医保基本培训ppt课件4

套 8000
套 7000
人工股骨头
人工全股骨
脊柱内固定 钢板
四肢内固定 钢板
四肢内固定 髓内针 肾动脉导管 人工晶体
套
4000
套
3000
套
4000
套 600
个
2500
个
500
个
600
沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表（二）
医用材料名称
一、支架 周围血管支架
பைடு நூலகம்
单位 个
最高费用限价 （元）
❖ 三、个人帐户主要用于支付参保人员的 门诊医疗费和其他应由参保人员负担的 医疗费。个人帐户用完后，医疗费用自 理。
❖ 四、个人帐户资金归个人所有，当年结余部分， 按城镇居民活期存款利率计息。个人帐户中的 本金和利息，只能用医疗支出，可以结转使用 和继承，但不得挪作它用。
❖ 五、参保人员在本区范围内调动工作的，由接 收单位到医疗保险经办机构办理个人帐户转移 手续，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应 由原单位缴清，否则由接收单位为其补缴。
❖ 一、医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户 （IC卡）
❖ 1、基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳， 用人单位按照本单位上年度职工工资总额的7.5%缴 纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，退休 人员个人不缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的 基本医疗保险费，全部记入个人帐户（IC卡）。
❖ 2、参保单位缴费划入个人帐户的金额， 在职职工以本人上年度工资收入为基数， 退休人员以本人上年度退休金为基数， 按下列年龄段和比例划入：
*总则
❖ 基本医疗保险是医疗保障体系的基础，它实 行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广 大参保人员的基本医疗需求。
❖ 医疗保险制度改革的主要任务是：建立 城镇职工基本医疗保险制度，即适应社 会主义市场经济体制，根据财政、企业 和个人的承受能力，保障职工基本医疗 需求的社会医疗保险制度。
有了医保就有了保障！
人工器官或体内置放材料名称 单位 最高费用限 价（元）
冠状动脉支架 冠状动脉球囊 二尖瓣球囊 人造血管 射频导管
只
8000
个
6000
个
3000
条
3000
条
5000
心脏瓣膜
心脏永久 起搏器
胆道支架
食道支架
人工髋关 节（半髋）
人工髋关 节（全髋）
人工膝关 节
只 3600 只 10000
只 3000 只 1800 套 4000
❖ 2、统筹基金支付部分费用的诊疗项目 包括
（1）特殊检查、治疗（如：CT、MR、冠 脉造影、支架治疗、彩超、高压氧、介 入治疗等）。
（2）一次性材料（如：输液器、注射器、 支架。。。。。。）
（3）乙类药品（。。。。。。）
❖ 区医保：特殊检查、治疗及一次性材料 个人先负担10%；后按原比例报销。
❖ 六、参保人员调离本区的，其结余的个人帐户 基金可以随同转移或一次性发给本人。
*统筹基金的建立和支付
❖ 参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人 帐户（IC卡）剩余部分作为统筹基金，由医 疗保险经办机构（医保中心）集中调剂使用。
一、住院统筹基金支付办法
❖ 1、统筹基金起付标准金按医院的级别规定 比例 （1）我区统筹基金支付的起付标准金为：二 级医院600元，三级医院900元，（即起付线 二级医院600元、三级医院900元。）第二次 住院起付线300元，第三次或以上200元。
8000
脑血管支架
个
8000
脑血管支架用球囊 个
脑血管支架用弹簧圈 个
脑血管支架用栓堵剂 个
主动脉支架
个
二、疝环补片
片
三、硬脑膜修补材料 片 （补片）
1800 2000 8000 20000 600 2800
四、接骨板
锁骨接骨板
套
跟骨接骨板
套
五、椎间融合器 个
六、滤器
血滤
个
下腔静脉滤器 个
1000 1500 4400
❖ （1）在职职工年龄45岁以下者按1.0% 划入
❖ （2）在职职工年龄满45周岁以上者按 1.6%划入
❖ （3）退休人员按4.0%划入
❖ 3、个人除交基本医疗保险外， 还需缴纳大额医疗保险费，每人 每 年 缴 纳 110 元 ， 其 中 个 人 缴 纳 60元，单位缴纳50元。
❖ 二、记入参保人员个人帐户的资金，由 医疗保险经办机构划入IC卡。参保人员 所在单位未按时足额缴纳基本医疗保险 费的，个人帐户不予记入资金，门诊及 住院都不能享受医疗保险待遇。
1600
❖ （1）参保人员在使用本表内人工器官， 体内置放材料和部分一次性贵重医用材 料时，实行最高费用限价标准，如实行 价格高于或等于规定的最高限价，按规 定的最高限价予以支付，使用实际价格 高于规定的最高限价“材料”的，需征 得参保人员的同意，其超出部分由参保 人员本人负担，如实际价格低于规定的 最高限价，按实际价格予以支付，使用 进口已用材料比照国产医用材料同类标 准限价执行。
❖ 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 是：基本医疗保险的水平要与社会主义 初级阶段生产力发展水平相适应；城镇 所有用人单位及其职工都要参加基本医 疗保险，实行属地管理；基本医疗保险 费用由用人单位和职工双方共同缴纳； 以收定支，收支平衡。基本医疗保险基 金实行社会统筹和个人帐户相结合。
*个人帐户的建立和支付
科审批后，放于病历中。
❖ 对于新增1000元以上的一次性材料，医 师应及时携带材料进货票据、合格证及 《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项 目申请表》等以上三样的复印件，到医 保科填写《定点医疗机构新增一次性医 用材料审批表》，再由医保科报医保中 心医管科批准。
沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表
❖ 住院期间需要进行单次单项收费超过 1000元的特检特治项目（含一次性医用 材料），需由参保人员承担全部或部分 费用时，或应用医保限价支付一次性医 用材料，超出限价部分需由参保人员承 担时，必须征得参保人员或其家属同意， 由经治医生填写《沧州市基本医疗保险
特殊检查治疗项目申请表》，经科室主
任同意，病人或家属签字，报医院医保
1500 7000
七、滤网（远端保护伞） 个 八、导丝 导引导丝（心血管导丝） 根 导引导丝（脑血管导丝） 根 九、导管 导引导管（心血管导管） 根 导引导管（脑血管导管） 根
15000
800 800
800 800
十、冠状动脉搭桥固定 个 器
十一、脑动脉瘤夹
个
12000 2400
十二、一次性吻合器 个 （又称钉仓、闭合器， 肿瘤及普外科应用）