医院医保医师培训

次均318元，同比增长5.65%（307元）
人次人头比2.34次/人，同比降低6.62%（2.092）
药占比为77.19%，比去年同期高1.1个百分点

（75.59）
文件要求①
《关于北京市2014年基本医疗保险费用总量控制工作 有关问题的通知》（京人社医保发〔2014〕119号）：
每月根据定点医疗机构指标当期使用率进行重点监控 ，对超支30-50%的暂缓支付医保费用，同时每周至少 进行一次医保工作调研；
北京昌平区天通仁和医院 医保医师培训
2014.09.01
2010
2014.08医保管理工作自查情况
1．实名制就医情况。 2. 医师资质、工作站管理 3．处方管理：急三慢七、性多不便两周、十种病
最多一个月 4、收费情况
2006
检查结果： 1、总体良好，存在问题 2、药品开药超量 3、中医治疗记录缺少医师签字、针刀手术记录 单不统一
二、区医保中心审核病历情况
（一）病历病程记录不够详细 检查治疗的必要性要加以说明 不属于常规检查的项目，要根据需要来做比如肿瘤标
志物、糖化血红蛋白要有症状体现异常的描述，才能检查。乙肝 五项同一家医院除异常情况下，一年内最多查两次。
入院病人符合标准、不够标准的医保全部费用不予支付 检查、治疗按实际发生时间做一次签一次。 医师签字真实、字体一样、不能代签。
属于不合理检查，医保不予支付，拒付“ 糖化血红蛋白(快速法)”费用。
举例：
某医院门诊医师为诊断颈椎病、腰椎间盘突出、膝关节痛 患者行“中药泡洗”治疗，并将“中药泡洗”费用向医保 申报。
使用仪器注册证适用范围为“足跟痛”，属不合理治疗， 医保不予支付，拒付“中药泡洗”费用。
大卫医院电热针灸等仪器不能提供“三证”。 亚太中医骨科医院电热针灸超产品适用范围使用，屡教不
制
临床疾病阶段：解除病痛、给予安慰、临终关怀 疾病恢复阶段：帮助人们解除因疾病所带来的虚弱感，帮
助康复。
**其中具有普遍性的问题应对相应 定点医疗机构费用发生年度所 有同类违规费用进行追回。
文件要求②
《关于加强北京市基本医疗保险总额控制日常 动态管理工作有关问题的通知（试行）》 （一）每月预警 医保系统每月10日前自动向各区县医保经办和 定点医疗机构通报费用监控预警情况，区县经 办根据预警情况，确定本辖区驻院巡查的总量 控制定点医疗机构范围（指标当期使用率超支 30%以上且月均基金申报额在5万以上的定点医 院须列入）
对超支50%以上的暂停支付医保费用，并派专人常驻 定点医疗机构指导总控工作，摸清实际情况后，提出 处理意见。
2006
世界卫生组织专家委员会提出：护理对健康和疾病 的五个阶段均应提供服务：
健康维护阶段：帮助人们取得并维持最佳程度的健康状况 疾病易感阶段：保护个体、预防疾病 早期检测阶段：发病初期早发现、早诊断、早治疗、早控
(三) 出现以下情况的扣12分：
（1）对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执 行代开药规定的；
（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门 诊、住院票据套取医保基金的；
（3）伪造门诊治疗单，伪造门诊和住院病历等诊疗记 录的；
（4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料 、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围的；
改。
整笔费用不在医保内
不孕不育、体检、保健、减肥、痤疮、洗 牙等；
工伤保险、生育保险费用按医疗保险结算 申报。
强调几个问题
就医实名制/代开药/留存社保卡 人员资质/医生工作站系统权限 入、出院标准/分解住院 收费管理混乱/不正当竞争 过度服务/理疗组合使用
谢 谢 !!
