17章：门静脉高压病人的护理

六、处理原则
基本治疗仍然是内科治疗。 主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大
及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。
六、处理原则
（一）非手术治疗： 1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸
2、应用血管加压素（垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压
素、肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。
三腔管止血护理
注意事项： ·置管前检查气囊有无漏气； ·放置时间24-72小时，每12小时放气10-20分钟； ·注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊； ·压迫期间注意呼吸和气道护理。
六、处理原则
（二）手术治疗：
1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、 无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、白蛋白> 30g 胆红质<1７umol/L
三、病理生理
三、病理生理
四、临床表现
1. 脾肿大、脾功能亢进： 2. 呕血、黑便： 3. 腹水：
五、辅助检查
(1)血常规：白细胞、血小板减少 (2)肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例 倒置 (3)食道钡餐：曲张静脉呈虫蚀、蚯吲或串 珠样改变 (4)食道内窥镜：曲张静脉呈白色、粉红或 樱桃红色改变 (5)B超：肝硬化、脾肿大、腹水
⑵防止分流术后血管吻合口破裂出血: 48小时内平卧位或15°低半坐卧位； 翻身动作宜轻柔； 术后卧床1周，不宜过早下床，以防血管吻
合口破裂出血； 保持大小便通畅； 分流后短期下肢肿胀可适当抬高。
术后护理
⑶防止脾切除后脾静脉血栓:术后2周内定期 或必要时隔天复查一次血小板计数，如超过 60万/mm3，应给抗凝处理，注意用药前后 凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素 K及其他止血药。
病人。 改善营养，保肝: 控制饮食 观察病情，防治曲张静脉破裂出血: 分流术前准备: 预防感染:术前2天选用广谱抗生素。
营养保肝 低脂、低钠、低蛋白(肝功低下)、高糖、高维
生素饮食。 营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白
蛋白或血浆。 贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉
3、经纤维内镜注硬化剂 4、三腔二囊管压迫 5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道）
三腔管压迫止血法
用法: 先充胃气囊150~200ml 再充食管气囊 100~150ml。 将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气 囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内； 边插边让病人做吞咽动作，直至插入50～ 60cm，抽得胃内容为止。
门静脉与腔静脉之间的交通支
①胃底、食道下段交通支:门静 脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉 通过食道静脉丛与奇静脉相吻合； 血流入上腔静脉。 ②直肠下端、 肛管交通支:门静脉血流经肠系膜 下静脉，直肠上、下静脉与肛管 静脉丛吻合，流入下腔静脉。 ③ 腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与 腹壁上、下静脉吻合，血流入上、 下腔静脉。 ④腹膜后交通支:肠 系膜上、下静脉分支与下腔静脉 支吻合。
２、肝内型 ─ 约占95％,窦前，窦 型，窦后型，主要为肝硬变（肝 炎后>血吸虫>胆汁性）
３、肝后型 ─ 肝静脉流出道的阻 塞 肝Ｖ或下腔Ｖ受阻
（1）窦前阻塞：
主要病因是血吸虫性肝硬变
血吸虫卵直接沉积在门静脉小分支内， 周围发生肉芽肿性反应，使血流受阻，门静脉 压力增高
三、病理生理
1. 充血性脾肿大、脾功能亢进： 2. 交通支扩张： 3. 腹水：
1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4 直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静 脉6脐旁静脉7腹上静脉8腹下静脉。
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1.胃冠状静脉、胃短静脉→ 胃底、食道下段 交通支→ 奇静脉、半奇静脉 → 上腔静脉
2.肠系膜下静脉、直肠上静脉→ 直肠下端肛 管交通支 →直肠下静脉 肛管静脉→下腔静脉
3.脐旁静脉→ 前腹壁交通支 →腹上深静脉→
门静脉高压症
概述
门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液 淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表 现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、胃底 静脉曲张，呕血、黑便和腹水等症状。
正常门静脉压约13---24cmH2O， 门静脉高压，可增至30--50cmH2O.
一、门静脉系统解剖概要
1. 脾静脉血流约占门静脉血流的20-30%。 2. 门静脉系统位于两个毛细血管网之间。 3. 门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流。 4. 门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。
上腔静脉、 腹下深静脉→下腔静脉
4.肠系膜上、下静脉分支→ 腹膜后交通支→
下腔静脉
门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉 汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血 液。
位于两个毛细血管网之间，一端是胃、 肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝 小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）；
二、病因和发病机理
１、肝前型 ─ 门Ｖ主干或脾Ｖ受 阻
醛固酮分泌增加有关。 有感染危险:与免疫力低下和手术有关。 知识缺乏:出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。 营养失调，低于机体需要 与肝功能损害、蛋白摄入不
足、消化吸收障碍有关。
急性出血期护理
卧床 心理护理 口腔护理 恢复血容量 止血 观察
护理措施:术前护理
卧床休息，增加肝血流。 心理护理:做好解释、安慰工作，关心体贴
控制和减少腹水 平卧、纠正低蛋白 限制水、钠 利尿 控制腹围和体重
分流术前准备
术前2-3天口服肠道制菌剂，防止术后肝 性脑病。 术前晚清洁灌肠，避免术后肠 胀气压迫血管吻合口。
脾-肾分流者术前明确肾功是否正常。
术后护理
⑴观察病情:观察神志、血压、脉搏以及胃 肠减压、腹腔引流情况。注意各种并发症。
2、常用术式：门-奇V断流术

