第十三章 病因与发病机制 (1)

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第三篇牙髓病和根尖周病

第二章病因及发病机制

了解：牙髓病和根尖周病中对细菌作用的认识过程及不同类型疾病中细菌感染的特点。

了解炎症反应和免疫反应在牙髓和根尖周病的发生、发展过程中的重要作用。熟悉：致病的主要物质及作用机制。

掌握：牙髓炎的感染途径。逆行性感染和逆行性牙髓炎的概念。

重点与难点：细菌导致牙髓炎的主要感染途径及临床意义。

引起牙髓炎根尖周炎的因素很多，主要有细菌感染、物理因素、化学因素、免疫因素，其中细菌感染是导致牙髓根尖周病的最主要因素。

第一节微生物因素

一、优势菌及其代谢产物

1、100多年前，即Miller于1890年首次证实了在人坏死牙髓组织中有。细菌的存在。

2、1965年Kakehashi等将无菌鼠和普通鼠的牙髓暴露于口腔，结果普通鼠出现了牙髓坏死和根尖周炎病变，而无菌鼠仅出现轻微的牙髓炎症反应。

3、普通鼠的牙髓暴露于口腔固有菌群，又将无菌鼠的的牙髓暴露于变形链球菌，结果表明牙髓和根尖周炎的严重程度与根管中的细菌数量及接触细菌时间的长短有关，而且混合感染导致的炎症程度比单细菌性感染严重。

4、70年代以后，越来越多研究表明，厌氧菌才是感染根管的优势菌。70%以上的感染根管内可分离出多种厌氧菌，它们与牙髓病和根尖周病的临床症状和体征有密切关系。

目前认为，根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染，厌氧菌在牙髓病和根尖周病的发生和发展中具有重要作用。

关于炎症牙髓、感染根管和根尖周病变中优势菌检出情况有其规律：

1.炎症牙髓：细菌的种类与牙髓的感染途径和髓腔开放与否有关。牙髓炎多继发于龋病，因此炎症牙髓中分离到的细菌多为牙本质深层的一些细菌，主要是兼性厌氧球菌和厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳酸杆菌和G-杆菌等。牙本质深层为缺氧环境。牙髓的炎症程度与感染细菌的数量和作用时间呈正相关。

2.感染根管：指含有坏死牙髓的根管。感染根管的主要细菌是专性厌氧菌。感染根管内最常见的优势菌：卟啉单胞菌和普氏菌。其中卟啉单胞菌被认为是牙髓感染的特有病原菌。

3.根尖周组织：对感染根管之后根尖周组织内菌群尚显不足。部分学者认为根尖周肉芽肿内通常是一个无菌的环境；肉芽肿不是细菌生长的地方，而是杀灭细菌的场所。根尖周脓肿内被证明有许多种类的细菌。

二、感染途径

牙本质小管暴露、牙髓暴露、牙周袋途径、血源感染

（一）牙本质小管

牙本质中含有大量的牙本质小管，当釉质或牙骨质丧失后，牙本质小管就会暴露于口腔菌群，细菌就会侵入牙本质小管，继之感染牙髓。病因：

1、龋病：最常见的原因.

2、非龋性疾病：创伤、楔缺、磨损、牙髓发育畸形等。

龋病是牙髓感染最常见的的病因，细菌在未感染牙髓之前，其毒性产物通过牙本质小管引发牙髓炎症反应。

作用机理：产酸菌侵入牙本质小管使管壁脱矿；产水解酶类细菌分解管壁有机成分，使管腔扩大。在龋病逐渐向内的发展过程中，细菌所产生的毒性产物的扩展速度较细菌本身侵入的速度快，毒素作用于成牙本质细胞，引起细胞的损伤和牙髓炎症反应。进一步引起牙髓的损伤和坏死，继之根尖周的感染。

（二）牙髓暴露

龋病、牙折、楔缺、磨损、牙隐裂以及治疗不当等均可引起牙髓直接暴露于口腔环境，使细菌直接进入牙髓,引起牙髓炎症。牙髓坏死后根管即成为一个含有多种细菌的感染根管，根管内的细菌通过根尖孔或侧支根管扩散至根尖周，引起根尖周病变。

由于细菌毒力、宿主抵抗力、病变范围和引流情况的不同，暴露于口腔菌群的牙髓可以长期处于一种炎症状态，也可以迅速坏死。

（三）牙周途径

在牙周病时，深牙周袋中的细菌可以通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引起牙髓感染. 这种由牙周途径导致的牙髓感染称逆行性牙髓感染, 所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis).

（四）血源感染

受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在的部位，这种现象称为引菌作用。临床上极为少见。

三、致病机制

进入牙髓或根尖周组织中的细菌可产生多种有害物质，它们可直接毒害组织细胞，

或通过引发炎症和免役反应间接导致组织损伤。致病物质主要包括荚膜、纤毛、胞外小泡、内毒素、酶和代谢产物。

（一）荚膜、纤毛和胞外小泡

G-细菌和G+细菌均可产生荚膜。荚膜的作用：1保护菌体细胞免遭宿主吞噬细胞的吞噬；2有利于细菌对组织的附着。纤毛参与细菌的聚集和对组织的附着。

G-细菌可产生胞外小泡。其作用：具有与母体细胞类似的荚膜结构，胞外小泡上的抗原可中和抗体而起到保护母体菌细胞的作用。

（二）内毒素

内毒素是G-细菌的胞壁脂多糖。来源：1.细胞死亡崩解时释放出来；2.以活菌以胞壁发泡的形式所释放。

作用：很强的致炎因子，可诱发：1.炎症反应，导致局部组织肿胀、疼痛以及骨吸收；

2.对细胞直接毒害作用；

3. 激活T细胞、B细胞，调动免疫，反应加重组织损伤。

（三）酶

细菌可产生和释放多种酶，导致组织的破坏和感染的扩散。一些厌氧菌，如真杆菌、普氏菌、消化菌和卟啉单泡菌可产生较原酶、硫酸软骨素酶和透明质酸梅。酶的作用：组织基质崩解、有利于细菌的扩散。细菌产生的。蛋白酶还可降解蛋白质和DNA，直接损伤牙髓和根尖周组织内的细胞。一些细菌产生的酶还可中和抗体和补体成分，使细菌免遭杀害。

（四）代谢产物

细菌生长发育过程中释放的主要代谢产物有：氨、硫化氢、吲哚和有机酸等。作用：能直接毒害细胞，导致组织损伤。

常见的有机酸有：短脂肪酸，如丙酸、丁酸和异丁酸。作用：影响中性粒细胞的趋化、脱颗粒和吞噬功能。丁酸还可抑制成纤维细胞和T细胞的分裂，并刺激白细胞介素1（IL-1）的释放，与骨吸收密切相关。

四、宿主对细菌感染的反应

1、细菌侵入牙髓和根尖周后，是否引组织的病变以及导致组织损伤的程度，除了与细菌的毒力和数量有关外，还与宿主的防御能力有关。

2、细菌侵入，局部组织可发生非特异性的炎症反应和特异性的免役反应目的是杀灭和清除细菌及其毒性产物。

（一）炎症反应

1.牙髓在细菌直接接触之前就可发生炎症反应。当龋病发生时，细菌的代谢产物损害