MRI诊断报告书写规范指南—脊椎及四肢篇
MRI诊断报告书写规范
MRI诊断报告书写规范一、颅脑与五官MRI诊断报告1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后信号变化等情况。
2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉的请况。
（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。
3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部MRI诊断报告1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。
（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。
4、涎腺：（1）腮腺大小。
影像科诊断报告书写规范
安徽省立医院影像科诊断报告书写规范一、诊断报告书写常规（一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
（二）规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。
如X线、CT、MRI和DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
（三）规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
核磁共振检查报告
核磁共振检查报告尊敬的患者先生/女士：这是您最近进行的核磁共振检查的报告。
请注意，以下报告会对您的身体健康状况进行详细描述，并提供相关医学分析结果。
请您在阅读报告时保持冷静，如有任何疑问，请及时与您的主治医师联系。
报告摘要1. 检查日期：xxxx年xx月xx日2. 检查部位：全身核磁共振检查3. 检查目的：评估身体各部位的解剖结构以及可能存在的异常情况头部与颈部检查在头部与颈部核磁共振检查中，我们发现：1. 头颅结构：您的头部结构正常，未见明显异常。
2. 大脑：您的大脑皮层、脑回、脑室等结构正常，未见明显异常。
稍许脑室扩大，但仍在正常范围内。
3. 颈椎：您的颈椎段各结构、神经根通道等正常，未见明显异常。
胸部检查在胸部核磁共振检查中，我们发现：1. 胸骨：您的胸骨结构正常，未见明显异常。
2. 肺部：您的肺部影像正常，未见明显病变。
3. 心脏：您的心脏大小、心腔大小、心肌情况均正常，未见明显异常。
腹部与盆腔检查在腹部与盆腔核磁共振检查中，我们发现：1. 腹腔：您的腹腔内脏器官形态大小正常，未见明显异常。
2. 肝脏：您的肝脏大小、形态正常，未见明显肿块或结石。
3. 胆囊与胆道：您的胆囊形态大小正常，胆囊壁未见明显增厚。
胆总管未见明显扩张。
4. 脾脏：您的脾脏大小正常，未见明显异常。
5. 肾脏：您的左右肾形态大小和位置正常，未见明显异常。
6. 盆腔：您的盆腔器官形态大小正常，未见明显异常。
四肢检查在四肢核磁共振检查中，我们发现：1. 上肢：您的上肢骨骼结构正常，未见明显异常。
2. 下肢：您的下肢骨骼结构正常，未见明显异常。
结论根据本次核磁共振检查的结果显示，您的头部与颈部、胸部、腹部与盆腔以及四肢各结构均未见明显异常。
您的身体目前处于正常健康状态。
请您注意，本报告仅根据本次核磁共振检查结果编制。
如您在日常生活中出现任何不适症状，或术后复查结果与本次检查不符，请您联系主治医师进行详细评估与解读。
祝您身体健康！医院名称日期。
影像诊断报告书写技巧规范(X线CTMRI)
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI)第1章传统X线诊断报告书写技巧ﻫ第1节头颅ﻫ1、鼻窦(１) 鼻窦炎右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高,透过度减低,右侧上颌窦黏膜增厚。
窦壁骨质结构未见异常。
余未见异常发现。
ﻫ(2) 鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑得半圆形软组织密度影,右侧上颌窦腔扩大,右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续;余鼻旁窦窦壁粘膜光滑,粘膜下皮质白线清晰。
ﻫ(3)良性肿瘤ﻫ右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影,内可见骨小梁。
其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好,窦壁光滑。
余骨质未见异常。
