机械瓣置换术后抗凝
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• 饱和量给药法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人，为术后 1~2天开始静脉使用肝素(0.5mg/kg，Q4~6h)和口服华法 林共同抗凝，华法林每天5~10mg，连续应用3天，当4~5 天后PT/INR达到治疗范围时停用肝素，以后华法林改为 维持给药，再根据检验结果调整用药量。由于术后早期患 者体内凝血因子仅及正常的46%~62%，维持给药量的华 法林并无栓塞的危险，而饱和量给药法可使凝血因子Ⅶ活 性迅速降低，容易引起患者用药过量，在治疗的最初几天 里病人有抗凝出血的危险，所以华法林抗凝采用维持量给 药法更为安全和简便
华法林的给药方法
• 华法林给药有维持量给药法和饱和量给药 法两种。
• 维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病 人，为术后1~2天引流量明显减少或拔除引 流管后口服华发林抗凝，开始每天用小剂 量(2.5~3mg)，2~3天后根据检验结果调整 用药量，一般7~14天后可达到稳定抗凝效 果。
华法林的给药方法
• 但与抗凝治疗有关的出血与栓塞是心瓣膜 置换术后最常见的危及生命的并发症，占 所有术后远期并发症的首位，所以正确的 抗凝治疗对减少并发症，提高患者术后生 存率具有重要意义。
抗凝药物的选择
• 当前瓣膜置换术后使用的抗凝药物主要有四类：（1）香豆素类药 （华法林）；（2）抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等）；（3）肝 素/低分子肝素。（4）凝血酶抑制剂（西米拉坦）。研究表明，人工 心脏机械瓣置换术后未用抗凝药物者，其栓塞率为4%病人年；采用 抗血小板药物抗凝者，栓塞率为2.2%病人年；而采用香豆素类药物抗 凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。因此， 目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林（Warfarin）。西米 拉坦（Ximelagatran）作为华发林可能的替代药物目前还尚需长期临 床试验的观察以确定其疗效。
抗凝药物的选择及正确使用
• Cannegieter调查13088例,共53647病人年 心脏机械瓣置换术后抗凝情况发现，术后 未用抗凝药物者，栓塞率4%病人年；用抗 血小板药物抗凝者，栓塞率2.2%病人年； 而用香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低， 为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。目 前，以华法令最为常用。
华法林的给药方法
• 通常于术后第1天或第2天病人能进食时， 开始每天口服华法林2.5mg，2~3天后根据 检查结果调整用药量，每2天测定1次，每 次酌情增减1/4或1/3，一般2周左右即可达 到稳定量。对于术后不能早期进食的病人， 术后第2天开始使用肝素抗凝，每次按 0.5mg/kg静脉推注，每4~6小时一次。待 病人可进食后，再开始口服华法林同前。
• 1989年美国胸外科医师学会(ACCP)推荐INR3.0~4.5， PTR1.5~2.0倍于正常对照为机械瓣膜置换术后最佳抗凝 标准，1992年又修改INR值为2.5~3.5。随着材料和设计 的不断改进，人工机械瓣膜具有了更好的抗血栓性能。近 年来研究表明，低强度抗凝治疗不仅没有导致血栓发生率 升高，反而使出血发生率明显降低。因此，国外目前抗凝 标准较前有所降低（见表1）。
华法林的给药方法
• 对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有血 栓形成，华法林抵抗，或服用较大剂量华法林 （>5mg/d），PT/INR仍不能达到目标范围者，可 在使用华法林抗凝的基础上，加用抗血小板药物， 如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司匹林 100mg/d口服。一般认为，老年人、冠心病或卒 中的患者联合应用阿司匹林和华法林可能更有意 义。值得注意的是阿司匹林联合华法林抗凝治疗 虽可以减低血栓栓塞发生率，但同时出血危险性 也增加，特别是胃肠道出血的危险性显著增加。
抗凝监测及标准
• 世界卫生组织推荐的试剂的ISI=1，即INR=PTR(PTR=病 人PT/标准PT)。（我们常用的试剂的ISI范围在1.2左右）。 应用INR后，不同实验室的抗凝效果具有了可比性和参考 性。1985年,国际血栓抗凝协会和国际血液标准协会联合 要求PT出报告必须同时出具INR结果。
华法林的药理作用
• 华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基 的γ-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血 因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗 凝作用，只在体内有效。服用华法林后，虽然上述四种凝 血因子的合成受阻，但体内原存的凝血因子的代谢需要一 定的时间，华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效， 而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可 维持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝 血功能也需经多日渐渐恢复。
人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗
• 抗凝药物的选择 • 华法林的药理作用 • 华法林的给药方法 • 抗凝监测及标准 • 影响抗凝效果的因素及处理策略
• 人工心脏瓣膜置换术后，由于置入的人造 瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血 机制而导致血栓形成。如发生血栓脱落， 则会造成各脏器血管栓塞，引起相应并发 症。严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜 不能开启，导致心衰或猝死。因此，人工 心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。 （一般而言，生物瓣需6个月左右的短期抗 凝，而机械瓣则须终生抗凝。）
Baidu Nhomakorabea
抗凝监测及标准
• 凝血酶原时间（PT）是华法林抗凝最常用的监测方法， 它主要反映Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种维生素K依赖的凝血因子 活性受抑制的情况。但PT检验过程中因试剂、方法、技 术等因素会不同程度地影响其准确性，因此根据某次 PT 值判断抗凝治疗不足或过量时须慎重，应参照病人近期内 食物结构，患有其它疾病，合用何种药物，是否有出血倾 向和血栓形成表现等综合分析，必要时应重复多次检测。 此外，由于用于测定PT的促凝血酶原激酶的试剂各不相 同，导致PT值检测结果的不一致，难以比较。1982年世 界卫生组织建议用国际敏感指数(International sensitivity index，ISI)来校正PT值，所得结果称国际标准比率 (International normalized ratio，INR)，即INR=(病人PT/ 标准PT)ISI，其中ISI越低，试剂越敏感。
