腰椎脊神经后支的骨纤维管的解剖与影像测量观察与临床意义

腰椎脊神经后支的骨纤维管的解剖与影像测量观察与临床意义

目的：针对临床顽固性腰骶部疼痛反复发作症状，通过研究腰神经后支骨纤维管解剖结构与影像学定位，为临床准确诊断治疗提供合理的治疗方案，通过对解剖学资料、影像学测量数据，精确的治疗减少医疗风险。方法：将纳入标准的15具尸体解剖并观察腰神经后支的走行、分支、分布及与其周围有关的解剖结构，用游标卡尺测量腰神经后支骨纤维管的长度、出入口的纵径和横径。选取15例患者腰椎MRI，测量腰椎脊神经后支距棘突的垂直、水平距离，结果：腰神经后支骨纤维管平均长度为7.095mm，直径 1.595mm，腰神经后支骨纤维管出口分为近圆型、近椭圆型、裂隙型3型。结论：腰神经后支骨纤维管为狭窄、坚固管道，对穿过其中的腰神经后支起到保护作用；腰神经后支走行、分支均经过骨纤维管，任何一处病变均会导致腰神经后支发生卡压；腰神经后支及其骨纤维管与后正中线的距离、与体表的深度为临床经皮行微创脊椎内固定术、针刀松解腰神经后支骨纤维管、缓解腰神经后支卡压张力、选择性定点封闭穿刺术等操作提供依据。

标签：腰椎脊神经后支；骨纤维管

腰椎间盘突出症已成为临床上的一种常见疾病，虽经各种微创介入手术治疗、理疗后腰腿痛症状有所好转，但其中有相当一部分病人残留有顽固性腰骶部疼痛[1-2]，本研究采用局部神经阻滞、乙醇阻滞、酚甘油阻滞、低温冷冻以及小针刀切断腰神经后支等方法，可以缓解症状减少发作。腰神经后支骨纤维管为腰神经后支骨纤维孔的延续[3-4]，走行向后.上壁前缘为横突间韧带的镰状缘、后外侧部有上关节突副突间韧带覆盖，下壁为下位椎骨横突的上缘，内侧壁为下位椎骨上关节突的外缘与横突根部之间的骨面，外侧壁为横突问韧带的内侧缘，本研究通过解剖学、影像学观察测量统计数据，以指导腰神经后支进行定点治疗，改善顽固性腰骶部疼痛。

1、材料与方法

1.1 用经过10%福尔马林液固定的成年尸体15具，计30侧观察腰神经后支的走行和分布范围测量其主干的长度和宽度

1.2 观察测量成年患者腰椎核磁片15例，测量其腰神经后支距棘突的垂直、水平距离

2、结果

2.1腰神经后支的行程、分支和分布

腰神经后支在腰椎间孔外发自腰神经主干，向后外行于下位腰椎上关节突的外侧，至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。后内侧支经过下位腰椎上关节突根部的外侧斜向后内下，至椎板的后面

转向下，约跨1-3个椎骨，重叠分布于腰椎间关节连线内侧的关节囊、韧带及肌肉；后外侧支较粗。除L5外，宽度均在1mm 以上，出骨纤维孔后，沿横突上缘自骶棘肌深面向下外背侧走行，在发出点有小分支到同位和下位小关节，然后进入骶棘肌，支配骶棘肌的中间份和外侧份，下降约3个椎骨平面，从骶棘肌外侧缘穿深筋膜至皮下。后内侧支的皮支分布于腰、骶部后正中线与腰椎间关节连线之间；T12至L5的后外侧支皮支分布于腰椎间关节连线以外，由L1来的神经穿过腰背筋膜，经髂嵴上缘进入臀部外侧部，于臀中肌表面的浅筋膜浅出，L2来的神经穿过腰背筋膜进入臀部中下部、臀中肌和臀大肌下部表面的浅筋膜中层；L3及L4来的神经进入臀部内上部，斜跨臀大肌前缘或平行于该肌前缘与臀中肌之间的双层筋膜沟中下行，然后浅出。