（二）拒付收费项目
1-7月份
针刀闭合性
无手术记录单
消痛贴膏
单次开药超量
150元
盐酸氨基葡萄糖 超医保目录限制 270元
头孢克洛干混悬剂（限儿科）超医保目录限制 71.7元
骨化三醇胶丸 超医保目录限制 阿托伐他汀钙片 单次开药超量 中药热敷疗法 无相应资质人员开展 冬病夏治消喘膏穴位外敷 诊断不符
超医保支付范围的材料、 人工器官、检查、治疗
指检查、治疗或使用材料、人工器官超出 北京市医疗保险的限制内容。
限医院、限医院等级、限学生儿童大病医 疗保险使用等。
单次开药超量
单次开药超出北京市医疗保险相关规定。
急性病不得超过三日量； 慢性病不超过七日量； 行动不便的可开两周量； 患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化
（5）将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住 院时间的；
（6）办理虚假住院的； （7）将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用； （8）允许非医保服务医师用自己名义开处方、检查 、治疗，并向甲方申报费用的； （9）以参保人治疗为名开具药品处方或者其他诊疗 项目，串通参保人不取药品或者不做治疗而兑换现金 或其他物品的； （10）其他严重违反医疗保险规定造成恶劣影响的情 况。
（7）对未列入医疗保险支付范围，属于个人自费的医疗费用，不 履行告知义务，产生费用纠纷；
（8）其他违反医疗保险规定的情况。
(二) 出现以下情况的扣6分： （1）自费药比例长期较高； （2）次均费用、门诊就医人次/人数比长期 较高；
（3）总费用长期较高； （4）门诊或住院次均费用超考核指标； （5）提供过度服务；
《药品目录》中对部分药品明确了限制使用的， 在符合限定内容的情况下才能报销。
对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用 于…”“国外有报道可用于…”“试用于”“近 年来有关文献报道…”等描述的适应症，不纳入 医疗保险报销支付范围。
部分说明书列出多个适应症的同时,使用了“等 、如”字样, “等”字视为无后续省略内容,“如 ”字视为仅特指所列内容,凡是超出说明书中列 出适应症范围的,医疗保险基金不予支付。例： 华蟾素注射液适应症为中晚期肿瘤,慢性乙肝等 症 ,川芎嗪注射液适用于缺血性脑血管（如脑供 血不足,脑血栓形成,脑梗塞)。
2006
（二）暂缓支付 区县每月根据预警情况对指标当期使
用率超支30%以上且月均基金申报额在 5万元以上的定点医院暂缓支付其医保 费用，通知医院并报市医保备案。
2006
文件要求
（三）开展巡查 区县结合前期数据分析情况，委派2名以上工作人员到定
点医院有针对性开展驻院巡查工作， 对指标当期使用率超支30-50%的定点医院，每周至少进
行一次调研巡查；（周查） 对指标当期使用率超支50%以上的定点医院，常驻检查指
导工作，帮助定点医院查找管理中的问题，完善管理措施 。（常驻） 同一家定点医院长期委派人员指导工作的，委派人员需每 季度进行轮换。
2006
医保医师管理情况
首次累计扣分达12分的，给予全区通报，乙方需参加由 甲方组织的医疗保险政策培训并考试，考试合格方能继 续为参保人提供医疗服务；
管理科建立昌平区定点医疗机构执业医师动态 数据库，对医保医师进行动态管理。要求定点 医疗机构在本院医师注册登记或信息变更后及 时到定点医疗机构管理科备案。
二、医保服务医师管理范围为全区各定点医疗 机构的所有医保服务医师。
三、医保医师采用积分累计制管理。每月累计积分，对积分累计
满12分的每季度培训并考核1次。 (一) 出现以下情况的扣3分： （1）同一日院内重复开药或重复检查； （2）在同一家医院提前开具某一药品超出规定天数； （3）单次开药超量或超说明书用量； （4）超医保或说明书适应症用药； （5）出院带药超量； （6）申报项目名称或数量与实际应用不符（替换、靠收项目或多 申报）；