华法林的给药方法
• 华法林给药有维持量给药法和饱和量给药 法两种。
• 维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病 人，为术后1~2天引流量明显减少或拔除引 流管后口服华发林抗凝，开始每天用小剂 量(2.5~3mg)，2~3天后根据检验结果调整 用药量，一般7~14天后可达到稳定抗凝效 果。
华法林的给药方法
• 但与抗凝治疗有关的出血与栓塞是心瓣膜 置换术后最常见的危及生命的并发症，占 所有术后远期并发症的首位，所以正确的 抗凝治疗对减少并发症，提高患者术后生 存率具有重要意义。
抗凝药物的选择
• 当前瓣膜置换术后使用的抗凝药物主要有四类：（1）香豆素类药 （华法林）；（2）抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等）；（3）肝 素/低分子肝素。（4）凝血酶抑制剂（西米拉坦）。研究表明，人工 心脏机械瓣置换术后未用抗凝药物者，其栓塞率为4%病人年；采用 抗血小板药物抗凝者，栓塞率为2.2%病人年；而采用香豆素类药物抗 凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。因此， 目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林（Warfarin）。西米 拉坦（Ximelagatran）作为华发林可能的替代药物目前还尚需长期临 床试验的观察以确定其疗效。
抗凝药物的选择及正确使用
• Cannegieter调查13088例,共53647病人年 心脏机械瓣置换术后抗凝情况发现，术后 未用抗凝药物者，栓塞率4%病人年；用抗 血小板药物抗凝者，栓塞率2.2%病人年； 而用香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低， 为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。目 前，以华法令最为常用。
华法林的给药方法
• 通常于术后第1天或第2天病人能进食时， 开始每天口服华法林2.5mg，2~3天后根据 检查结果调整用药量，每2天测定1次，每 次酌情增减1/4或1/3，一般2周左右即可达 到稳定量。对于术后不能早期进食的病人， 术后第2天开始使用肝素抗凝，每次按 0.5mg/kg静脉推注，每4~6小时一次。待 病人可进食后，再开始口服华法林同前。
• 1989年美国胸外科医师学会(ACCP)推荐INR3.0~4.5， PTR1.5~2.0倍于正常对照为机械瓣膜置换术后最佳抗凝 标准，1992年又修改INR值为2.5~3.5。随着材料和设计 的不断改进，人工机械瓣膜具有了更好的抗血栓性能。近 年来研究表明，低强度抗凝治疗不仅没有导致血栓发生率 升高，反而使出血发生率明显降低。因此，国外目前抗凝 标准较前有所降低（见表1）。
华法林的给药方法
• 对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有血 栓形成，华法林抵抗，或服用较大剂量华法林 （>5mg/d），PT/INR仍不能达到目标范围者，可 在使用华法林抗凝的基础上，加用抗血小板药物， 如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司匹林 100mg/d口服。一般认为，老年人、冠心病或卒 中的患者联合应用阿司匹林和华法林可能更有意 义。值得注意的是阿司匹林联合华法林抗凝治疗 虽可以减低血栓栓塞发生率，但同时出血危险性 也增加，特别是胃肠道出血的危险性显著增加。
抗凝监测及标准
• 世界卫生组织推荐的试剂的ISI=1，即INR=PTR(PTR=病 人PT/标准PT)。（我们常用的试剂的ISI范围在1.2左右）。 应用INR后，不同实验室的抗凝效果具有了可比性和参考 性。1985年,国际血栓抗凝协会和国际血液标准协会联合 要求PT出报告必须同时出具INR结果。
华法林的药理作用
• 华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基 的γ-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血 因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗 凝作用，只在体内有效。服用华法林后，虽然上述四种凝 血因子的合成受阻，但体内原存的凝血因子的代谢需要一 定的时间，华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效， 而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可 维持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝 血功能也需经多日渐渐恢复。
人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗
• 抗凝药物的选择 • 华法林的药理作用 • 华法林的给药方法 • 抗凝监测及标准 • 影响抗凝效果的因素及处理策略
• 人工心脏瓣膜置换术后，由于置入的人造 瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血 机制而导致血栓形成。如发生血栓脱落， 则会造成各脏器血管栓塞，引起相应并发 症。严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜 不能开启，导致心衰或猝死。因此，人工 心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。 （一般而言，生物瓣需6个月左右的短期抗 凝，而机械瓣则须终生抗凝。）
Baidu Nhomakorabea
抗凝监测及标准
• 凝血酶原时间（PT）是华法林抗凝最常用的监测方法， 它主要反映Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种维生素K依赖的凝血因子 活性受抑制的情况。但PT检验过程中因试剂、方法、技 术等因素会不同程度地影响其准确性，因此根据某次 PT 值判断抗凝治疗不足或过量时须慎重，应参照病人近期内 食物结构，患有其它疾病，合用何种药物，是否有出血倾 向和血栓形成表现等综合分析，必要时应重复多次检测。 此外，由于用于测定PT的促凝血酶原激酶的试剂各不相 同，导致PT值检测结果的不一致，难以比较。1982年世 界卫生组织建议用国际敏感指数(International sensitivity index，ISI)来校正PT值，所得结果称国际标准比率 (International normalized ratio，INR)，即INR=(病人PT/ 标准PT)ISI，其中ISI越低，试剂越敏感。