2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读

2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读

Abstract

•核心团队、专家小组和投票小组(由风湿病学家、普通内科医生、肾病学家、医师助理和患者代表组成)提出了57个PICO问题，以解决以下问题：对痛风患者(9个问题)和无症状高尿酸血症患者(8个问题)进行ULT适应症(5个问题)、开始ULT的方法(7个问题)、持续ULT管理(18个问题)、痛风发作(10个问题)、生活方式和其他药物治疗策略。

目录• 1.起始降尿酸治疗（ULT）指征

• 2.痛风患者初始ULT的建议

• 3.ULT起始时机

• 4.ULT持续时间

• 5.ULT具体药物的使用建议

• 6.何时考虑更改ULT策略

•7.痛风急性期管理

•8.生活方式管理

•9.同用药物的管理

推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类•➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。

•➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。

•本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸（SU）≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。

•强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：

–1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高）

–有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤。（证据级别：中）

–痛风频发（≥2次/年）。（证据级别：高）

•对于经历过＞1次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，可推荐起始ULT治疗。（证据级别：中）

•对于首次痛风发作的痛风患者，推荐不要启动ULT治疗。但对于以下患者，可推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。

（证据级别：中）

•对于无症状高尿酸血症患者（SU >6.8 mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），不推荐起始ULT。

（证据级别：高）

中国高尿酸和痛风诊疗指南, 中国内分泌代谢杂志２０２０,３６(１)

•对于起始ULT，强烈推荐：

–强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。（证据级别：中）

–强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。（证据级别：中）

–建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD＞3期患者，应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d •丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。（证据级别：中）•➤同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。具体的选择应评估患者的因素。（证据级别：中）

•➤持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非<3个月，如果患者继续出现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。（证据级别：中）

•当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，可推荐在痛风发作期间起始ULT治疗，而非痛风发作结束后。（证据级别：中）

•强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。（证据级别：中）

3.ULT治疗中的建议和ULT持续时间

3.ULT治疗中的建议和ULT持续时间

•对于正在接受ULT患者，强烈建议：

–对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT策略。（证据级别：中）–对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐SU目标为＜6mg/dL（360umol/L），并予以维持。（证据级别：高）

•对于所有接受ULT治疗的患者，可推荐由非医生提供ULT剂量管理的增强方案，以优化治疗目标策略，如患者教育、共享决策和达标治疗方案。（证据级别：中）

•相比于停止ULT，可推荐无限期（indefinitely）进行ULT治疗。（证据级别：非常低）

别嘌醇：

➤推荐东南亚裔（如中国汉族、朝鲜、泰国等）人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-

B*5801基因检测。（证据级别：非常低）

➤不推荐其他种族的患者起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801的普遍检测。（证据级别：非常低）

➤强烈建议别嘌醇起始剂量＜100mg/d（CKD患者应更低），而非高剂量起始。

➤对别嘌醇有过敏但不能用其他口服液治疗的患者，可推荐进行别嘌醇脱敏。（证据级别：非常低）

非布司他：

➤对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者，推荐在可行的前提下将非布司他转

换为其他ULT药物。（证据级别：中）

促尿酸排泄药：

➤对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说，不推荐进行尿尿酸的检查。（证据级别：非常低）➤对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者，不推荐进行碱化尿液治疗。（证据级别：非常低）

•➤如果患者接受了一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）治疗，但尽管服用了最大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物，SU仍＞6mg/dL（360umol/L）并且痛风仍频繁发作（＞2次/年）或皮下痛风石仍未溶解。考虑推荐更换为另一种XOI而非合用促尿酸排泄药。（证据级别：非常低）

•➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，且存在频繁的痛风发作（＞2次/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈推荐转换为培戈洛酶治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。（证据级别：中）

•➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，但痛风发作并不频繁（＜2次/年）且无皮下痛风石，强烈建议继续当前的ULT治疗方案，而非转换为培戈洛酶治疗。（证据级别：中）