胃癌肝转移的介入治疗

胃癌肝转移的介入治疗

肝脏是胃癌常见的转移部位，肝脏肿瘤的介入治疗已经非常成熟，在临床上已经取得很好的效果。常用的治疗方法是灌注化疗和化疗栓塞术。

一、肝脏的血管解剖与转移癌的血供

肝脏为双重供血的器官，约3/4的血供来自于门静脉，为肝脏重要的营养血管，约1/4的血供来自于肝动脉，带给肝脏50%的氧气。正常肝脏处于上述正常血供的平衡状态。原发性肝癌主要来自于肝动脉供血已经得到公认。一般认为转移癌的血供来自于肝动脉和门静脉双重供血，但近期的研究表明，来自于胃肠道的转移瘤直径一旦超过几个毫米，其大部分血液供应仍来自肝动脉。因此，经肝动脉的灌注化疗和化疗栓塞，是治疗胃癌肝转移的主要方法。其原理与胃癌的灌注化疗和化疗栓塞一致。所不同的是，因为肝脏为双重供血的脏器，对于肿瘤的栓塞或者肿瘤周边正常肝组织的栓塞，以及少量栓塞剂进入肝组织不会产生严重并发症。

二、介入治疗方法

肝脏转移癌介入治疗的术前准备同胃癌的血管介入治疗，所需器械除用于肝脏的特殊导管如RH管、Yashiro管外亦同胃癌的血管介入治疗。在适应证方面，凡属不宜手术治疗的患者，均可介入治疗，禁忌证与胃癌相同，但门静脉完全栓塞以及有明显的动脉门静脉瘘或者动脉肝静脉瘘者不宜栓塞治疗。

（一）造影表现

肝动脉造影一般将导管置于肝固有动脉或者肝总动脉造影，可使造影剂集中进入肝脏，

有利于病变显示。腹腔动脉造影因造影剂过于分散，不利于病变显示。胃癌肝转移因胃癌的组织学或者细胞类型不同，有不同的供血特点，所产生的影像学改变可不一致。其表现为：

1.多血供型

多血供的肿瘤表现为动脉期肿瘤局部血管增多、增粗，血管主干可以受侵以至管壁不光滑，肿瘤内部可出现增多以及杂乱的肿瘤新生血管，实质期可以见到明显的肿瘤染色，均匀或者欠均匀，后者常常因为肿瘤内部出血、坏死所致。

2.等血供型

该部分肿瘤动脉期可不出现肿瘤血管的增多、增粗，动脉期部分患者可见肿瘤周边少量的肿瘤血管，实质期边缘可以有轻度的染色，一般不均匀。

3.少血供型

动脉期造影表现往往不明显，当肿瘤巨大时可见动脉受压移位，一般无肿瘤血管发现，实质期因为正常肝脏的造影剂浓聚，可以反衬出肿瘤局部不染色区。

胃癌的介入治疗中，认真分析上述表现对于介入治疗有重要意义，因为上述改变直接关系到治疗方法的选择。

（二）治疗方法

肝脏转移癌的介入治疗和原发性肝癌一致，主要方法是经肝动脉的灌注化疗和化疗栓塞术。

1.灌注化疗

单纯的灌注化疗用于少血供型的转移癌以及有栓塞禁忌证的患者，如门静脉完全栓塞和动脉门静脉瘘以及动脉肝静脉瘘等。因为转移癌往往为多发，故灌注化疗中一般将导管置于肝固有动脉，这样可以使全部肝脏得到灌注。肝转移癌的用药类型和剂量以及灌注方法同胃癌的灌注化疗。

2.栓塞治疗

对于多血供的胃癌肿瘤，除常规进行灌注化疗外，同时采用栓塞治疗，目前最常用的栓塞剂是碘化油，栓塞时可混以一定量的抗癌药物，具体方法是用1—2ml的造影剂，将化疗药物面剂溶解，然后与碘化油充分混合，形成所谓“油包水”的混悬液，用于栓塞。该方法除使用碘化油栓塞肿瘤外，还可以增加肿瘤局部化疗药物的浓度以及延长化疗药物和肿瘤的接触时间。

栓塞治疗中尽量将导管超选到肿瘤供血动脉，必要时使用微导管，以有利于碘化油的沉积，同时亦可有效保护正常肝脏。使用碘化油的剂量依据不同患者情况而定，对于单发或较

小转移瘤尽量栓塞，直至碘化油不再向内沉积为止，同时可使用少量明胶海绵粒栓塞较大血管；对于多发或者非常大的转移瘤，考虑到术后反应以及对肝功能的影响，碘化油使用应适量，碘化油沉积困难时一般即可停止栓塞。

对于等血供的转移癌，可先行灌注化疗，完毕后将导管超选到肿瘤供血动脉，使用少量碘化油试栓塞，如果有碘化油的沉积可继续栓塞治疗，若没有明显的碘化油沉积，不可强行栓塞，以免栓塞剂大量沉积于正常肝脏，出现肝脏的坏死或肝功能异常。

无论单纯灌注治疗还是化疔栓塞术，一次治疗不可能解决问题，一般术后1个月常规复查，条件允许再次治疗。

（三）术后反应及处理

术后常规处理同胃癌的血管介入治疗，肝脏转移癌灌注化疗后除见化疗药物反应外，没有特殊并发症；化疗栓塞术后常见的并发症是疼痛和发热，前者主要是肿瘤血管阻塞后出现的缺血性疼痛，疼痛特点是强度呈递减性，一般持续3天左右，一般止痛治疗有效；后者为肿瘤坏死引起，体温一般低于38.5°C，持续时间3-7天，常规使用物理降温或少量退热治疗药效果满意。