双鼻甲肥厚、(4)恶性肿瘤左侧上颌窦窦腔扩大,其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松,窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失;左侧上颌窦内侧骨壁模糊。
右侧上颌窦窦腔密度增高,透光度减低,为合并上颌窦炎。
第2节胸部1、肺(1)正常肺部。
胸廓对称,纵膈居中,双肺野纹理清晰,双肺门影不大,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利,心脏形态、大小及位置在正常范围。
ﻫ(2)大叶性肺炎正位像右肺中下野可见大片状密度增高影,密度均匀,上界清楚呈水平走行,下界模糊不清,右心缘模糊不清,肺野透亮度减低、侧位像见右肺中叶呈实变改变,叶间胸膜无凹陷。
肺门无异常增大。
左肺未见异常。
膈肌光滑,肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置属正常范围。
ﻫ(3)支气管肺炎ﻫ双肺纹理增强,左肺中下野纹理紊乱、模糊,左肺有沿肺纹理分布得小斑片状模糊影,双侧肺门影不大。
膈肌光滑,肋膈角锐利。
心脏形状、大小属正常范围。
ﻫ(4)支气管扩张ﻫ双肺纹理增强、紊乱,以中下肺野为著,且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布得多发囊状透亮影,呈蜂窝状改变。
左肺下野膈上区透过度增高,肺纹理减少,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置属正常范围、(5)肺脓肿正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影,其内密度不均,可见大小约4cｍ×4.5ｃm得空洞,空洞内壁光滑,壁较厚,其内有气液平面,侧位像病灶位于左肺下叶背段。
脊髓MRI诊断报告书写技巧
脊髓MRI诊断报告书写技巧第二节脊髓一、正常脊髓脊髓在T1WI和T2WI均呈中等信号，T1Wl高于脑脊液信号，T2WI低于脑脊液信号，呈带状，上端起于脑底水平，圆锥部成人止于L1水平，婴儿止于L2水平。
T11~12水平脊髓逐渐变细，连接终丝，止于盲囊，其移行处为脊髓圆锥部。
脊髓周围覆以软脊膜，软脊膜外为蛛网膜，二者之间为蛛网膜下腔，内可有脑脊液。
蛛网膜外有硬脊膜，二者之间为硬膜下腔。
为一潜在性腔隙，和其下方的脑脊液区别不开。
脊髓中央有中央管，一般不易显示，有时显示时在矢状面呈长T1长T2很细的带状信号。
【病例】正常脊髓1.脊髓MR平扫(图3-2-1) (2.报告书写要点正常脊髓走行、粗细移行自然，在T1WI和T2WI呈中等信号，圆锥末端位于L1~L2水平。
观察时应注意脊髓的走行，局限性增粗或变细，脊髓是否左右前后偏移和下端的位置，脊髓内有无异常高低信号。
还应注意蛛网膜下腔的大小及有无信号异常。
注意硬膜外有无异常信号及引起的相应占位效应，都是应该注意的。
3(报告示范脊髓在T1WI和T2WI均呈中等低信号，未见限 1局增粗、变细及其内异常信号。
脊髓位于椎管略偏后方，未见前后移位。
蛛网膜下腔脑脊液呈长T1长T2信号，其内无异常信号占据。
硬膜外未见异常信号。
二、脊髓肿瘤脊髓肿瘤按其发生位置分为髓内、髓外硬膜下及硬膜外肿瘤。
(一)髓内肿瘤1.室管膜瘤室管膜瘤占髓内肿瘤的55,,65,，常见于20,60岁，男性居多，发生于脊髓中央管和终丝室管膜细胞。
由于生长缓慢，症状相对较轻，故发现时均较大。
室管膜瘤病程上有两个特点，一是易发生脊髓空洞，二是因为肿瘤多发生于脊髓薄弱的后部，易向后侵犯周围组织。
【病例】室管膜瘤1. 脊髓MR平扫+增强(图3-2-2)2. 报告书写要点室管膜瘤虽然可发生于脊髓任何节段，但60,位于圆锥、终丝、马尾部。
肿瘤中心囊变部呈明显的长T1长T2信号，实性部分有明显的强化。
诊断时应注意肿瘤易发生于圆锥、终丝、马尾部位，肿瘤范围较大，一般呈数个锥体节段，肿瘤由囊实变两部分构成，多合并脊髓空洞、种植转移及合并出血等特点。
四 肢-MRI报告模板
四肢-MRI报告模板
四肢
正常膝关节
膝关节冠状及矢状面扫描示双侧关节间隙正常，无明显狭窄及增宽，关节面光滑，关节腔内无积液，双侧内、外侧前后半月板形态及信号正常，边缘规整，周围肌肉无异常，矢状面示前后交叉韧带形态及信号未见异常。
左/右膝内/外侧半月板前/后角水平/斜形撕裂。
扫描示左/右膝内/外侧半月板前/后角失去正常三角形结构，呈结节形/豆点形，边缘不规则，呈波浪状，内见线条状/片状异常高信号，但不与关节面相连/与关节面相通，关节间隙/尚正常/变窄，关节腔内积液，T1WI低信号，T2WI高信号。
左/右/双侧股骨头缺血坏死。
扫描示双侧股骨头不对称，T1WI左/右侧股骨头边缘见线样低信号,T2WI呈高信号或"双边征"。