门静脉分流术

脾切除术： 严重脾肿大、脾功能亢进

腹水-静脉转流术：肝硬化、顽固性腹水

肝移植：
护理诊断
潜在并发症:上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉 血栓形成。
焦虑或恐惧:与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。 体液过多(腹水):与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、
维K。 肌苷、辅酶A、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂)等保肝
药，补充维B、C、E，避免巴比妥类、盐酸氯 丙嗪、红霉素等损肝药。 术前3-5天静滴GIK极化液增加肝糖元储备。 休克及严重感染时吸氧。
观察病情，防治曲张静脉破裂出血 观察出血倾向。 避免腹内压增高。 避免干硬、刺激性、过热饮食。 口服药研细冲服。 术前不置胃管。
三腔管压迫止血法
先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。 再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用
滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵引 压迫。 观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。 放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水 反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血， 同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控 制。
三腔管止血护理
侧卧以免发生吸入性肺炎 ，吸尽咽喉部分泌物。 用液体石蜡滑润鼻腔，观察调整牵引绳松紧度，防
止食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死，每隔12小时应 将气囊放空10～20分钟。 严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。 床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。 放置时间不宜持续超过3天，如出血停止，可先排 空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时， 如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管。
多有急、慢性肝炎和肝硬化、肝癌等病因。其 机理：①氨代谢障碍说：血氨浓度增高。②神 经递质说：来自肠道的环形氨酸代谢产物，随 体循环入脑内。③其他氨基酸代谢、脂酸代谢 和胺代谢等。
出院指导
目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再 次破裂出血。
具体: ①保持心情愉快 ②保证足够休息 ③做好饮食管理 ④遵医嘱保肝 ⑤定期复查。
⑻严防肝昏迷:术后神志淡漠、谵妄、肝性口 臭，应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨 酸钾、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、 鸡蛋、白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用 肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人 并观察意识。
肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为 基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其 主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大 量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生 的主要机理。
⑷腹腔引流管护理:膈下引流管接负压吸引， 保持通畅并观察记录。每日无菌操作换管。 术后2-3天，引流量10ml以下可拔管。
⑸饮食护理:肠蠕动恢复给流质，逐渐过渡 到普通饮食；分流术后限制Байду номын сангаас白质饮食；忌 粗糙、过热饮食；禁烟酒。
术后护理
⑹保护肝脏:继续采取保肝措施。
⑺预防感染:用抗生素至体温正常；口腔护理； 保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔离， 防交叉感染。