2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读
2015—2020年国内外痛风诊疗指南比较与解析
·4196··指南解读·2015—2020年国内外痛风诊疗指南比较与解析张妲1，黄志芳2，李新伦2，崔丽3*【摘要】 近年来全球痛风发病率呈升高趋势，国内外各学会发布的痛风诊疗指南对其规范化诊治具有指导意义。
2015年美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟联合发布了新版痛风分类标准，之后欧洲、美国及中国的痛风诊疗指南均进行了更新。
本文从痛风的诊断和治疗两方面对欧洲、美国和中国的痛风诊疗指南进行梳理和对比，以供临床实践参考。
【关键词】 痛风；指南；诊断；治疗【中图分类号】 R 589.7 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.035张妲，黄志芳，李新伦，等. 2015—2020年国内外痛风诊疗指南比较与解析［J］.中国全科医学，2021，24（33）：4196-4199. ［］ZHANG D，HUANG Z F，LI X L，et al. Comparative interpretation of 2015—2020 Chinese and International guidelines for the diagnosis and treatment of gout［J］.Chinese Genral Practice，2021，24（33）：4196-4199.Comparative Interpretation of 2015—2020 Chinese and International Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gout ZHANG Da 1，HUANG Zhifang 2，LI Xinlun 2，CUI Li 3*1.Department of Endocrinology ，Air Force Specialty Medical Center ，PLA ，Beijing 100142，China2.Department of Rheumatology & Nephrology ，Air Force Specialty Medical Center ，PLA ，Beijing 100142，China3.Department of Sleep Medicine ，Air Force Specialty Medical Center ，PLA ，Beijing 100142，China*Corresponding author ：CUI Li ，Associate chief physician ；E-mail ：【Abstract 】 Given the increasing global prevalence of gout，relevant diagnosis and management guidelines issued bygout societies of China and foreign countries will significantly guide the standardized diagnosis and management of gout. In 2015，the American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism jointly released the gout classification criteria，and then the European，American and Chinese gout diagnosis and treatment guidelines have been subsequently updated. We reviewed and compared the 2015—2020 Chinese，European，and US guidelines for the diagnosis and treatment of gout，offering guidance for clinical practice.【Key words 】 Gout；Guidebook；Diagnosis；Therapy版痛风分类标准［3］，近5年来国内外学会陆续对痛风的诊治建议进行了更新［3-15］，见表1。
痛风临床管理面面观
痛风临床管理面面观痛风和高尿酸血症患病率逐年升高，其规范管理受到国内外广泛关注。
2020年5月11日，2020年版美国风湿病学会（ACR）制定的痛风管理指南（以下简称2020 ACR痛风指南）正式在线发布。
中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会（以下简称痛风学组）第一时间进行商讨，并于5月31日下午召开指南解读会。
在赵岩教授和邹和建教授的主持下，9名参会专家分别对指南的更新要点，以及在我国的合理应用做了相应的评析和建议。
会后在痛风学组40名委员中对涉及2020 ACR痛风指南制定的42条推荐意见进行匿名调研，最终收集37份有效问卷。
现就问卷调研结果及会议中专家讨论概要进行总结。
一、起始药物降尿酸治疗（ULT）的指征1.强烈推荐：有以下任何一种情况的痛风患者开始行ULT：皮下痛风石≥1个[2020 ACR痛风指南（下同）证据级别：高]，有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害（证据级别：中），或痛风频繁发作（≥2次/年）（证据级别：高）。
该推荐痛风学组内无异议，同意度100%。
2.有条件推荐：对曾经发作>1次，但发作不频繁（<2次/每年）的痛风患者开始ULT（证据级别：中）。
该推荐痛风学组内同意度86.49%（32/37），13.51%（5/37）表示中立。
中立原因：需更多证据明确这种情况下ULT可获益；应根据血尿酸水平个体化评估，如血尿酸<480 μmol/L（8 mg/dl）且每年发作<2次的患者可暂不用降尿酸药物；需充分考虑长期服药的利弊，应密切随访，并积极调整生活方式等。
3.对首次出现痛风发作的患者，有条件反对起始ULT。
以下情况除外，首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病（CKD）（CKD 3期及3期以上）、血尿酸>540 μmol/L（9 mg/dl）或尿路结石的患者，有条件推荐起始ULT（证据级别：中）。
该推荐痛风学组内同意度94.59%（35/37），5.41%（2/37）表示中立。
2020痛风管理指南解读
[1] Dalbeth N, Saag KG, Palmer WE, et al. Effects of febuxostat in early gout: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Arthritis Rheumatol, 2017, 69(12): 2386-2395.