?期:股骨头形态正常，其内见新月形不均匀异常信号区。
?期:股骨头变形，软骨下塌陷，T1WI上见环状及带状低信号，T2WI上呈高信号?期:股骨头明显塌陷，碎裂伴关节间隙变窄，斑片状或新月状异常信号影。
8大系统CT诊断报告书写规范之骨、关节、脊柱、软组织篇
8大系统CT诊断报告书写规范之骨、关节、脊柱、软组织篇骨折1、颌面骨骨折CT平扫及三维重建可见左侧颧弓向内凹陷，骨质多处不连续，周围软组织肿胀。
所示其他骨质形态未见异常。
2、脊柱压缩骨折腰1椎体内可见不规则走行透亮线，骨质碎裂成多块，双侧椎弓根、横突、棘突骨质不连续，可见线状透亮线，其旁软组织略肿胀。
腰1椎体大部相对向后移位，棘突相对向前移位，椎管明显狭窄，硬膜囊受压变形。
矢状面重建显示腰1椎体楔形变，前后缘均可见游离骨片，胸12椎体相对前滑脱，腰1椎体上缘水平椎管狭窄。
椎间盘突出腰4、5椎间盘向左后方弧形突出，椎间盘边缘可见高密度钙化，硬膜外脂肪受压消失，硬膜囊明显受压变形，椎管略狭窄。
黄韧带未见肥厚，椎小关节未见异常。
股骨头缺血坏死右侧股骨头变扁，边缘可见唇样骨质增生，“星芒征”消失，表现为大小不等的囊状透光区，周围骨质增生硬化。
髋臼骨质可见增生硬化，边缘模糊，关节间隙变窄。
左侧股骨头及髋臼形态、密度未见异常，关节间隙正常。
骨髓炎1、急性化脓性骨髓炎右胫骨下段(包括骨骺及内踝)可见斑片状骨质破坏密度减低区，边界模糊，破坏区内可见小片状略高密度骨质影，部分骨皮质破坏不连续及骨质增生硬化。
右胫骨下段外侧可见轻微层状骨膜反应。
周围软组织明显肿胀，脂肪间隙消失。
2、慢性化脓性骨髓炎右肱骨上段增粗，骨皮质不规则增厚、髓腔变窄，部分髓腔呈毛玻璃样改变，肱骨局部可见骨质缺损破坏，形成低密度囊性区，其内可见条状高密度死骨影，病变区周围软组织肿胀。
骨关节结核1、长管骨结核左股骨大转子外侧限局性骨质不规则形破坏，累及股骨颈下段，与正常骨分界清晰，但无硬化环环绕，周围软组织限局性肿胀，破坏区内可见多发点片状高密度钙化影，无骨膜反应。
2、脊柱结核胸3～5椎体及附件可见形态不规则的溶骨性破坏，椎体周围软组织密度影围绕，其内可见小斑片状高密度钙化影，软组织密度影向胸腔及椎管内突出，脊髓受压。
定位图可见腰3～4及腰4～5椎间隙狭窄。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情形。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形状、边缘、大小、有无空泛等等情形。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。
横隔：位置、形状有无改变，肋隔角与心膈角情形。
心脏：外形有无专门变化，心胸比率，各房室情形。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形状有无专门。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情形，食道左房压迹变化情形。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形状与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无专门。
（5）肠道内容情形及其他腹部专门阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形状、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情形：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时刻摄片观看。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。
（5）膀胱充盈情形。
（6）两侧输尿管显示情形。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形状、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情形。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应讲明病变范畴大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观看膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情形。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情形。
