中兽医药临床疗效评价中存在的问题与思考

中兽医药临床疗效评价中存在的问题与思考

中兽医药的有效性已经数千年临床验证, 但由于缺乏科学客观的证据, 其结果不能被广泛认同。中兽医药的临床疗效判定的核心问题是因为所采用的标准缺乏广泛的认可和接受, 或称之为缺乏认受性。因此, 建立和完善公认的中兽医药疗效评价体系,建立一套符合现代科学研究一般原则和国际通行标准, 又能够充分反映中兽医药临床疗效且为国内外同行认可和接受的中兽医药临床疗效评价体系, 已成为中兽医药学术发展迫切需要解决的问题。

一、中兽医药临床疗效评价的现状

中兽医药的临床疗效评价是在中兽医理论指导下验证中兽医诊断和治疗的临床有效性和安全性。中兽医临床强调“辨证论治”、“因证施治”,若“药不对证,，虽治罔效”，甚至“变证丛生, 贻害无穷”。中兽医辨证论治提倡个体化治疗( individualized reatment) , 即使是同一疾病不同的中兽医证型、或同一证型不同体质的患体，在立法方药上也不尽相同, 因此出现了“同病异治”和“异病同治”的治法, 导致干预措施变异性大，疗效重复性差，加大了中兽医临床疗效评价的难度。中兽医药临床疗效评价多是中兽医专家在临证实践过程中对个案病例或系列病例的经验总结，缺乏严格设计的前瞻性临床试验研究。已发表的中兽医药临床研究文献表明：设计质量不高，随机对照试验比例不大，样本数量较少，测量指标不明确，证候或疗效判断指标难以规范化和量化，报告的疗效可重复性低，且疗效指标多为临床症状等主观中间指标，缺乏长期随访的客观终点指标，如病死率、致残率等。上述问题严重影响了结果的可靠性，研究的科学价值很难得到广泛认可，阻碍了中兽医药国际化和现代化进程。如今，国内部分学者也在临床流行病学和循证医学的指导下，开始进行中兽医药治疗某些病种的系统评价，着手设计并实施前瞻性大规模多中心的临床研究，但始终未能解决规律与个性、标准化与个体化间的矛盾。

因此,规范个体诊疗程序,包括从专业名词术语的使用、症状与体征的采集和分析、诊断依据、中药材选择、药材炮制、质量管理、服药方法、患者的跟踪随访,以及诊疗数据的记录、收集、整理与存盘等等, 规范程序配合真实、完整的素材记录,才是中兽医临床医疗过程中疗效评估的基础。此外,可考虑引人第三方独立评估治疗的确切效果。第三方引入的主要目的在于避免来于患者或医师的主观因素的影响, 使得结果能够更加客观、可信。否则,基于临床医疗的疗效评估,永远也走不出“江湖传说”的宿命。

二、中兽医药临床疗效评价的趋势--循证医学评价方法

目前，在中兽医药临床疗效评价实践中，显现出几个令人欣喜的新趋势。应用系统论的整体、动态、联系、协调的原则和方法，注重建立能够反应中兽医优势和特点的评价方法和标准。重视实验检查，更重视临床观察；重视局部病理，更重视整体反应；重视近期作用，更重视远后效应；重视疗效分析，更重视疗效整合；重视研究数据，更重视逻辑演绎。采用辨证统一的思维观和方法论，注重观察和总结中兽医药治疗的优势和特点，克服只重视实验室指标、主效应、直接效应、疾病效应评价的倾向。强调次效应和主效应、弱效应和强效应、

间接效应和直接效应、短期效应和长期效应、证候效应和疾病效应、不良反应和正面效应的辨证统一。避免单纯照搬西医评价标准和重视理化指标倾向，注重证候效应以体现中兽医药多靶点整合调节作用和远后效应。

循证医学的“三原则”、“五步法”是所有临床医学门类应遵循的实践规范。循证医学方法在中兽医药临床疗效评价中的实践主要涉及: 中兽医临床研究文献系统评价、中兽医药整合效应和远后效应的评价、中兽医药生活质量量表的设计与评价以及中兽医药卫生经济学评价。循证医学强调系统收集此前所有, 对证据进行评价，分类分级并不断更新，使复杂问题简单化。较高级别的证据为前瞻性随机对照试验(RCT) 获得的结果，是针对某一疾病或病症采用某一干预措施对随机选择的病例进行试验干预后所观察到的客观效应。但循证医学不是“教条式”的科，也不是包治百病的灵药，循证医学不能提供所有问题的答案。如何诠释中兽医“同病异治”和“异病同治”的现象，解决干预措施变异性大等问题，有待于方法学上的突破和创新。

三、随机对照试验的发展现状

随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）的核心价值在于确保临床试验中除受试因素外的其它因素一致的情况下,比较受试因素与对照因素的差异,也正由于除受试因素之外的其它因素的相同性,由此推断差异的结果是由于干预因素的产生。因此,要评价一种干预措施的效果,在目前的生物医学界,公认的方案仍是针对这一干预措施进行RCT分析。因此,要进行中兽医药临床疗效评价,选择RCT应是必然的。

中兽医药研究领域的第一个RCT发表于1980年代。经过20余年的探索,目前中兽医药主要用于：

1.评估中兽药治疗西医疾病的疗效。这一类试验完全遵循RCT核心要求,以现代医学的疾病为治疗对象,以中药复方作为固定不变的干预因素,采用现代医学指标对其疗效进行评价。

2.中兽医与中兽药结合的药效评价方式。与第一种模式的差异在于,它治疗的对象是某病之某证（病证结合模式）,增加了中兽医的辨证理念,但其实施过程仍是按照随机对照试验的要求进行。

3.以辫证论治为核心、着重于评价复方中兽药对证候的临床疗效。

四、随机对照试验存在的问题

虽然RCT开始逐步被接纳作为一种中兽医药临床疗效的评估方法,但是评估质量不尽人意。针对中兽医药RCT的质量评估,已经有多位专家学者提出过讨论,较为突出的问题包括：

1.研究设计不完善。在参与者的选择中很少设立排除标准、缺少随机分配产生方法及随机分配隐藏方法、缺少恰当的盲法、很少进行实验前的样本量的计算等。

2.对照组的选择不合理。对照组设立的理念不清晰、阳性药物的选择缺少足够证据证明其阳性效果、安慰剂不能结合相应研究的病种特征以及选择真正没有生物活性又不违背中兽医药性理论的安慰剂。

3.用于临床试验用的中药材与药物缺少质量控制。由于研究的目标在于让所有受试者可以得到同质的受试药物,而现时的RCT中极少有试验进行药材的质量控制,这样不同质的干预因素其结果亦难以令人信服。