NO2 建议
2.1 药物 ULT 的适应症
2.1.1 强推荐以下情况的痛风患者启动 ULT：
皮下痛风石≥1 个； 痛风引起的影像学损伤（任何形式）； 或痛风频繁发作，频率定义为每年≥2 次（证据质量：高；*中）。 有高质量的证据表明ULT 具有降低发作频率、痛风石和血尿酸（serum urate，SU）浓度的疗效。 患者小组的许多参与者声称尽管最初他们对使用 ULT 犹豫不决，但在经历了炎症症状和痛风石 的良好控制后，他们成为了早期研究机构的有力拥护者。
2.1.2 弱推荐既往发作>1 次但非频繁发作（<2次/年）的患者启动 ULT（证据质量：中） 对于发作频率较低且无痛风石的患者，ULT 的潜在临床益处低于较重的痛风患者。在一个单独的 研究中，既往发作≤2 次（且前一年痛风发作不超过 1 次）的患者随机接受非布司他（与安慰剂 相比）治疗后再次发作的可能性较小（30% vs 41%；P<0.05）[1]。
2.1.5 弱反对无症状高尿酸血症患者启动 ULT （证据质量：高） 一个旨在研究心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的随机对照试验（randomized clinical trials，RCT）结果显示，对于无症状高尿酸血症患者，3 年内痛风发作明显减少；且 ULT 组和安 慰剂组痛风发病率均较低（<1% vs 5%）[1]。从观察研究来看，在 SU 浓度>9 mg/dL 的无症状高 尿酸血症患者中，在 5 年内只有 20% 发展成痛风。总之，对于大多数无症状高尿酸血症患者 （包括合并有 CKD、CVD、尿石症或高血压），不太可能发展为痛风，故 ULT 的益处不会超过潜 在的治疗成本或风险。这也适用于超声或双能 CT 扫描有单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU） 晶体沉积的无症状高尿酸血症患者。
2020版美国痛风指南解读
2020版美国痛风指南解读2020年5月，最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》因推荐内容变化较大，一经发布引发了广泛热议。
医脉通内分泌科于第一时间对指南的推荐部分进行了编译分享，很多老师留言发表了自己的看法。
本文中，余金泉老师对指南中的几个重要推荐变化进行了解读，小编进行了整理与各位老师分享，供大家参考。
2019年11月，美国风湿病学会（ACR）学术年会上发布了2020版ACR 痛风临床实践指南（草案），笔者也在第一时间撰文进行了分享，2020年5月，2020版ACR指南正式在Arthritis Care & Research刊发，目前已有不少分享。
前面看到了不少对新指南的解读，同样有不少同行认为有翻天覆地的变化，实则不然。
新版指南或许有些做法与过往推荐有了修订，但实在谈不上“翻天覆地”，而且不少推荐，笔者窃以为更重要的不是知其然，而是知其所以然——重要的不是指南怎么推荐，而是搞清楚指南推荐背后的逻辑，这样临床上决策时才游刃有余，以及可以做出最符合患者利益的治疗。
1痛风降尿酸治疗的指征以下三点为中高证据强推荐的指征（板上钉钉没错了！）：➤≥1处皮下痛风石；➤有证据表明存在痛风引起的影像学破坏；➤频繁发作（≥2次/年）的痛风。
中等证据弱推荐：以往曾发作一次以上痛风，但属于非频繁发作（＜2次/年）。
而对于首次发作的痛风患者，除了以下三种情况弱推荐应考虑降尿酸治疗：慢性肾脏病CKD3期以上；血尿酸≥9mg/dL（540μmol/L）；存在泌尿系结石。
不符合以上三种情况的首次发作患者，应该谨慎推荐开始降尿酸治疗。
笔者注解1：中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥540μmol/L或≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
中国指南的出发点是基于高尿酸血症的危害，而ACR的指征持反对意见，则主要基于目前无高质量证据支持无症状高尿酸血症长期降尿酸治疗获益超过治疗费用以及大量的患者发展成痛风的风险并不高，这与欧洲EULAR的推荐意见是一致的。
美国ACR的痛风2020指南（草案）修改解读
美国ACR的痛风2020指南（草案）修改解读11 月 13 日美国风湿病学会学术年会隆重发布了 2020ACR 痛风临床实践指南（草案）。
余金泉医生介绍了部分修改要点「1」。
今天我们一起来解读部分重要内容。
（帅气的余金泉医生在美国 ACR）为什么在痛风发作的急性期可降尿酸？我们已知痛风是尿酸盐结晶所致。
降低血尿酸水平则成为预防复发的关键措施。
在今天，我们提倡血尿酸的达标治疗。
即把血尿酸水平维持在特定偏低的浓度，从而达到几乎永久不复发的目的「2、3、4」。
但，我们习惯上不在痛风发作的时候降血尿酸治疗。
这一做法的依据是急性期降尿酸治疗可能会加重或延长炎症反应。
但是，实际上这更多是基于临床经验，并无高质量研究来支持该做法「5」。
在实际临床工作里，我们看到如下问题：1. 很多痛风病人几乎不间断的痛风发作或持续。
由于没有规范降尿酸治疗，痛风带来的关节炎症无法终止。
因为医生在等待病人痛风不再发作。
2. 由于痛风发作时的抗炎症效果有效，导致病人不再配合医生做降尿酸治疗。
从而带来痛风反复或持续存在。
基于此，我们能否在痛风发作的时候开始启动药物降尿酸治疗呢？一项小规模随机对照试验发现「6」：在痛风发作时启动药物降尿酸治疗并没有引发痛风持续存在。
此后有更多研究证实了该看法「7」。
更强的证据：一些系统回顾证实，在痛风发作时即启动药物降尿酸是可以的「8、9」。
在综合多个研究后，现在美国ACR 最新的痛风指南草案里提出「有条件」时可在痛风发作时启动药物降尿酸治疗。
笔者认为需注意如下风险：1. 警惕合并使用时的药物副反应。
2. 药物降尿酸的强度不宜大，避免血尿酸剧烈波动。
（痛风患者的特征性变化）为什么选择别嘌醇作为一线降尿酸药物？目前国内降尿酸治疗时，很多医生选择苯溴马隆。
但苯溴马隆的安全性值得怀疑----有潜在的严重肝毒性风险。
欧洲的研究证实约17000 人即可有 1 例，而日本研究证实东亚人的概率更高「10」。
