颅脑损伤治疗进展PPT课件

采用24～48h短时程，也有人提倡7～14d长时程，而江基 尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用 不同的亚低温治疗时程（2～14d）。

创伤后的低氧、高碳酸血症、低血压
外伤后脑继发性缺血性Байду номын сангаас害：

脑局部微循环障碍性缺血 系统供血不足性全脑缺血
因此早期的呼吸、循环支持十分重要

这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压的重 视及对传统脑外伤治疗中限制液体负荷、预防性应用 抗生素或皮质激素的丢弃。
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临床治疗进展
主要方法
手术治疗 亚低温治疗 高压氧治疗 颅内压监护 药物治疗 正中神经刺激术
各种药物、手术及多种重型颅脑损伤治疗方法的 多中心临床试验和评估
例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低温治疗

欧美颅脑创伤协会相继成立 多个重型颅脑损伤治疗指南 各种监测技术发展：


静脉球血样饱和度监测； 脑组织氧分压监测； 定量瞳孔测量
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现代颅脑创伤的发展历程
1990s-：


1930s-60s： 对一些手术方式及治疗观念未有统一认知
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现代颅脑创伤诊治的发展历程
1960s-80s： 开始持续性颅内压监测

认识到急性脑水肿和脑外伤的关系 重型脑损伤后脑血流变化特点，认识到脑缺血在 颅脑创伤中的重要作用 认识到压力——容积的变化关系
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现代颅脑创伤的发展历程

1.轻型脑损伤：G.C.S 13—15分 2.中型脑损伤：G.C.S 9—12分 3.重型脑损伤：G.C.S 3—8分
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急性脑损伤的临床分级
指 标 意识状态 （G.C.S） 第I级 (轻型) 第Ⅱ级 (中型)
第Ⅲ级(重型)
Ⅲ1（普重型） Ⅲ2（特重型） Ⅲ3（濒死型）
13—15 9—12
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临床治疗进展
手术治疗：最主要为去大骨瓣减压术
对于重型弥散颅脑创伤的患者来说： 开颅去骨瓣减压术相比对照组 ---格拉斯哥评分更低、预后更差！
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临床治疗进展


亚低温治疗
对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。 亚低温最佳时机：伤后越早越好，伤后12h内。 亚低温最佳温度：32～35℃（肛温），意见比较一致。 亚低温治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律
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脑损伤机制
一、加速性损伤
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脑损伤机制
二、减速性损伤
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脑损伤机制
三、挤压伤
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脑损伤机制
四、对冲伤
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脑损伤机制
五、挥鞭样损伤
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分类与分级
(一)格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale, G.C.S)及分级*
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 无反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过伸 2 无反应 1
1960s-80s： glasgow coma scale （1974 Lancet） glasgow outcome scale （1975 Lancet）

第一个关于急性重症脑创伤多国家多中心治疗结 果报道（1975 Lancet） 首次提出“继发性损伤”对治疗结果的影响：高 碳酸血症、低氧、低血压
正常 正常 正常 正常 可正常 可正常 正常 正常
6—8
4—5
3
不规则或 停止 严重紊乱 散大固定 消失固定
呼吸 循环 瞳孔大小 瞳孔反应
增快或变慢，可程周期性 节律正常
可明显紊乱 可显著紊乱
可不等大
可不等 大
正常或减弱
正常或减弱
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诊 断
1.临床表现

受伤时着力情况 伤后意识状态变化


颅脑创伤治疗新进展
陈高 教授 浙江大学附属第二医院神经外科
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第一部分 颅脑创伤概述

第二部分 现代颅脑创伤的发展历程和现状

第三部分 研究方向和进展
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第一部分 概述

发病率占全身创伤的20%
，死亡率居创伤的首位

全球每年TBI发病率为 200/100,000，死亡率为 20/100,000
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分类

颅脑创伤动物模型（灵长类和非灵长类）的发展 脑创伤的病理生理机制等基础研究逐步深入 一些基础研究的成果开始进入临床试验阶段 开始从基因水平探索颅脑创伤的机制和易感性
交通事故发生率上升、 人口老龄化
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重型颅脑损伤研究方向和进展

临床治疗方面 基础研究

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临床治疗进展
关键点： 继发性损伤（“secondary injury”）：
6. 激素：地塞米松，ACTH（存在争议）
7. 抗癫痫药物 8. 手术治疗〔有开放性脑损伤、脑受压者〕 9.对症处理及并发症处理
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现代颅脑创伤诊治的 发展历程
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现代颅脑创伤诊治的发展历程
对手术方式及治疗观念无统一认知
CT扫描的引入
基础研究及临床试验无突破性进展
近代颅脑损伤死亡率趋势图
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现代颅脑创伤诊治的发展历程
—
颅中窝 颞肌下出 血、压痛 颅后窝 Battle征
耳漏 鼻漏 —
Ⅱ~Ⅷ
颞叶底部
Ⅸ~Ⅻ
可有延髓
8
前颅底骨折
9
中颅底骨折
10
颅底骨折 颅内积气
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硬膜外血肿
伤后1小时 10小时 术后
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硬膜下血肿
13
脑挫裂伤 脑内血肿
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脑干损伤

1、持续重度昏迷 2、早期生命体征紊乱 3、瞳孔时大时小 4、去大脑强直
部位：头皮、颅骨、脑；
严重程度：轻度、中度、重度 开放性与闭合性
4
颅骨骨折
颅盖骨折
线性 凹陷性 粉碎性
颅底骨折
5
线性骨折
6
凹陷性骨折
手术指征：凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍
7
颅底骨折
淤血斑
颅前窝 熊猫眼征
CSF漏 颅神经 脑损伤 损伤
鼻漏 Ⅰ~ Ⅱ 额叶底部
颅内积 气 + +
瞳孔变化前后比较
神经系统改变，生命体征改变 有无复合性外伤
2.头颅X摄片 3.头颅CT
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处

理
1. 观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神经系统体征


2. 慎用镇静剂，忌用吗啡类药物
3. 保证呼吸道通畅
4.控制补液 1000－2000ml/day
5. 脱水剂： 甘露醇， 速尿，甘油果糖
各种镇静剂和代谢抑制剂开始用于治疗颅脑损伤
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现代颅脑创伤的发展历程
1960s-80s： CT

Murray Goldstein 筹划创立 Traumatic Coma Data Bank （TCDB）
颅脑创伤后的神经行为学 研究逐步开始和深入
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现代颅脑创伤的发展历程
1990s-：