（5）有无其它专门发觉。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形状。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情形。
医看-医学影像报告模板-脊柱及四肢
目录 1. 颈/胸/腰椎未见明显异常。
2. L4椎体向前/后Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度滑脱，并L4双/左/右侧椎弓崩裂 3. 1）.C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘膨隆/突出。
2）.颈椎病（颈椎退行性改变） 4. 1）.C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出（中央/左外侧/右外侧型）。
2）.腰椎退行性变。
5. 1）.腰椎退行性变。
2）．L3/4，L4/5，L5/S1间盘膨隆 6. C3-C7椎体平面神经根损伤7. 骶椎体骨质改变，性质考虑为脊索瘤8. C/T/L脊柱裂伴脊髓脊膜膨出，并发脂肪瘤9. C/T/L椎体隐性脊柱裂。
10.C5/T12/L1椎体平面椎管内髓外硬膜内占位性病变，性质考虑为神经鞘瘤。
建议MRI检查 11.C5/T12/L1椎体平面可疑椎管内占位性病变，建议MRI进一步检查12.C/T/L椎体改变，性质考虑为骨巨细胞瘤13.C2/T12/L1椎体结14.C2/T12/L1椎体结核并椎旁冷脓肿形成15.C2/T12/L1椎体压缩性骨折并椎管狭窄16.C/T/L椎体改变，性质考虑为血管瘤17.C/T/L椎体占位性病变，性质考虑为起源于骨的肿瘤18.C5/T12/L1多发椎体病变，性质多考虑为椎体转移瘤19.肩关节骨折/脱位 20.颈椎骨折/脱位21.髋关节外伤骨折/脱位22.髋关节外伤骨折/脱位 23.肘关节骨折/脱位 1.颈/胸/腰椎未见明显异常。
定位片示颈/胸/腰椎生理曲度正常，诸椎体形态及密度未见异常，椎间隙大小正常，轴位见椎间盘后缘清晰，未见异常软组织影向后膨出及突出，椎管及双侧隐窝未见狭窄，硬脊膜未见受压，黄韧带无明显增厚。
椎管内未见异常密度影。
2.L4椎体向前/后Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度滑脱，并L4双/左/右侧椎弓崩裂。
定位片示L4椎体向前/后移位，约为1/4，轴位像见L4双/左/右侧椎弓峡部不规则裂隙，边缘不规整，假关节形成，边缘有硬化，形成双边征，相应椎间小关节增生硬化，L4/5椎间盘向后/向前均匀膨出/突出。
颈椎腰椎X线、CT、MR报告模板，值得收藏
颈椎腰椎X线、CT、MR报告模板，值得收藏X线报告模板颈椎骨质增生。
颈椎生理曲线稍直，椎列连续；颈椎4-7椎体缘见轻度唇状骨质增生影，后缘较明显；正位示部分钩椎小关节变尖、模糊；余椎体及各附件形态、大小正常，各椎间隙未见异常狭窄；软组织未见明显异常；其它：未见异常。
1、颈椎退行性变2、第4/5、5/6、6/7椎间小关节不稳侧位示颈椎生理曲线以第4/5、5/6、6/7颈椎间隙为中心向后突成角；颈椎4-7椎体缘见轻度唇状骨质增生影，后缘较明显；正位示部分钩椎小关节变尖、模糊；余椎体及各附件形态、大小正常，各椎间隙未见异常；软组织未见明显正常；其他：未见异常。
颈椎病。
颈椎生理曲度变直，椎列连续；第3-7颈椎椎体缘见不同程度唇刺状骨质增生影；颈椎5/6椎间隙变窄；颈椎5/6椎间隙相应椎体终板骨质增生、硬化；部分钩椎关节及椎间关节骨质增生、变尖；见斑点状、短窄条状、致密项韧带钙化影；其他：未见异常。
腰4、5椎轻度骨质增生腰椎生理曲度变直；椎列连续；第4-5腰椎椎体缘见唇状骨质增生影；余椎体、附件及椎间隙未见异常；软组织未见异常；其它：未见异常。
腰椎退行性变腰椎生理曲线存在；椎列连续；各椎体缘均见不同程度唇刺状骨质增生影；各附件骨质、结构未见异常；各椎间隙未见狭窄；软组织未见异常；其它：未见异常。
腰椎退行性骨关节病。
腰椎生理曲度变直；椎列连续；骨质疏松；各椎椎体缘见不同程度唇、刺状骨质增生影；腰椎4/5椎间隙变窄；相应椎体终板骨质增生、硬化；腰椎4/5、腰5/骶1椎间小关节骨质增生、增白，关节间隙变窄；前纵韧带见斑片状，短小条状密度增高钙化影；其它：未见异常。
1、第4、5腰椎退行性变。
2、腰4/5椎间盘病损腰椎生理曲线存在；椎列连续；腰4、5椎体缘见唇状骨质增生影；腰4/5椎间隙终板见骨质增生硬化现象；余椎体、附件形态及骨密度正常；余椎间隙未见异常；软组织未见异常；其它：未见异常。
1、腰椎退行性变。
2、腰5/骶1椎间盘病损。
MRI诊断报告书写规范指南—脊柱、四肢
MRI诊断报告书写规范指南—脊柱、四肢脊柱颈椎及椎管内未见明显异常。
矢状面示颈椎生理曲度正常，椎体形态及信号均正常，椎间隙正常，椎间盘T1WI等信号，T2WI呈高信号，椎管通畅无梗阻，蛛网膜下腔无明显受压，黄韧带无明显增厚。