除了肝毒性外，促尿酸排泄药物可能增加尿酸盐肾结石的风险。
从慢性肾脏病角度看高尿酸血症与痛风的指南更新要点
·4191··指南解读·【编者按】 2017年，我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，其中痛风患者超过8 000万人，而且正以每年9.7%的年增长率迅速增加。
现今痛风已经成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，是不可忽视的健康警示。
随着全球痛风发病率的升高，各国关于痛风的诊疗指南不断更新，本期“指南解读”栏目通过汇总近年来国内外发布的痛风诊疗指南，探索痛风的诊断标准以及治疗方法，以供临床实践参考。
从慢性肾脏病角度看高尿酸血症与痛风的指南更新要点王旭，罗冬平，茹彦海，郭晓凯，徐家云*【摘要】 随着社会发展及人们生活方式的改变，高尿酸血症（HUA）与痛风的发病率显著上升，并有年轻化趋势。
目前HUA 已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，其不仅是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，而且是导致CKD 发生和发展的重要原因。
基于新的研究证据，国内外有关HUA 与痛风诊治指南不断更新，并提出较多新观点。
本文主要从CKD 角度对国内外有关HUA 与痛风的指南更新要点进行解读，并结合相关研究证据从初始降尿酸治疗指征、降尿酸治疗药物的选择、痛风急性发作的管理、碱化尿液、维生素C 的使用方面进行分析和探讨，旨在为临床综合性、个体化治疗提供借鉴和帮助。
【关键词】 肾疾病；高尿酸血症；痛风；指南；治疗【中图分类号】 R 692 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.573王旭，罗冬平，茹彦海，等．从慢性肾脏病角度看高尿酸血症与痛风的指南更新要点［J］．中国全科医学，2021，24（33）：4191-4195. ［］WANG X，LUO D P，RU Y H，et al．Interpretation of the major updates of guidelines regarding hyperuricemia and gout in chronic kidney disease［J］．Chinese General Practice，2021，24（33）：4191-4195.Interpretation of the Major Updates of Guidelines Regarding Hyperuricemia and Gout in Chronic Kidney Disease WANG Xu ，LUO Dongping ，RU Yanhai ，GUO Xiaokai ，XU Jiayun*Department of Nephrology ，the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology ，Luoyang 471000，China *Corresponding author ：XU Jiayun ，Professor ，Chief physician ；E-mail ：【Abstract 】 The incidence of hyperuricemia（HUA）and gout is increasing significantly，and tends to occur at an early age with the social development and changes in patterns of life. HUA has become the second leading metabolic disease following diabetes mellitus，which is not only a common complication of chronic kidney disease（CKD），but also an important risk factor for CKD. The guidelines for the diagnosis and treatment of HUA and gout have been updated to accommodate newly emerging evidence. We interpreted the essentials of new updates regarding HUA and gout in CKD on the basis of research evidence，including the indication of initial urate-lowering therapy，selection of pharmacologic urate-lowering therapy，gout flare management，alkalinizing urine and use of vitamin C on the basis of research evidence，hoping to provide clinicians with supports for delivering comprehensive and individual therapies.【Key words 】 Kidney diseases；Hyperuricemia；Gout；Guidebook；Therapy（monosodium urate monohydrate，MSU）沉积，引发痛风。
《美国风湿病学会欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》解读
3、病理学标准
2、对于疑似痛风患者，医生可以根据该标准进行初步诊断。如果患者的临床 表现符合标准，则可以进一步进行影像学和病理学检查以明确诊断。如果患者的 临床表现不符合标准，则可能需要进一步检查以排除其他疾病的可能性。
