造影剂肾病的诊断及预防
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心脏中心– 崔永亮
造影剂肾病
contrast-induced nephropathy,CIN
使用对比剂后3d内，Scr绝对值升高≥0.5
mg/dl（1mg/dl= 88.4 μ mol/L）或较基础值
升高≥25%，并排除其他原因的肾脏损害。
Scr
升高程度：
（44.2μmol/L）
>25%
新概念
对比剂致急性肾损伤（contrast-
inducedacute kidney injury，CI-AKI）概念
代替CIN。
CI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起
的院内发生肾衰的第三大原因，占医院获得性
肾衰竭的11%。
注射造影剂48小时内尿检可发现轻度蛋白尿和颗粒管型、 肾小管上皮细胞；多数患者表现为尿浓缩功能下降，尿酶 升高等肾小管功能异常；亦有部分病人尿检完全正常；故
造影剂肾病
发病率为3% ，但合并多种危险因素时， 发病
率可达50%以上。
发生率虽相对较低，但后果严重，增加住院时
间、费用，透析治疗甚至是死亡。
造影剂肾病“三高一低”:
高发病率、高消费、高死亡率，低认知。
发病机理
1、肾脏血流动力学改变
2、肾小管的毒性损伤
3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤
发病机理
肾脏血流动力学改变
造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流 动速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血, 导致GFR的下降。
肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内 引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死 ；氧化应激反应导致血管内皮损伤。
发病机理
肾小管阻塞
造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水 分99%被重吸收, 因造影剂黏稠, 形成栓子堵住 肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。
氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功 能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和 肾小管的破坏。
预防
迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特
效治疗方法。
重在预防
危险评估，核查使用造影剂的适应症
对造影剂肾病进行危险分层
CIN危险分层
CIN中国专家共识（2012），高危因 素
1.肾功能不全（Scr水平升高），有慢性肾脏病史，MDRD 公式估算eGFR< 60 ml·min-1·1.73m-2；
2.糖尿病肾病；
3.血容量不足； 4.慢性心力衰竭； 5.使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏血液动力 学的药物（如非甾体类药物）； 6.低蛋白血症、低血红蛋白血症；
7.高龄（年龄>70岁）；
8.低钾血症； 9.副球蛋白血症；
10.72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂。
造影剂的选择
分 类 第一代 （高渗对比 剂） 结 构 通用名 分子量 (MW) 636 碘含量 (mg/ml) 300 300 350 300 370 300 370 320 350 320 渗透压 (mOsm/k g H2O) 1550 680 830 680 800 590 770 710 790 290 离子型单体 泛影葡胺
碘海醇
821 777 791 807
第二代 （低渗对比 剂）
碘帕醇 非离子型单体 碘普罗胺 碘佛醇
第三代 （等渗对比 剂）
非离子型二聚 体
碘克沙醇
1550
对比剂安全性三阶段
第一阶段（2007年前）：等渗对比剂更安全
2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治疗临床指南中，建议 对慢性肾病患者进行血管造影时，优先选择等渗对比剂。
第二阶段（2007-2009年）：综合理化特性更关键
新的依据推荐慢性肾病患者行冠状动脉造影时，对比剂的应 用可扩展为等渗对比剂或除碘克沙酸和碘海醇外的低渗对比 剂。
第三阶段（2009-2011年）：重视对比剂剂量
在2011年新版UA/USTEMI患者诊疗ACC/AHA临床指南中，取消 了关于等渗对比剂的推荐，而把术前风险评估（ACS 患者计算CrCl ）、围手术期的充分水化和根据肾功能限制对比剂最大用量作为I类 推荐。
限制造影剂用量
造影剂限量公式：
5ml×kg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml ）
高危患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全
国外专家共识：CIN 的药物预防
《美国对比剂肾病工作组专家共识》
有潜在益处，需进一步评估 胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、 前列地尔等 在减少造影剂肾病的风险上 未显示持续有效 N－乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、 钙通道阻滞剂、 L－精氨酸 可能有害
阳性结果
中性结果
阴性结果
速尿、甘露醇
预防
避免肾毒性药物
氨基糖苷类
二性霉素B 免疫抑制剂 双胍类降糖药 化疗药物 非甾体消炎药 ACEI
二甲双胍
二甲双胍
在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二 甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症 或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可 以影响肾功能，造成恶性循环—致死率极高
