
4、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
5、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
6、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
7、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
8、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
9、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
（五）病历的封存与启封
1、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
2、医疗机构负责封存病历复制件的保管。
3、封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
4、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
（六）病历的保存
1、医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
2、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
3、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
1、最困难的事就是认识自己。
20.7.77.7.202020:5120:51:24Jul-2020:51
2、自知之明是最难得的知识。
二〇二〇年七月七日2020年7月7日星期二
3、越是无能的人，越喜欢挑剔别人。
20:517.7.202020:517.7.202020:5120:51:247.7.202020:517.7.2020
4、与肝胆人共事，无字句处读书。
7.7.20207.7.202020:5120:5120:51:2420:51:24
5、三军可夺帅也。
Tuesday, July 7, 2020July 20Tuesday, July 7, 20207/7/2020
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。
8时51分8时51分7-Jul-207.7.2020
7、人生就是学校。
20.7.720.7.720.7.7。
2020年7月7日星期二二〇二〇年七月七日 亲爱的用户：
烟雨江南，画屏如展。
在那桃花盛开的地方，在这醉
人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，感谢你的阅读。