Hale Waihona Puke 3、病理学标准3、在治疗方面，医生可以根据该标准对痛风患者进行分期治疗。对于急性发 作期患者，医生可以采取非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物治疗以缓解疼痛和炎 症。对于慢性期患者，医生可以采取降尿酸治疗以降低血尿酸水平，预防痛风发 作。同时，医生还需要对患者进行生活方式的干预，如控制饮食、增加运动等， 以降低痛风复发的风险。
痛风概述
痛风概述
痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍导致的慢性代谢性疾病。根据 国家卫健委2019年的数据，我国痛风患病率呈逐年上升趋势，且发病年龄日趋年 轻化。痛风的主要病理生理机制是尿酸盐结晶沉积，导致急性痛风性关节炎和痛 风石形成。痛风患者常伴发高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等代谢性疾病。
指南解读
要点分析
要点分析
1、分类：该指南将痛风分为急性发作期、间歇期和慢性期三个阶段，有助于 更好地理解患者的病情和制定相应的治疗方案。
要点分析
2、诊断：指南强调了病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查的重要 性，有助于提高诊断的准确性。
要点分析
3、治疗：该指南提出了针对不同阶段的治疗方案，包括抗炎、降尿酸和尿酸 盐溶解等治疗措施，具有很强的实操性。
在影像学方面，有以下两个标准： （1）关节超声：超声检查发现关节内有结晶沉积或痛风石；
2、影像学标准
（2）关节X线检查：X线平片显示关节周围有骨质破坏或囊性变。
3、病理学标准
3、病理学标准
美国风湿病学会ACR2020痛风临床实践指南要点
美国风湿病学会ACR2020痛风临床实践指南要点11月13日美国风湿病学会（ACR）学术年会进入尾声，最后一场学术专场隆重发布了2020ACR痛风临床实践指南（草案）。
本次指南修订共涉及42项推荐，因时间精力有限，暂不逐一翻译，择其要点共享之。
指南考量的决定性/重要重点：1.临床控制：包括痛风发作的控制、痛风石和关节疼痛；2.血尿酸水平；3.严重不良事件（药物不良反应）；4.经济效益。
推荐分类：支持或反对；推荐强度：强推荐（Strong）：获益远大于风险；有条件推荐（Conditional）：获益风险平衡。
生活方式管理：有条件推荐：1.限制酒精摄入；2.限制高嘌呤饮食；3.限制高果糖玉米糖浆摄入；有条件反对：无论疾病活动情况，反对维生素C补充剂应用-实力打脸国内保健控制痛风流。
降尿酸治疗指征：支持：1.痛风引起的放射学破坏；2.频繁发作（≥2次/年）；3.存在痛风石；以上1-3为强推荐。
4.非频繁发作（以往曾发作一次以上痛风，但发作频次＜2次/年）；5.第一次发作（慢性肾脏病CKD3期以上，血尿酸≥9mg/dL即540μmol/L或存在泌尿系结石）；4和5为有条件推荐。
反对：有条件反对无症状高尿酸血症进行药物降尿酸治疗。
降尿酸治疗的时机：病人在急性发作时，一旦判断病人具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不是等急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。
笔者按：此条与以往推荐大不一样，以往指南和治疗推荐多推荐急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。
降尿酸治疗一线用药：1.强烈支持别嘌醇；2.慢性肾脏病CKD3期以上者，强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-别嘌醇或非布司他，而不选择促尿酸排泄药物（丙磺舒）。
3.强烈反对选择重组的聚乙二醇化尿酸氧化酶/普瑞凯希(Pegloticase)作为一线用药。
达标治疗：1.治疗目标：血尿酸＜6mg/dL即360μmol/L，对于特定人群目标血尿酸值应控制更低；2.不论是否有肾功能损害，降尿酸治疗均应从小剂量起用逐步加量：比如别嘌醇100mg每天起用，非布司他40mg每天起用（笔者按，基于日本的一些研究，或许亚裔非布司他可以采取更低的起始剂量）；3.包括非医生人员在外的扩大化护理（此条笔者不太确定，原文为augmented package of care by non-MDs）。
痛风管理指南acr指南
痛风管理指南: ACR指南简介痛风是一种常见的代谢性疾病，以高尿酸血症和尿酸盐沉积引起的关节炎为主要临床表现。
目前，美国风湿病学会〔ACR〕发布了一份痛风管理指南，旨在为临床医生和患者提供最新的痛风治疗和管理建议。
本文将以ACR指南为根底，介绍痛风的诊断、治疗和预防措施。
诊断根据ACR指南，痛风的诊断主要基于以下几个方面：1.临床病症：典型的痛风发作表现为急性关节炎，多累及大趾关节，常伴有剧烈疼痛和红、肿、热等病症。
2.尿酸水平：血尿酸水平升高是痛风的重要指标，但并非所有高尿酸血症患者都会开展为痛风。
ACR指南建议根据临床病症和尿酸水平来进行诊断。
3.关节液分析：关节液中尿酸结晶的检测是确诊痛风的金标准，但不是所有不明原因的急性关节炎都需要进行关节液分析。
治疗ACR指南给出了痛风治疗的详细建议，包括急性发作期的治疗和长期控制期的治疗。
急性发作期的治疗•非甾体类抗炎药〔NSDs〕：对于急性发作期的疼痛和炎症，NSDs是首选的治疗药物。
•秋水仙碱：秋水仙碱是一种可用于急性痛风发作的药物，常用于NSDs不能耐受或禁用的患者。
•肾上腺皮质激素：对于严重病症或其他药物无效的患者，肾上腺皮质激素是有效的选择。
长期控制期的治疗•尿酸降低治疗：ACR指南推荐在持续高尿酸血症的患者中进行尿酸降低治疗，以减少痛风发作的风险。
•遵循药物治疗原那么：ACR指南强调在进行药物治疗时应根据患者的肾功能和疗效来选择适宜的药物，并定期监测尿酸水平。
•饮食和生活方式管理：控制体重、限制酒精和高嘌呤食物的摄入，以及适当的运动可以帮助预防痛风和减轻病症。
预防ACR指南认为痛风是可以预防的，以下是一些预防痛风的措施：•饮食调整：限制酒精和高嘌呤食物的摄入，增加低脂鱼类和植物蛋白的摄入。
•体重控制：减轻过重和肥胖可以降低痛风的发病风险。