2.2测量结果腰神经后支骨纤维管的观测结果见表1

表1 解剖尸体腰神经后内支骨纤维管的测量结果（x±s）mm

部位骨纤维管

横径纵径长度

L1 1.77±0.48 2.21±0.73 7.5±1.12

L2 1.74±0.53 2.31±0.59 8.6±1.51

L3 1.69±0.49 2.13±0.88 8.2±2.0

L4 1.63±0.59 1.89±0.64 7.6±1.98

L5 1.41±0.47 1.12±0.38 6.7±1.13

表2 病患核磁测量腰神经后内支骨纤维管中点

至后正中线的距离及其深度（x±s）mm

部位骨纤维管

骨纤维管中心到同一椎骨棘突顶点冠状面的矢状距离（深度）骨纤维管中心到同一椎骨棘突顶点矢状面的水平距离（中线距离）

L1 30.28±3.83 19.38±2.94

L2 32.49±3.82 20.98±3.22

L3 35.08±2.95 22.81±3.08

L4 38.01±3.29 24.17±3.15

L5 39.09±3.60 24.86±3.41

3、讨论

慢性顽固性腰骶部疼痛病人常规治疗无效时，考虑腰椎脊神经后支骨纤维管卡压腰脊神经后支引起[5-6]，可行腰椎脊神经后支局部治疗。腰椎区域在椎间关节连线之间，表示内侧支受累；腰痛区域在椎间关节连线以外，表示外侧支受累；痛区在两侧，表示两者同时受累。通过受刺激的神经部位不同，产生腰痛的部位不同；以及支配痛区的神经，可区分受累神经进行分析病情。在询问病人主诉疼痛部位后，分析致痛原因，利用腰神经后支的分布规律，可追踪受累的腰神经后内、外侧支，找出原发受损或受压部位，临床根据腰神经后内外侧支的分布规律及走形，准确无误的行局部神经阻滞、小针刀以及射频、无水酒精阻滞治疗及手术治疗，缓解顽固性腰骶部疼痛。但要减少不必要的风险，应注意避免损伤周围结构，从解剖观测可知腰神经后内支骨纤维管入口处距腰神经后支主干以及腰神经前支甚近，平均约3.2mm，易损伤腰神经前支和后支主干及其伴行血管，治疗时勿引发治疗的并发症。

我科临床针对100例慢性顽固性腰骶部疼痛病人皆在局部神经阻滞治疗后5-10min疼痛明显减轻或消除，三次内治疗后痊愈63例，再行小针刀行腰椎脊神经后内侧支骨纤维管松解术治疗痊愈26例，经射频热凝治疗痊愈8例，后间断随访一月、三月。通过解剖学资料研究与影像资料测量统计测算，为临床对于腰椎脊神经后支操作提供了丰富的理论数据基础，指导临床医师更合理、更安全的进行腰椎脊神经后支有创操作，在其三者结合角度看是极其有意义的。

参考文献：

[1]刘士同，刘恒敬，于志勇，等.脊神经后支阻滞治疗臀上皮神经痛[J]中国临床康复，2002，6（14）；2114.

[2]纪春楠，王高峰，刘金杰.齐刺治疗枕小神经痛45例临床体会[J].针灸临床杂志，2005，21（10）；37-38.

[3]王斌，易南，马虹，等.腰骶部脊神经后支行经特点及骨纤维管道解剖测量[J].中国疼痛医学杂志，2006，12（2）：88-90.

[4]潘曦东，刘文彪，张玉和，等.腰神经后内侧支与骨纤维管的解剖学研究[J].颈腰痛杂志，2000，21（3）：195-197.

[5]兰宝金，陈玲珑，林桐生，等.根据臀上皮神经的解剖学特点再论腰腿疼[J].中国临床解剖学杂志，1997，15（2）：200-201.

[6] Maigne JY，Doursounian L.Entrapment neuropathy of the medial superior