脊髓信号及形态正常，无增粗或变细。
腰骶椎及椎管内未见明显异常。
矢状面示腰骶椎生理曲度正常，椎体形态及信号均正常，椎间隙正常，椎间盘T1WI等信号，T2WI呈高信号，椎管通畅无梗阻，蛛网膜下腔无明显受压，黄韧带无明显增厚。
脊髓下段及马尾信号及形态正常，无增粗或变细。
颈椎退行性变。
颈椎椎间盘突出。
颅—颈交界处解剖关系正常，颈椎生理曲度正常。
颈椎椎体边缘骨质增生突出，椎间盘呈不均匀短T2信号，椎间隙正常，颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘组织后突，压迫硬膜囊，椎管狭窄。
脊髓形态信号未见异常。
颈椎病（颈椎退行性改变）。
C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘膨隆。
矢状面示颈椎生理曲度变直/消失/后凸，椎体轻度变扁，边缘毛糙、变尖，信号正常，T2WI示多个椎间盘信号减低，C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间隙平面蛛网膜下腔轻度弧形压迹，T1WI示C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘信号正常，横断面示C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘后缘轻度均匀后膨，硬膜囊无明显/轻度受压，脊髓形态及信号尚正常。
黄韧带略增厚。
C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出。
颈椎病（颈椎退行性改变）。
矢状面示颈椎生理曲度变直/消失/后凸，椎体轻度变扁，边缘毛糙、变尖，信号正常，T2WI示多个椎间盘信号减低，C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间隙变窄，相应平面蛛网膜下腔受压，形成弧形压迹，T1WI示C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘后缘呈锤样突出，压迫脊髓，横断面示C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘后缘局限向正中/左外侧/右外侧突出压迫硬膜囊，脊髓信号尚正常。
影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范
影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范正常MRI报告书写模板脑部T1WI: 脑灰质为低信号,脑白质为高信号T2WI: 脑灰质为高信号,脑白质为低信号。
质子加权：脑灰质和脑白质信号强度相似。
脑脊液：T1W和T2W分别为低信号和高信号。
颅脑内未见异常信号。
各脑池及脑室未见扩大和闭塞。
中线结构无移位。
意见：脑部MRI未见异常。
颈（胸、腰）椎颈椎序列正常，颈椎生理性曲度正常。
各椎间隙无狭窄改变，前纵韧带，后纵韧带及黄韧带无增厚。
侧隐窝无狭窄改变，脊髓信号无异常改变，椎体形态无异常改变。
软组织无异常信号影，椎管无狭窄。
意见：颈（胸、腰）椎MR无异常。
胸部平扫于横断面T1W, T2W, 冠状面T1W, 矢状面T1W纵隔内未见异常病灶,两叶未见异常信号病灶,气管隆突腔静脉周围未见淋巴结肿大。
双侧胸腔内见积液改变。
胸壁软组织内未见异常信号影.肋骨未见异常。
意见：胸部MR平扫未见明显异常。
上腹部肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。
脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。
胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。
胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。
肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变。
上腹部各实质器官未见异常信号影。
后腹膜区未见异常信号影。
增强扫描见后腹膜区血管影清晰,血管周围未见异常信号影。
意见：上腹部MRI未见异常。
肾上腺肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。
脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。
胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。
胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。
双侧肾上腺形态和大小未见异常,其信号未见异常改变。
上腹部各实质器官未见异常信号影。
后腹膜区未见异常信号影。
意见：肾上腺MRI未见异常。
MRU于T1W上输尿管内尿液呈低信号,于T2W上呈高信号。
双侧肾盂,肾盏未见扩张。
磁共振诊断报告书写规范
磁共振诊断报告书写规范一、MRI诊断报告书的格式应包括以下5项：1 一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、检查日期、报告日期等等。
2检查部位与检查方法。
3 影像学表现。
如MR所见等。
4 影像学诊断。
5 报告医师与审核报告医师签名。
二、MRI诊断报告实行书写和审核制度，报告书写一般由影像诊断专业医师完成，疑难病例报告书写由主治医师完成。
报告审核由主治医师以上职称人员完成。
三、MRI诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下:1 一般资料：此部分内容由PACS系统自动生成，与登记信息相一致。
检查序列号由系统自动生成，避免同名同姓患者相混淆。
2 检查部位与检查方法。
一般由系统自动生成，与登记信息相一致。
个别需要补充的内容由报告医师手动添加。
3 影像学表现多主张对其表现作较全面的描述与讨论，MR增强前、后扫描的序列及检查层面往往甚多，书写报告医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。
根据当前的情况建议在“影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各医师自行决定。
3.1 临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。
此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。
“见到”者再加以必要的描述。
3.2 临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。
（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。
（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。
对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
3.3 讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。
mri检查报告
mri检查报告【概述】MRI（磁共振成像）检查是一种非侵入性的诊断检查方法。
通过利用核磁共振现象，能够对人体的内部组织和器官进行高清晰度的成像。
本文将针对某个特定病例，提供一份MRI检查报告，以准确记录并描述检查结果。
【基本信息】姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 检查时间：XXXX年XX月XX日【影像解读】头颅部：MRI扫描显示头颅部结构正常，脑组织密度均匀，脑室大小正常，无明显异常信号。
颈椎：MRI扫描显示颈椎椎体结构完整，椎间盘信号正常，椎管大小正常，无明显椎间盘突出。
胸椎：MRI扫描显示胸椎椎体结构完整，椎间盘信号正常，椎管大小正常，无明显椎间盘突出。
腰椎：MRI扫描显示腰椎椎体结构完整，椎间盘信号正常，椎管大小正常，无明显椎间盘突出。
骨盆及下肢：MRI扫描显示骨盆及下肢骨骼结构正常，未见明显骨折或异常畸形。
【脑部MRI】MRI序列采用T1WI、T2WI、FLAIR、DWI等多个权重进行扫描。
T1WI显示脑组织结构清晰，T2WI显示脑脊液信号明显，FLAIR用于检测脑梗死灶，DWI用于检测脑卒中。
【脑部MRI检查所见】1. 大脑半球对称，无明显异常信号；2. 缺血灶：未见明显缺血信号；3. 脑室：形态、大小、位置正常；4. 神经干：未见明显异常信号；5. 脑膜：未见明显异常信号；6. 脑底：未见明显异常信号；7. 小脑及脑干：未见明显异常信号。
【颅内及颈椎MR angiography(MRA)】采用3D TOF（时序依赖性饱和脉冲恢复快速梯度回波）序列扫描血管显影，用于评估颅内及颈椎血管状况。
【颅内及颈椎MRA检查所见】1. 颈内动脉：左侧颈内动脉形态、走行正常，未见明显狭窄或闭塞；2. 椎-基底动脉：形态、走行正常，未见明显异常。
【结论】本次MRI检查显示：1. 头颅部结构正常，脑组织密度均匀，脑室大小正常，无明显异常信号；2. 颈椎、胸椎和腰椎结构完整，椎间盘信号正常，椎管大小正常，无明显椎间盘突出；3. 骨盆及下肢骨骼结构正常，未见明显骨折或异常畸形；4. 大脑半球对称，未见明显缺血信号，脑室、神经干、脑膜、脑底、小脑及脑干均未见明显异常信号；5. 颈内动脉及椎-基底动脉形态、走行正常。