•健康生活方式：适量运动、戒烟和控制血压等生活方式改变有助于预防痛风。
结论ACR痛风管理指南为临床医生和患者提供了最新的痛风诊断、治疗和预防的指南。
《2020ACR痛风管理指南》
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分:1、起始降尿酸治疗(ULT)指征2、痛风患者初始ULT得建议3、ULT起始时机4、ULT持续时间5、ULT具体药物得使用建议6、何时考虑更改ULT策略7、痛风急性期管理8、生活方式管理9、同用药物得管理推荐强度分为“强烈推荐”与“有条件推荐”两类:➤强烈推荐:有中、高级别证据支持,获益大于风险。
➤有条件推荐:获益与风险可能更为平衡,与/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中得建议适用于痛风患者,除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6、8mg/dL(405umol/L),无痛风发作史或痛风石)]得降尿酸治疗建议。
1、起始ULT得指征强烈建议对具有以下任一特征得痛风患者起始降尿酸治疗:➤1个或多个皮下痛风石。
(证据级别:高)➤有证据表明存在痛风引起得任何形式得放射学损伤。
(证据级别:中)➤痛风频发(＞2次/年)。
(证据级别:高)对于经历过多于一次痛风急性发作,但并不频繁(＜2次/年)得患者,有条件推荐起始ULT治疗。
(证据级别:中)对于首次痛风发作得痛风患者,有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者,有条件推荐启动ULT:伴有中度至重度慢性肾病(CKD>3期)、血尿酸(SU)>9mg/dL(535、5umol/L)或尿石症得患者。
(证据级别:中)对于无症状高尿酸血症患者,有条件推荐不起始ULT。
(证据级别:高)2、痛风患者初始ULT得建议对于起始ULT,强烈推荐:➤强烈推荐别嘌醇作为ULT得首选一线药物,包括在中、重度CKD患者中(CKD>3)。
(证据级别:中)➤强烈推荐在中、重度CKD患者中(CKD＞3期),别嘌醇与非布司她得选择级别优先于丙磺舒。
(证据级别:中)➤强烈不建议将培戈洛酶(pegloticase)作为一线选择。
(证据级别:中)➤建议低剂量起始,随后逐步滴定:别嘌醇起始剂量＜100mg/d(对于CKD＞3期患者,剂量应更低);非布司她起始剂量＜40mg/d;丙磺舒起始剂量为500mg,qd或bid(有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐)。
2020ACR痛风管理指南解读1
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原丽娟
2020ACR痛风管理指南共包含以下9个部分
1.起始降尿酸治疗（ULT）指征 2.痛风患者初始ULT的建议 3.ULT起始时机 4.ULT持续时间 5.ULT具体药物的使用建议 6.何时考虑更改ULT策略 7.痛风急性期管理 8.生活方式管理 9.同用药物的管理
• ➤当选择秋水仙碱时，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量，因为低 剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。（证据级别：高）
• ➤痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。（证据级别：低）
• ➤对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节 内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。（证据级别：高）
• ➤强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗： • （1）1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高）
• （2）痛风发作频繁（＞2次/年）。（证据级别：高）
• （3）有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。（证据级别：中）
• ➤对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。（证据级别：高）
九.同用药物的管理
• 对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：
• ➤可行的前提下，由其他降压药替换掉氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。（证据级别： 非常低）
• ➤可行的前提下，优先选择氯沙坦（losartan）作为降压药。（证据级别：非常低）
• 对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件不推荐：
• ➤对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不启动ULT治疗。但对于以下患者，有条 件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL （535.5umol/L）或尿石症的患者。（证据级别：中）
2020版美国风湿病学会发布风湿和骨骼肌肉病患者进行生殖健康管理的指南(全文)
2020版美国风湿病学会发布风湿和骨骼肌肉病患者迸行生殖健康管理的指南(全文)2020年2月ACR针对风湿和肌肉骨骼病患者(RMD)中如何进行生殖健康管理发布了指南⑴,这是ACR第一个在风湿病和妇产科交叉学科中的官方指南,也是首个涉及所有风湿病患者生殖健康问题管理的循证临床实践指南［1］。
该指南针对避孕、辅助生殖技术、保留生育能力、更年期激素替代治疗、妊娠评估和管理、妊娠期用药六大方面提供了循证指导建议，共包括12项未评级的良好实践建议和131条评级建议，我们对要点总结归纳如下，希望为我国相关的临床工作和患者教育提供扌旨导。