2006
四、每季度对累计满12分的医师进行培训和考 核1次，连续2次以上被培训的医师将取消医保 执业资格，并对其所在定点医疗机构延缓支付 医保费用2个月。
五、本制度随市中心医保医师管理制度的变化 随时调整。
六、本制度自2013年4月起施行。
2006
四、四、费用质量评价指标情况
2014年1-7月， 33家一级及以下总量医疗机构门 诊费用质量评价指标：
第2次累计扣分达12分的，给予个人书面严重警告，暂 停乙方在昌平区定点医疗机构医保服务资格六个月，期 间所涉及的医保费用不予支付，同时，甲方将对乙方所 属定点医疗机构的医保费用延缓支付三个月；
第3次累计扣分达12分的，永久取消乙方在昌平区定点 医疗机构的医保服务资格，同时，甲方将对乙方所属定 点医疗机构中断执行协议两个月。
举例： 金水宝胶囊[适]1.慢性支气ห้องสมุดไป่ตู้炎;2.肾功能不全;3.肺
癌;4.肾癌;5.肺纤维化。限中医医院或二级以上医 院使用。费用需由个人部分负担。
某院门诊医师为参保人员开具金水宝胶囊1盒，医 保内费用39.69元，诊断为冠心病、高脂血症。
超医保药品目录限制，拒付医保内金额39.69元
其用量未遵从《处方管理办法》规定； 改变用药途径等。
药品报销原则
严格按照国家药监部门对该药品规定的说明书使 用(适应症、用法用量（含疗程）、用药途径、使 用禁忌……) 。
自制剂必须申报审批后，本院药品限于本院使用 ，才可以纳入医保支付范围。
使用《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录 》内药品。
88.18元 56.16元
815元 810元
阿托伐他汀钙片 单次开药超量 一次性导尿包 超医保范围的材料
阿仑膦酸钠片 诊断不符 阿托伐他汀钙片 单次开药超量 盐酸氨基葡萄糖 单次开药超量
糖化血红蛋白 缺少诊断
249.66元
13.2元 127.44元
56.16元 156元
70元
8.29拒付：
共审核4份病历
2006
常见问题及相关政策讲解
指药品使用超出《药品目录》中规定的限制内容。 限制内容有：“费用需由个人部分负担”、 “适” 、“限制医院级别、专科医院（科室）、专科医院使 用”、 “限门诊使用”等 凡药品同时注有两种（含）以上限制要求时，应同时 按限制要求执行。
2006
中草药支付范围： 单味或复方均不支付的中药饮片及药材（西洋 参、紫河车）； 单味使用不予支付费用，在复方中合理使用可 支付费用的中药饮片及药材。
所有诊疗项目收费都必须遵照《北京市统 一医疗服务收费标准》（大红本）以及《 北京医药价格信息》增补内容，凡是不符 合物价规定收费的医疗保险不予支付。
“大红本”有的、且医保有规定纳入支付范 围的诊疗项目，可以报销。
举例：
某医院门诊医师为“腰痛”患者行“糖化 血红蛋白(快速法)”检查，并将“糖化血红 蛋白(快速法)”费用向医保申报。
、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥 大的，可放宽到不超过一个月的量; 门诊中药汤剂同样执行上述开药量的规定。
累计开药超量
一日内重复开药或提前开药造成累计药量 超出北京市医疗保险的限制内容。
预审发现亚美医院、东小口社区长期存在 提前开药的情况。
不合理用药
药品使用时适应症和用法超出药品说明书 的规定；
拒付病历2份：患者---郑国华、杨金凤
拒付原因：中药热敷所用的中药单次用量超药典最大 剂量 50%，并且没有医生双签字。
二、医保服务医师管理制度
为加强昌平区医保定点医疗机构医保 服务医师管理，促进医保服务医师自觉 遵守医疗保险政策规定，进一步提高定 点医疗机构医疗保险管理水平，特制定 本制度。
一、区社会保险事业管理中心定点医疗机构