影像诊断诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。
二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者可提出肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。
如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
四肢骨关节MRI检查规范
四肢骨骼、肌肉MRI检查【适应证】1.肌肉软组织良恶性肿瘤，了解肿瘤的部位、大小及其与周围组织关系。
2.软组织损伤，如肌腱韧带断裂、肌肉撕裂、外伤性血肿等。
3．骨髓疾患，包括白血病、骨髓瘤、骨髓硬化症、再生障碍性贫血等，以及化疗、放疗后的随访。
4．骨良恶性肿瘤，观察肿瘤的范围及周围浸润情况以及手术或放疗、化疗后随访，5．四肢骨的外伤但X线平片阴性，以排除有无骨折骨及韧带肌腱等软组织损伤。
6．骨与关节的化脓性或非化脓性感染。
【禁忌证】1．装有心电起搏器者。
2.使用带金属的各种抢救用具而不能去除者。
3．术后体内留有金属夹子者。
检查部位邻近体内有不能去除的金属植入物。
4．MRI对比剂有关的禁忌证。
5．早期妊娠者（3个月内）的妇女应避免MRI扫描【检查前准备】1．认真核对MRI检查申请单，了解病情，明确检查目的和要求。
对检查目的要求不清的申请单，应与临床申请医生核准确认。
2.确认病人没有上述禁忌证，并嘱病人认真阅读检查注意事项，按要求准备。
3.进入检查室之前，应除去病人身上携带的一切金属物品、磁性物质及电子器件。
4.告诉病人所需检查的时间，扫描过程中不得随意运动，平静呼吸，若有不适，可通过话筒和工作人员联系。
5.婴幼儿、焦躁不安及幽闭恐惧症病人，根据情况给适量的镇静剂或麻醉药物。
一旦发生幽闭恐怖症立即停止检查，让病人脱离检查室。
急、危重病人，必须做MRI检查时，应有临床医师陪同观察。
【器械准备】选用体线圈作两侧肢体同时扫描或特殊骨关节表面线圈，准备MRI对比剂，必要时使用。
【操作方法及序列】（一）平扫1.体位设计：病人取仰卧位，用海绵垫垫平被查肢体并用沙袋固定，使病人舒适易于配合。
单侧肢体检查时，尽量把被检侧放在床中心，双手双脚避免交叉形成环路。
可用体线圈作两侧肢体同时扫描，以便对照观察或特殊骨关节表面线圈。
2.成像中心：应根据不同的检查部位而定中心。
3.扫描方法：(1)定位成像：采用快速成像序列同时做冠、矢、轴三方向定位图，在定位片上确定扫描基线、扫描方法和扫描范围。
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MRI诊断报告书写规范指南—脊椎及四肢篇
脊柱
颈椎及椎管内未见明显异常。
矢状面示颈椎生理曲度正常，椎体形态及信号均正常，椎间隙正常，椎间盘T1WI等信号，T2WI呈高信号，椎管通畅无梗阻，蛛网膜下腔无明显受压，黄韧带无明显增厚。
脊髓信号及形态正常，无增粗或变细。
腰骶椎及椎管内未见明显异常。
矢状面示腰骶椎生理曲度正常，椎体形态及信号均正常，椎间隙正常，椎间盘T1WI等信号，T2WI呈高信号，椎管通畅无梗阻，蛛网膜下腔无明显受压，黄韧带无明显增厚。
脊髓下段及马尾信号及形态正常，无增粗或变细。
颈椎病（颈椎退行性改变）。
C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘膨隆。
矢状面示颈椎生理曲度变直/消失/后凸，椎体轻度变扁，边缘毛糙、变尖，信号正常，T2WI示多个椎间盘信号减低，C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间隙平面蛛网膜下腔轻度弧形压迹，T1WI示C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘信号正常，横断面示C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘后缘轻度均匀后膨，硬膜囊无明显/轻度受压，脊髓形态及信号尚正常。
黄韧带略增厚。
C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出。
颈椎病（颈椎退行性改变）。
矢状面示颈椎生理曲度变直/消失/后凸，椎体轻度变扁，边缘毛糙、变尖，信号正常，T2WI示多个椎间盘信号减低，C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间隙变窄，相应平面蛛网膜下腔受压，形成弧形压迹，
