社区居民健康调查问卷

成人健康调查问卷
编号：
各位朋友：
谢谢您对我们工作的大力支持。

您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。

为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。

若有您不便回答的问题，也可以不填。

再一次谢谢您的理解和支持。

(备注：成人即年龄18周岁以上的人)
第一部分基本情况
一、个人基本情况
1.姓名：
2.性别：①男；②女。

3.出生日期：年月日（①阳历②阴历）;
年龄（周岁）：岁
4.身高： cm 体重： kg
5.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是：）。

6.目前的职业：
①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；
④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。

7.文化程度：
①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。

8.婚姻状况：
①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。

9.去年您家人均收入是多少元：
①2000以下；②2000～5000；③5000～8000；④8000～
10000；⑤10000以上。

10.您参加的医疗保险（可多选）：
①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指
个人在保险公司购买）；③公费；④自费。

11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大: M2，平均: M2/人。

12.家庭住址：省市区（乡、镇）
街道（村）。

13.联系电话：，电子邮箱
二、健康史
14.近半年来，您感觉压力大吗？
①没什么压力②一般③大④快要崩溃。

15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？
①完全没有②偶尔有③时有时无④经常有⑸一直。

16.您近期精神睡眠状况：①良好②一般③差④很差。

17.近期有没有出现过以下症状？【多选】
①腰酸背痛②腿痛③脱发④胸闷、胸痛⑤心慌心悸
⑥腹痛腹泻⑦口腔溃疡⑧咽喉肿痛⑨感冒⑩发烧⑾咳
嗽⑿头痛⒀眼痛。

18.您是否经常发生下列症状？【多选】
①流涕②鼻痒③鼻腔干燥④打喷嚏⑤鼻塞⑥皮肤干燥
⑦皮肤瘙痒⑧咽痒⑨多痰⑩皮肤红肿⑾咳嗽⑿喘息。

19.您的视力情况如何？
①深度近视，离了眼镜是半盲②中度近视，能少用眼镜③
轻度近视，基本不用眼镜⑷没有近视，视力很好。

20.既往疾病史：①无②有（注明何种疾病，服用
何种药物
）。

21. 家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。

22. 家族中有无遗传性疾病：①无②有（注明何种疾病）与被调查者的关系（）。

第二部分健康知识知晓和行为形成情况
23、您认为健康的标准是：
①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。

24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）：
①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。

25、饮酒有什么害处（可多选）：
①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；
⑤不清楚。

26、您对吸烟的态度：
①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。

27、吸烟有什么害处（可多选）：
①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。

④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。

28、您平均每天的饮酒量：
①从不饮酒；②偶尔饮酒；③平均每日2两以下；④平均每日2两～5两；⑤平均每日5两～1斤；⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸烟量：
①从不吸烟；②偶尔吸烟；③1～4只；④5～9只；⑤10～
19只；⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?（可多选）：
①喜好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；
⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。

31、您主动参加体检的次数：
①每年2次或以上；②每年1次；③每2年1次；④偶尔体检；⑤从未参加过体检。

32、你每周运动的次数：
①>5次；②3～5次；③<3次。

33、你每次运动的时间（分钟）：
①1小时以上；②30～60分钟；③10～29分钟；④从不运动。

第三部分对健康教育工作的意见
34.您认为开展健康教育有必要吗？
①很有必要；②有必要；③意义不大；④完全没必要。

35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第36题）
①是；②否。

36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：
①经常参加；②偶尔参加；③不参加。

37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）：
①广播电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料（如健康教育处方）；⑦电话或互连网络；⑧他人告诉的；⑨手机短信；⑩其他途径。

38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）：
①日常生活保健知识；②传染病防治知识；③常见慢性病预防知识；④体育锻炼常识；⑤医疗急救常识；⑥心理健康常识；⑦其他。

39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：
①健康咨询；②专题讲座；③专家义诊；④面对面口头交流；
⑤小组座谈或互动；⑥其他。

40、您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）：
①环境卫生问题；②生活习惯问题；③卫生知识缺乏；④慢性病的管理；⑤健康指导问题；⑥其他。

41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是（可多选）：
①宣传不到位；②内容不合适；③形式化；④；其他
42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。

最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持！
被调查者：
调查者：
年月日。