1避孕RMD患者意外妊娠可能导致病情活动和妊娠不良结局，因此育龄期RMD 女性应使用有效的避孕方式，避免计划外妊娠。
对于非SLE ,然而抗磷脂抗体(aPL )阳性的女性风湿性病患者，强烈推荐采取有效的避孕措施,有条件推荐高效的宫内节育器或皮下孕激素埋植；同时应了解紧急避孕措施。
对于aPL阳性且病情稳定的SLE患者，强烈推荐使用有效的避孕药,有条件推荐使用高效的宫内节育器或皮下孕激素植入。
中重度活动的SLE患者，强烈推荐仅使用孕激素避孕药或宫内节育器避孕，不推荐雌激素-孕激素避孕药。
强烈推荐aPL阳性患者避免使用雌激素-孕激素避孕药，避免雌激素增加血栓发生的风险。
2辅助生殖技术病情稳定的女性RMD患者，无妊娠禁忌药物且aPL阴性时，强烈推荐可采用辅助生殖技术。
病情中重度活动的SLE患者，强烈建议推迟进行辅助生殖。
在实施过程中不建议经验性增加糖皮质激素用量。
对于aPL阳性、生育能力下降的女性，在病情稳定的情况下，有条件地推荐辅助生殖时给予抗凝治疗。
强烈推荐产科APS患者应用肝素或低分子肝素预防性抗凝治疗，对于血栓性APS 患者应用治疗剂量肝素或低分子肝素抗凝。
3保留生育能力每月接受环磷酰胺治疗的绝经前女性RMD患者，有条件地推荐每月联合应用促性腺激素释放激素激动剂预防卵巢功能不全。
《2020ACR痛风管理指南》
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分：1.起始降尿酸治疗（ULT）指征2.痛风患者初始ULT的建议3.ULT起始时机4.ULT持续时间5.ULT具体药物的使用建议6.何时考虑更改ULT策略7.痛风急性期管理8.生活方式管理9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：?强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
?有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
1.起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：?1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）?有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。
（证据级别：中）?痛风频发（＞2次/年）。
（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。
（证据级别：高）2.痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT，强烈推荐：?强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
（证据级别：中）?强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。
（证据级别：中）?强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。
（证据级别：中）?建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD ＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。
美国风湿病学会痛风治疗指南,这些要点不容错过!(二)
在2016年EULAR、2017年英国风湿病协会（BSR）相继发表痛风治疗管理指南之后，新型治疗痛风的相关证据不断出现。
2020年ACR发布了新的痛风管理指南。
与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。
5改变降尿酸治疗的建议①对于首次以最大耐受剂量或FDA指示剂量接受黄嘌呤氧化酶抑制剂单一疗法但未达到血清尿酸目标和（或）出现频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，选择性建议将第一种黄嘌呤氧化酶抑制剂改为其他黄嘌呤氧化酶抑制剂药物，而不是加用促尿酸排泄药：证据等级极低，选择性推荐；②对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且有频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，强烈建议改用培戈洛酶治疗：证据等级中，强烈推荐；③对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且没有频繁的痛风发作（<2次/年）以及皮下痛风石的痛风患者，应继续当前降尿酸治疗，强烈建议反对培戈洛酶治疗：证据等级中，强烈反对。
6对于痛风急性发作的治疗①患者痛风发作时，强烈建议使用秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射）作为治疗痛风发作的一线药物，而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）（秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素的选择应基于患者的个体化因素）：证据等级高，强烈推荐；②选择秋水仙碱治疗时，强烈推荐小剂量秋水仙碱（可带来的相似的疗效和较少的不良反应）：证据等级中，强烈推荐；③对于其他抗炎疗法耐受性差或有禁忌证的痛风发作患者，选择性建议使用IL-1抑制剂而非其他治疗（支持/镇痛治疗除外）：证据等级中，选择性推荐；④对于无法口服药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素：证据等级高，选择性推荐；⑤对于痛风发作者的患者，选择性建议使用局部冰敷作为辅助治疗：证据等级低，选择性推荐。
2020痛风诊疗规范(完整版)