为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用 二甲双胍
发生率低，往往被忽视
水化治疗
水化治疗
水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。 对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN 的发生风险
大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好
水化治疗
同时水化治疗 有利于降低肾小 管中尿液的粘滞 性，减少肾小管 管型血栓的形成。
造影前水化可 纠正亚临床脱水， 造影后补液可减 轻造影剂引起的 渗透性利尿。可 以增加肾血流量， 改善肾血管收缩 所致的肾脏缺血 状况。
同时能够加快 造影剂的排泄速 度，减少造影剂 在肾脏停留时间 ，通过降低肾小 管造影剂的浓度 、减少其对肾小 管上皮细胞的毒 性作用。
水化治疗
方法
目前多数采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速 持续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml
应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者
更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶
化。
基于血容量稳定状态 充分水化
中等危险：实施前4小时与造影后8~12小时持
续以0.9%NS 1.0~1.5ml/kg/h速度静滴
高危险：造影前12小时与造影后12~24小时持
续以0.9%NS 1.0~1.5ml/kg/h速度静滴
水化注意事项
严密监测出入量、尤其尿量，以维持入量多于
出量，保持正平衡并伴有高尿量
造影后24小时监测血BuN、Cr，如果有任一项
指标增加，则继续水化、监测；48小时重复监
测，每天一次，直到SCr水平回到基础水平
如果病人尿量减少或SCr增加，请肾科大夫会诊
血液净化
预防性透析：
透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未 减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负 荷过重，并不推荐透析治疗。
总结
预防造影剂肾病的 “八字方针”
①
②
分层:发现高危患者，积极预防。
水化:最有效的措施，也是唯一被证实有效的 措施。 限量:限制造影剂用量。 避免:术前避免使用肾毒性药物。
③ ④
碘过敏剂试验
原则上不推荐进行碘过敏试验。因为碘对比剂
过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值（
过敏试验结果呈阴性的患者也可能发生过敏样反
应甚至严重过敏样反应，相反，结果呈阳性的患
者也不一定会发生过敏样反应），甚至其本身也
可以导致严重的不良反应发生。
—2014碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识
敬请指正！
心脏中心– 崔永亮
造影剂肾病
contrast-induced nephropathy,CIN
使用对比剂后3d内，Scr绝对值升高≥0.5
mg/dl（1mg/dl= 88.4 μ mol/L）或较基础值
升高≥25%，并排除其他原因的肾脏损害。
Scr
升高程度：
（44.2μmol/L）
>25%
新概念
对比剂致急性肾损伤（contrast-
inducedacute kidney injury，CI-AKI）概念
代替CIN。
CI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起
的院内发生肾衰的第三大原因，占医院获得性
肾衰竭的11%。
注射造影剂48小时内尿检可发现轻度蛋白尿和颗粒管型、 肾小管上皮细胞；多数患者表现为尿浓缩功能下降，尿酶 升高等肾小管功能异常；亦有部分病人尿检完全正常；故
造影剂肾病
发病率为3% ，但合并多种危险因素时， 发病
率可达50%以上。
发生率虽相对较低，但后果严重，增加住院时
间、费用，透析治疗甚至是死亡。
造影剂肾病“三高一低”:
高发病率、高消费、高死亡率，低认知。
发病机理
1、肾脏血流动力学改变
2、肾小管的毒性损伤
3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤
发病机理
肾脏血流动力学改变
造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流 动速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血, 导致GFR的下降。
肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内 引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死 ；氧化应激反应导致血管内皮损伤。
发病机理
肾小管阻塞
造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水 分99%被重吸收, 因造影剂黏稠, 形成栓子堵住 肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。
氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功 能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和 肾小管的破坏。
预防
迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特
效治疗方法。
重在预防
危险评估，核查使用造影剂的适应症
对造影剂肾病进行危险分层
CIN危险分层
CIN中国专家共识（2012），高危因 素
1.肾功能不全（Scr水平升高），有慢性肾脏病史，MDRD 公式估算eGFR< 60 ml·min-1·1.73m-2；
2.糖尿病肾病；
