营养不良的诊断完本

两份指南针适用人群一致，但是没有针对青少年儿童的方案。两者评 估工具没有差别。前者需要评估的内容更多，更细，包括健康状况自我 评分、生活质量评估、心理调查、体能测定等，更侧重于病因治疗。两 者诊断依据相差不大，都有体重的变化，进食的改变，肌肉功能的改变， 疾病状态下的代谢，不过后者诊断疾病严重程度的依据仅三个表型标准， 相对于前者不够全面。两者目的不一样，前者侧重于营养不良的诊断策 略及治疗策略，后者的目标是提出全球共识标准，以便在整个世界范围 内比较营养不良的流行，干预以及干预的结果，以便为以后营养不良的 诊疗提供进一步的证据和建议，没有治疗建议。
营养不良的诊断
A
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指南产生背景
根据世界粮农组织（FAO）2013年报道，2007年全 世界有9.27亿人营养不足；世界卫生组织（WHO）2013 年报道，全世界死于营养不良的儿童占全死因儿童的45%； 美国慈善总会官方网站2015年报告，美国有4880万人处 于营养不良，其中儿童有1620万。尽管营养不良发病如 此普遍，后果如此严重，但关于营养不良的诊断没有一个 公认方法与标准。此指南综合现有的营养不良诊断方法， 分析不同方法的适用范围，提出营养不良的三级诊断体系。
A
▪ 对综合测定发现异常的患者，要实施综合治 疗，包括营养教育、营养补充、炎症抑制、 代谢调节、体力活动、心理疏导等。
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小结
营养不良三级诊断与营养不良的治疗 密切相关。一级诊断在于发现风险， 患者此时可能只需要营养教育，不需 要人工营养；二级诊断是发现营养不 良，患者此时可能只需要营养支持 （补充营养即可）；三级诊断是营养 不良严重阶段，已经影响了器官功能， 此时的治疗是营养治疗，常常需要综 合治疗。
▪ 营养不良风险筛查：ASPEN 认为营养风险筛查是识别与 营养问题相关特点的过程， 目的在于发现个体是否存在 营养不足和营养不足的风险。
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营养筛查的方法
A
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NRS 2002 Table 1
序号
筛查项目
是
1 BMI<18.5kg/m²? 2 患者在过去三个月体重是否下降？ 3 患者在过去一周内饭量减少了吗？ 4 患者有严重疾病吗？
▪方法：SGA、PG-SGA、 MNA
A▪对象：营养筛查阳性患者
▪ SGA：适用于一般住院患者， 营养评估金标准。
▪ PG-SGA：肿瘤患者优先。 ▪ MNA：65岁以上老人优先。
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SGA
SGA是ASPEN推荐的临床 营养评估工具，其结果是发 现营养不良，并对营养不良 进行分级。评估内容包括详 细的病史与身体评估的参数。
应该进一步实施综合测定，
模
同时实施营养干预。营养干
预应遵循五阶梯治疗模式。
A
当下一阶梯 不能满足60% 目标能量需求 3-5天时，应 该选择上一阶 梯。
TPN
PEN+PPN
TEN(口服及管 饲）
饮食 +ONS
饮食+营养教 育
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营养不良的三级诊断——综合测定
▪ 定义：临床上为了进一步了 解营养不良的类型及导致营 养不良的原因，了解患者代 谢水平、器官功能，需要对 患者实施进一步调查，从应 激程度、能耗水平、炎症反 应、代谢状况等进行多维度 分析，这些措施统称为综合
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营养不良的一级诊断——营养筛查
▪ 定义
▪ WHO将筛查定义为：采用 简便的手段，在健康人群中 发现有疾病而没有症状的患 者。
▪ 实际临床工作中，营养筛查 包括营养风险筛查、营养不 良风险筛查及营养不良筛查。
A
▪ 营养风险筛查：ESPEN将营 养风险定义为现存的或潜在 的、与营养因素有关的、导 致患者出现不利临床结局的 风险。
A
所有患者 营养筛查
无风险患者
有风险患者
制定营养计划
营养评估
营养良好
营养不良
营养干预
综合测定
阴性患者
阳性患者
营养干预
综13合治疗
Global Leadership Initiative on Malnutrition（ GLIM）——关于营养 不良的全球领导倡议
2018年发表于 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 的 GLIM标准
2分 2个月内丢失>5%或一般状况差或前 2分 中度 一周饮食正常需求的25-50%
比较大的腹部手术、中风、严重肺 炎、恶性血液肿瘤
3分 1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5或 3分 重度 前一周饮食正常需求的0-25%
脑损伤、骨髓移植、ICU病人 （APACHE>10)
得分A:
得分B:
年龄（年龄大于等于70岁加1分）得分C： A+B+C=
注：A+B+C>3分，被认为有营养风险存在，需制定营养支持计划。
A
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Malnutrition Universal Screening Tools——MUST
A
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营养不良的二级诊断——营养评估
▪定义：评估是为少数有代谢 或营养问题、可能需要特殊 喂养技术的患者，制定个体 化营养治疗方案的过程。
▪内容：通过营养评估发现有 无营养不良并判断其严重程 度。
A
▪ 病史：1.体重改变；2.进食 改变；3.现存的消化道症状； 4.活动能力改变；5.患者疾 病状态下的代谢需求。
▪ 身体评估：1.皮下脂肪的丢 失；2.肌肉的消耗；3.水肿 （踝部、骶部、腹部）。
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后续处理
式五
通过营养评估将患者分为 阶
营养良好、营养不良两类。
梯
对营养良好的患者，无需营
治
养干预。对营养不良的患者， 疗
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Diagnostic Assessment——诊断学标准
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Severity Grading of Malnutrition ——程度分级
A
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Diagnosis Category According to Underlying Etiology——基于病因学的诊断策略
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两份指南异同点分析
如果任一问题回答是，则进入第二步 如果任一问题回答否，每周复查一次
A
否
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NRS 2002 Table 2
营养不良状况
疾病严重程度（营养需求增加程度）
0分 营养状况正常
0百度文库 营养需求正常
1分 3个月内体重丢失>5%或前一周饮食 1分 轻度 正常需求的50-70%
慢性疾病急性加重、慢性疾病发生 骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血 液透析患者、COPD
A
• 糖皮质激 素
有无应 激反应
有无炎 症反应
• IL-1、IL-6、 TNF、 CRP、
TBARS
• REE/BEE
能量消 耗高低
有无代 谢紊乱
• PIF、LAF、 FFA及乳 酸
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营养不良的三级诊断——综合测定
其他检查 ▪病史 ▪膳食调查 ▪生活质量评估 ▪健康状况自我评分 ▪心理调查 ▪体格体能检查