2020痛风诊疗规范(完整版)2020年痛风诊疗规范（完整版）痛风是一种晶体相关性关节病，由单钠尿酸盐（MSU）在关节中沉积引起。
高尿酸血症是痛风的直接原因，而高尿酸血症则与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少有关，属于代谢性风湿病的范畴。
除了关节损害外，痛风患者还可能伴随肾脏病变和其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。
痛风是一种全球性疾病，患病率在不同国家和地区有所不同。
欧洲的患病率为0.9%~2.5%，而美国的患病率逐年增长，从1988年至1994年的2.64%升至2007年至2010年的3.76%。
虽然我国缺乏全国范围的流行病学调查资料，但根据不同时间和地区的报告，我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势。
男性更容易患病，女性大多在绝经期后出现。
根据国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据，男性患者比女性患者多15倍，平均年龄为48.28岁，近年来逐步趋于年轻化。
50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。
尽管我国痛风不少见，但规范化诊疗的普及仍然不足。
XXX痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊。
本规范还为痛风患者的短期和长期治疗提供建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。
临床表现一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。
而在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。
1.急性发作期典型的痛风发作常在夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，约12小时左右达到高峰。
疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。
受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。
症状通常在数天或2周内自行缓解。
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2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读
Abstract
•核心团队、专家小组和投票小组(由风湿病学家、普通内科医生、肾病学家、医师助理和患者代表组成)提出了57个PICO问题，以解决以下问题：对痛风患者(9个问题)和无症状高尿酸血症患者(8个问题)进行ULT适应症(5个问题)、开始ULT的方法(7个问题)、持续ULT管理(18个问题)、痛风发作(10个问题)、生活方式和其他药物治疗策略。
目录• 1.起始降尿酸治疗（ULT）指征
• 2.痛风患者初始ULT的建议
• 3.ULT起始时机
• 4.ULT持续时间
• 5.ULT具体药物的使用建议
• 6.何时考虑更改ULT策略
•7.痛风急性期管理
•8.生活方式管理
•9.同用药物的管理
推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类•➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
•➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
•本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸（SU）≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
•强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：
–1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）
–有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤。
（证据级别：中）
–痛风频发（≥2次/年）。
（证据级别：高）
•对于经历过＞1次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，可推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）
•对于首次痛风发作的痛风患者，推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，可推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）
•对于无症状高尿酸血症患者（SU >6.8 mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），不推荐起始ULT。
（证据级别：高）
中国高尿酸和痛风诊疗指南, 中国内分泌代谢杂志２０２０,３６(１)
•对于起始ULT，强烈推荐：
–强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
（证据级别：中）
–强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。
（证据级别：中）
–建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD＞3期患者，应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d •丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。