3.血容量不足； 4.慢性心力衰竭； 5.使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏血液动力 学的药物（如非甾体类药物）； 6.低蛋白血症、低血红蛋白血症；
7.高龄（年龄>70岁）；
8.低钾血症； 9.副球蛋白血症；
10.72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂。
造影剂的选择
分 类 第一代 （高渗对比 剂） 结 构 通用名 分子量 (MW) 636 碘含量 (mg/ml) 300 300 350 300 370 300 370 320 350 320 渗透压 (mOsm/k g H2O) 1550 680 830 680 800 590 770 710 790 290 离子型单体 泛影葡胺
碘海醇
821 777 791 807
第二代 （低渗对比 剂）
碘帕醇 非离子型单体 碘普罗胺 碘佛醇
第三代 （等渗对比 剂）
非离子型二聚 体
碘克沙醇
1550
对比剂安全性三阶段
第一阶段（2007年前）：等渗对比剂更安全
2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治疗临床指南中，建议 对慢性肾病患者进行血管造影时，优先选择等渗对比剂。
第二阶段（2007-2009年）：综合理化特性更关键
新的依据推荐慢性肾病患者行冠状动脉造影时，对比剂的应 用可扩展为等渗对比剂或除碘克沙酸和碘海醇外的低渗对比 剂。
第三阶段（2009-2011年）：重视对比剂剂量
在2011年新版UA/USTEMI患者诊疗ACC/AHA临床指南中，取消 了关于等渗对比剂的推荐，而把术前风险评估（ACS 患者计算CrCl ）、围手术期的充分水化和根据肾功能限制对比剂最大用量作为I类 推荐。
限制造影剂用量
造影剂限量公式：
5ml×kg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml ）
高危患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全
国外专家共识：CIN 的药物预防
《美国对比剂肾病工作组专家共识》
有潜在益处，需进一步评估 胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、 前列地尔等 在减少造影剂肾病的风险上 未显示持续有效 N－乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、 钙通道阻滞剂、 L－精氨酸 可能有害
阳性结果
中性结果
阴性结果
速尿、甘露醇
预防
避免肾毒性药物
氨基糖苷类
二性霉素B 免疫抑制剂 双胍类降糖药 化疗药物 非甾体消炎药 ACEI
二甲双胍
二甲双胍
在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二 甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症 或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可 以影响肾功能，造成恶性循环—致死率极高
为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用 二甲双胍
发生率低，往往被忽视
水化治疗
水化治疗
水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。 对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN 的发生风险
大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好
水化治疗
同时水化治疗 有利于降低肾小 管中尿液的粘滞 性，减少肾小管 管型血栓的形成。
造影前水化可 纠正亚临床脱水， 造影后补液可减 轻造影剂引起的 渗透性利尿。可 以增加肾血流量， 改善肾血管收缩 所致的肾脏缺血 状况。
同时能够加快 造影剂的排泄速 度，减少造影剂 在肾脏停留时间 ，通过降低肾小 管造影剂的浓度 、减少其对肾小 管上皮细胞的毒 性作用。
水化治疗
方法
目前多数采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速 持续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml
应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者
更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶
化。
基于血容量稳定状态 充分水化
中等危险：实施前4小时与造影后8~12小时持
续以0.9%NS 1.0~1.5ml/kg/h速度静滴
高危险：造影前12小时与造影后12~24小时持
续以0.9%NS 1.0~1.5ml/kg/h速度静滴
水化注意事项
严密监测出入量、尤其尿量，以维持入量多于
出量，保持正平衡并伴有高尿量
造影后24小时监测血BuN、Cr，如果有任一项
指标增加，则继续水化、监测；48小时重复监
测，每天一次，直到SCr水平回到基础水平
如果病人尿量减少或SCr增加，请肾科大夫会诊
血液净化
预防性透析：
透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未 减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负 荷过重，并不推荐透析治疗。
总结
预防造影剂肾病的 “八字方针”
①
②
分层:发现高危患者，积极预防。
水化:最有效的措施，也是唯一被证实有效的 措施。 限量:限制造影剂用量。 避免:术前避免使用肾毒性药物。
③ ④
碘过敏剂试验
原则上不推荐进行碘过敏试验。因为碘对比剂
过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值（
过敏试验结果呈阴性的患者也可能发生过敏样反
应甚至严重过敏样反应，相反，结果呈阳性的患
者也不一定会发生过敏样反应），甚至其本身也
可以导致严重的不良反应发生。
—2014碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识
敬请指正！