T1WI示C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘后缘呈锤样突出，压迫脊髓，横断面示C3/4，C4/5，C5/6，C6/7间盘后缘局限向正中/左外侧/右外侧突出压迫硬膜囊，脊髓信号尚正常。
L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘突出。
腰椎退行性变。
矢状面示腰骶椎生理曲度变直/消失，椎体边缘毛糙、变尖，信号正常，T2WI示多个椎间盘信号减低，L3/4，L4/5，L5/S1椎间隙变窄，相应平面蛛网膜下腔受压，形成弧形压迹，T1WI示L3/4，L4/5，L5/S1间盘后缘呈锤样突出，压迫脊髓，横断面示L3/4，L4/5，L5/S1间盘后缘局限向正中/左外侧/右外侧突出压迫硬膜囊，终丝马尾信号正常。
腰椎退行性变。
L3/4，L4/5，L5/S1间盘膨隆。
矢状面示腰椎生理曲度变直/消失，椎体轻度边缘毛糙、变尖，信号正常，T2WI示多个椎间盘信号减低，L3/4，L4/5，L5/S1椎间隙平面蛛网膜下腔轻度弧形压迹，T1WI示L3/4，L4/5，L5/S1间盘信号正常，横断面示L3/4，L4/5，L5/S1间盘后缘轻度均匀后膨，硬膜囊无明显/轻度受压，终丝马尾形态及信号尚正常。
黄韧带略增厚。
C5/T12/L1椎体平面脊髓内占位性病变，性质考虑为星形细胞瘤/室管膜瘤。
矢状面于C5/T12/L1椎体平面椎管内可见脊髓增粗，T1WI信号减低，T2WI呈略高信号，病灶累及范围较长，与正常脊髓分界不清，Gd-DTPA增强扫描病灶呈不均匀强化，蛛网膜下腔对称性变窄，横断面示此节段脊髓明显增粗，病灶与正常脊髓不能区分。
骨性椎管及椎旁结构未见异常。
C5/T12/L1椎体平面椎管内髓外硬膜内占位性病变，性质考虑为神经鞘瘤。
矢状面示C5/T12/L1椎体平面椎管内占位性病变，病灶T1WI呈
等/略低信号，T2WI呈高信号，病灶中央液化呈T1WI低信号，T2WI 高信号，增强扫描后病灶呈明显强化，中央液化区无强化，病灶与正常脊髓分界清楚，位于硬脊膜内，脊髓的左/右侧，脊髓向对侧移位，左/右侧蛛网膜下腔增宽，对侧蛛网膜下腔变窄。
横断面及冠状面示左/右侧椎间孔增宽，病灶呈亚铃形自椎管跨椎管内外。
C5/T12/L1多发椎体信号异常，性质考虑为椎体转移瘤。
矢状面扫描示C5/T12/L1椎体形态不正常，呈膨胀性改变，T1WI 信号减低，T2WI信号增高，相应椎管内受累，可见软组织影，横断面可见该椎体体积增大并椎旁软组织影，椎管继发性变窄，脊髓及蛛网膜下腔受压。
C2/T12/L1椎体压缩性骨折并脊髓软化。
颈/胸/腰/椎序列不正常，C5/T12/L1椎体变扁，前后径增宽，椎体边缘变尖，骨皮质断裂，相应平面脊髓受压变细，局部T2WI呈高信号，T1WI低信号，横断面示椎体骨皮质断裂，脊髓前缘受压，C2/T12/L1椎体平面脊髓T2WI呈高信号。
C2/T12/L1椎体结核。
颈/胸/腰/椎序列不正常，C5/T12/L1椎体呈楔形变，局部成角畸形后突入椎管内，椎间隙变窄，间盘信号异常，椎体T1WI信号减低，T2WI信号增高，相应脊髓受压变细，余椎体及椎管未见明显异常。
C2/T12/L1椎体结核并椎旁冷脓肿形成。
颈/胸/腰/椎序列不正常，C5/T12/L1椎体呈楔形变，局部成角畸形后突入椎管内，椎间隙变窄，间盘信号异常，椎体T1WI信号减低，T2WI信号增高，相应脊髓受压变细，冠状及横断面开椎旁左/右/双侧腰大肌内侧可见长条状软组织影，有较厚的等信号环壁，其内T1WI呈低信号，T2WI高信号，Gd-DTPA增强扫描呈环形强化。
C2/T12/L1椎体压缩性骨折并脊髓挫伤。
颈/胸/腰椎序列不正常，C5/T12/L1椎体变扁，前后径增宽，椎体边缘变尖，骨皮质断裂，相应平面脊髓受压变细，局部T2WI呈高信号，横断面示椎体骨皮质断裂，脊髓前缘受压。
C2/T12/L1椎体平面脊髓T2WI呈高信号，T1WI等/略低信号。
四肢
正常膝关节
膝关节冠状及矢状面扫描示双侧关节间隙正常，无明显狭窄及增宽，关节面光滑，关节腔内无积液，双侧内、外侧前后半月板形态及信号正常，边缘规整，周围肌肉无异常，矢状面示前后交叉韧带形态及信号未见异常。
左/右膝内/外侧半月板前/后角水平/斜形撕裂。
扫描示左/右膝内/外侧半月板前/后角失去正常三角形结构，呈结节形/豆点形，边缘不规则，呈波浪状，内见线条状/片状异常高信号，但不与关节面相连/与关节面相通，关节间隙/尚正常/变窄，关节腔内积液，T1WI低信号，T2WI高信号。
左/右/双侧股骨头缺血坏死。
扫描示双侧股骨头不对称，T1WI左/右侧股骨头边缘见线样低信号,T2WI呈高信号或'双边征'。
Ⅱ期:股骨头形态正常，其内见新月形不均匀异常信号区。
Ⅲ期：股骨头变形，软骨下塌陷，T1WI上见环状及带状低信号，T2WI上呈高信号Ⅳ期：股骨头明显塌陷，碎裂伴关节间隙变窄，斑片状或新月状异常信号。