（证据级别：中）•➤同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。
具体的选择应评估患者的因素。
（证据级别：中）
•➤持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非<3个月，如果患者继续出现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。
（证据级别：中）
•当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，可推荐在痛风发作期间起始ULT治疗，而非痛风发作结束后。
（证据级别：中）
•强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。
（证据级别：中）
3.ULT治疗中的建议和ULT持续时间
3.ULT治疗中的建议和ULT持续时间
•对于正在接受ULT患者，强烈建议：
–对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT策略。
（证据级别：中）–对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐SU目标为＜6mg/dL（360umol/L），并予以维持。
（证据级别：高）
•对于所有接受ULT治疗的患者，可推荐由非医生提供ULT剂量管理的增强方案，以优化治疗目标策略，如患者教育、共享决策和达标治疗方案。
（证据级别：中）
•相比于停止ULT，可推荐无限期（indefinitely）进行ULT治疗。
（证据级别：非常低）
别嘌醇：
➤推荐东南亚裔（如中国汉族、朝鲜、泰国等）人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-
B*5801基因检测。
（证据级别：非常低）
➤不推荐其他种族的患者起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801的普遍检测。
（证据级别：非常低）
➤强烈建议别嘌醇起始剂量＜100mg/d（CKD患者应更低），而非高剂量起始。
➤对别嘌醇有过敏但不能用其他口服液治疗的患者，可推荐进行别嘌醇脱敏。
（证据级别：非常低）
非布司他：
➤对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者，推荐在可行的前提下将非布司他转
换为其他ULT药物。
（证据级别：中）
促尿酸排泄药：
➤对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说，不推荐进行尿尿酸的检查。
（证据级别：非常低）➤对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者，不推荐进行碱化尿液治疗。
（证据级别：非常低）
•➤如果患者接受了一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）治疗，但尽管服用了最大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物，SU仍＞6mg/dL（360umol/L）并且痛风仍频繁发作（＞2次/年）或皮下痛风石仍未溶解。
考虑推荐更换为另一种XOI而非合用促尿酸排泄药。
（证据级别：非常低）
•➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，且存在频繁的痛风发作（＞2次/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈推荐转换为培戈洛酶治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。
（证据级别：中）
•➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，但痛风发作并不频繁（＜2次/年）且无皮下痛风石，强烈建议继续当前的ULT治疗方案，而非转换为培戈洛酶治疗。
（证据级别：中）
中国高尿酸和痛风诊疗指南, 中国内分泌代谢杂志２０２０,３６(１)
•➤痛风急性发作期，强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射给药）作为首选药物。
（证据级别：高）
•➤当选择秋水仙碱时，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量，因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。
（证据级别：高）
•➤如果不耐受或存在禁忌证，患者不能使用上述药品，可推荐使用IL-1抑制剂。
（证据级别：中）•➤对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。
（证据级别：高）
•➤痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。
（证据级别：低）
8.生活方式管理
•限制酒精1.6mg/dl
•限制嘌呤
•限制高果糖谷物糖浆1-2mg/dl
•超重/肥胖患者减重
•不推荐使用维生素C补充剂
9.同用药物的管理
对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：
•➤可行的前提下，由其他降压药替换掉氢氯噻嗪。
（证据级别：非常低）
•➤可行的前提下，优先选择氯沙坦作为降压药。
（证据级别：非常低）
对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件不推荐：
•➤停止低剂量阿司匹林（当患者因相关适应证需要接受阿司匹林治疗时）。
（证据级别：非常低）•➤尽管非诺贝特有降尿酸作用，但不推荐将调脂治疗（如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物等）增加或改用非诺贝特。
（证据级别：非常低）
谢谢！。